С помощью эхографии проводят фетометрию, т. е. определяют размеры плода или его отдельных частей. При этом измеряют следующие параметры: • бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный размер (ЛЗР) головки плода; • продольный и поперечный размеры живота плода; • длину плечевой и бедренной кости плода. Фотометрические параметры используют для диагностики формы ЗВУР. Эхографическим признаком симметричной формы ЗВУР является пропорциональное уменьшение фетометрических параметров до уровня ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Важным условием для диагностики этой формы ЗВУР плода является знание истинного срока беременности. Если срок беременности точно не известен, следует проводить динамическое эхографическое исследование с интервалом в 2 нед для оценки темпов роста плода. При симметричной форме ЗВУР соотношение длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота остаются в пределах нормативных индивидуальных колебаний. Для дифференциальной диагностики симметричной формы ЗВУР с конституциональной особенностью развития плода, которое получило определение "плод с малой массой для данного срока беременности", проводят динамическое наблюдение для определения темпов роста плода. Следует также учитывать, что ЗВУР плода является одним из признаков имеющейся патологии, которая сопровождается и другими симптомами ФПН. Наличие нормальных темпов роста плода при малых его размерах и отсутствие признаков ФПН и предпосылок для ее развития свидетельствует о конституциональных особенностях развития плода, что не является признаком патологии. При асимметричной форме ЗВУР плода основным диагностическим признаком является отставание размеров туловища плода от нормативных показателей, характерных для данного срока беременности. Величина размеров головы и конечностей плода, как правило, соответствуют нормативным значениям. При этом происходит повышение соотношения длины бедренной кости к окружности живота и окружности головы к окружности живота. При доношенной беременности на фоне длительно существующей асимметричной ЗВУР может отмечаться снижение темпов роста головы плода и длины бедренной кости. В этом случае рекомендуется определять предполагаемую массу и длину плода, а также производить расчет массоростового показателя с последующим сопоставлением полученных данных с нормативными показателями для данного срока беременности. В некоторых случаях имеет место непропорциональное отставание фетометрических показателей от нормативных значений. При этом наблюдается преимущественное отставание размеров туловища плода, а размеры головы и конечностей снижены в меньшей степени, что квалифицируется как "смешанная форма ЗВУР" и сопровождается наиболее высокой частотой неблагоприятных перинатальных исходов. Согласно результатам наших исследований, с соблюдением указанных принципов проведения фетометрии, наличие ЗВУР плода при гестозе выявлено в 24,7 % наблюдений. При тяжелой форме гестоза частота таких наблюдений составила 49,1 %. ЗВУР плода по асимметричному типу имела место у 19,7 % беременных. Симметричная форма ЗВУР зафиксирована в 2,7 % наблюдений при средней степени гестоза и у 12,3 % беременных при тяжелой форме осложнения. На основании результатов эхографического исследования и нестрессовогб теста, предложенного F. A. Manning и соавт. (1980), была разработана методика определения "Биофизического профиля плода" (БФП), которая впоследствии была модифицирована А. М. Vintzileos и соавт. (1983) и представляет собой трехбалльную шкалу изучаемых признаков. Предложенные авторами критерии диагностики, которые используют в настоящее время, с точки зрения современной акушерской науки, не полностью отражают истинное состояние плода и уже не отвечают необходимым диагностическим требованиям. Изменившиеся в настоящее время представления об интерпретации и клиническом значении таких показателей, как БФП плода, нестрессовый тест, дыхательные движения и двигательная активность плода, степень зрелости плаценты и объем околоплодных вод, диктуют необходимость изменения подходов в их оценке с качественной и количественной точки зрения. Для оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода (в рамках определения БФП) используют только 20-минутный интервал кардиотокограммы с учетом количества ак-целераций. Однако для получения достоверной информации о реактивности сердечно-сосудистой системы плода необходима оценка целого спектра известных в современной кардиотоко-графии параметров не менее чем за 45 мин наблюдения, не ограничиваясь только подсчетом количества акцелераций в течение 20 мин. Наиболее достоверные результаты при выполнении кардио-токографии можно получить только после 32 нед беременности, что может ограничивать во времени проведение функциональной оценки состояния плода. Во всех наблюдениях при нормальных признаках других параметров БФП количество акцелераций не изменяется патологическим образом, что позволяет отказаться от использования этого показателя. Объективная и достоверная кардиотокография в настоящее» oi время является прежде всего самостоятельной диагностической процедурой, ограниченной сроками беременности. Функциональна оценку состояния фетоплацентарного комплекса следует осуществлять в рамках УЗИ с дополнитель-t in ным использованием КТГ как отдельного, но не обязательно—Л го этапа диагностики. В качестве показателя функционального состояния фето^ плацентарного комплекса целесообразно определять сердеч-кп ную деятельность плода при помощи эхографического ис-а следования для выявления частоты его сердцебиений и ха-^ рактера сердечного ритма. С этой целью проводят попереч*» ное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени с помощью четырехкамерного среза сердца нак уровне предсердие-желудочковых (атриовентрикулярных)-г клапанов. При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, частота ударов варьирует в пределах 110—160 уд/мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолии. Нарушения сердечной деятельности плода при гестозе выявлены нами у 44,4 % беременных. Наиболее характерным патологическим признаком была тахикардия — от 161 до 181 уд/мин и более, которая отмечена более чем в 27 % наблюдений. Изменения сердечного ритма плода в виде экстрасистолии обнаружены в 17,4 % наблюдений. Характеристика дыхательных движений плода (ДДП) при оценке его биофизического профиля ограничивается только регистрацией количества и продолжительности дыхательных движений. ДДП — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты, и их оценка дает важную информацию о степени выраженности ФПН. Определяют ДДП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода. Определение ДДП не может ограничиваться только регистрацией количества и продолжительности их эпизодов, как это предложено при оценке БФП. Для получения объективной информации необходимо также определять частоту и форму дыхательных движений. При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или большее количество эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более. При этом ДДП имеют нормальную форму, а их частота составляет 40—65 в 1 мин. Снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм — затрудненных вдохов типа gasps (с низкой частотой и амплитудой) или отсутствие ДДП указывают на нарушение состояния плода. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является появление ДЦП типа gasps. Изменение ДЦП является чувствительным индикатором нарушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно связана с изменением газового состава крови. Снижение активности ДЦП не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и ее незрелости. Активация ДЦП возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением ДЦП. Изменения дыхательных движений плода при гестозе зарегистрированы нами в 95,5 % наблюдений. Наиболее характерным было укорочение эпизодов ДЦП (менее 60 с) в 51,7 % наблюдений. В 33,1 % случаев выявлены нарушения формы ДДП, причем наиболее неблагоприятные из них (типа gasps) отмечены у 19,7 % беременных с гестозом. Двигательную активность плода (ДАП) оценивают на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих показателей, необходимо учитывать беспорядочную повышенную двигательную активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния. Нормальным считают наличие трех или большего количества эпизодов одновременных ротационных движений туловищем одновременно с конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К признакам нарушения состояния плода относят беспорядочную ДАП или ее отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями — негенерализованных движений. Среди нарушений ДАП при гестозе нами чаще всего (34,8 % наблюдений) отмечены движения только конечностями или уменьшение количества эпизодов до одного—двух (31,4 % наблюдений). Тонус плода (ТП) служит важным диагностическим показателем состояния фетоплацентарного комплекса в связи с тем, что центр регуляции этой функции плода созревает раньше всех остальных, а его нарушения являются одним из признаков декомпенсации фетоплацентарной системы. Характер определения ТП в целом удовлетворяет необходимым требованиям в предлагаемой оценке БФП. Однако сле-Дует изменить балльную оценку данного показателя. Тонус плода расценивают как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положения сгибания. Если в процессе движения плода происходит разгибание конечностей и позвоночника с неполным возвращением в исходное положение сгибания или определяется разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода за 30 мин наблюдения, то такое состояние расценивают как патологическое. Снижение ТП свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. В подавляющем большинстве таких случаев отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность. Снижение тонуса плода выявлено нами у 35,4 % беременных с гестозом. При этом чаще всего (30,9 фиксировали неполное возвращение разогнутых конечностей и туловища плода в исходное положение сгибания. Более глубокое снижение тонуса при разогнутом положении туловища и конечностей плода за все время исследования отмечено в 4,1 % наблюдений при гестозе средней степени и в 8,8 % — при тяжелой форме гестоза. Кроме оценки фотометрических показателей и функциональной активности плода, важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структуры плаценты в связи с тем, что ее компенсаторно-приспособительные возможности играют большую роль во взаимоотношениях между организмом матери и плода. Для каждого этапа развития плаценты характерны определенные адаптационные реакции, создающие оптимальные условия для развития плода. Одним из эхографических показателей структуры плаценты является оценка степени зрелости плаценты, согласно классификации, предложенной P. A. Grannum и соавт. (1979). Этот показатель позволяет оценить структурные изменения в плаценте во второй половине беременности. Изменения могут носить физиологический характер и соответствовать гестаци-онному сроку или, наоборот, приобретают патологический характер. На основании эхографической характеристики хориальной пластинки, паренхимы плаценты и базальной пластинки в зависимости от срока беременности выделяют четыре степени зрелости плаценты (О, I, II, III). При физиологическом течении беременности структурные изменения в плаценте происходят параллельно развитию и созреванию плода. При 0 степени зрелости плаценты определяется прямая и ровная хориальная пластинка. Паренхима плаценты гомогенная, пониженной эхоплотности. Базальная пластинка не идентифицируется; 0 степень выявляется с 20 до 30 нед беременности. Ровный контур хориальной пластинки обусловлен центральным расположением плодных сосудов в рыхлой соединительной ткани без выбухания их в субхориальное пространство. Гомогенность паренхимы является следствием редкого расположения опорных и промежуточных дифференцированных ворсин в межворсинчатом пространстве, заполненном кровью. В 25—28 нед происходят быстрый рост опорных ворсин и ветвление промежуточных, дифференцированных ворсин, увеличивается соединительнотканный компонент стро-мы, что приводит к появлению эхопозитивных структур в паренхиме плаценты и несколько снижает ее звукопроводимость. Для 1 степени зрелости характерна слегка волнистая хори-альная пластинка с наличием линейных структур повышенной эхоплотности. В субхориальной зоне выявляются чередующиеся участки повышенной и пониженной звукопроводимости с нечеткими контурами. В структуре паренхимы плаценты визуализируются эхопозитивные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется. Степень I отмечается в основном в срок 30—33 нед. Волнообразный характер хориальной пластинки и неоднородность структуры объясняется наличием в ее составе крупных плодных сосудов, выбухающих в межворсинчатое пространство. Наличие эхошютных структур в субхориальной зоне обусловлено крупными опорными ворсинами и множественными ответвлениями промежуточных и терминальных ворсин. Картина паренхимы плаценты формируется за счет наличия в этой зоне опорных ворсин III порядка, промежуточных, дифференцированных и терминальных ворсин с достаточной васкуляризацией. При 11 степени зрелости на хориальной пластинке выявляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, не доходящие до базальной пластинки. Звукопроводимость паренхимы плаценты снижается, в ней определяются эхогенные включения в виде линий, точек и запятых, которые становятся более выраженными и многочисленными; вдоль базальной пластинки располагаются линейные эхогенные зоны. Степень II выявляется в срок 34—37 нед. Для 111 степени зрелости характерным является наличие углублений в хориальной пластинке, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базальной пластинки. В паренхиме плаценты определяются округлые участки повышенной эхоплотности с эхоразрежением в Центре, а также уплотнения неправильной формы, дающие акустическую тень. В области базальной пластинки визуализируются обширные, частично слившиеся эхопозитивные зоны. Степень III характерна для срока доношенной беременности (38—40 нед). Эхографическая картина перпендикулярных линейных уплотнений, исходящих от хориальной пластинки, объясняется смещением мелких ворсин к периферии котиледонов за счет кровотока из спиральных артерий. Образующиеся концентрации ворсин в этой зоне вместе с септами, идущими от базаль-ной пластинки в толщу плаценты, дают эхографический эффект "перегородки". Выявляемые эхонегативные области округлой формы с ровными контурами, расположенные в паренхиме плаценты, представляют собой центры котиледонов, которые являются участками расширенного межворсинчатого пространства, заполненного кровью. На рассеянных участках межворсинчатого фибриноида, в базальной пластинке и в составе септ отмечается наличие кальцификатов, что также находит отражение в виде участков повышенной эхоплотности. Различные этапы созревания ворсин при физиологическом течении беременности соответствуют определенным степеням зрелости плаценты, которые выявляются при эхографическом исследовании. Тем не менее не следует полностью отождествлять эхографическую картину той или иной степени зрелости плаценты только с определенным этапом созревания ворсин, особенно если течение беременности приобретает патологический характер. При этом степень зрелости плаценты может опережать, отставать от гестационного срока или быть с ним в соответствии независимо от гистологической зрелости ворсинчатого дерева. А. П. Милованов (1999) приводит сопоставление эхографических и морфологических данных. В тех наблюдениях, где выявлена ЗВУР плода, истончение плаценты и опережение степени зрелости плаценты гестационного срока, морфологическое исследование не подтвердило ускоренного созревания ворсин. В противоположность эхографической картине во всех этих наблюдениях выявлены различные варианты незрелости ворсин, что свидетельствует об отставании их развития. В других наблюдениях при ФПН, когда эхоструктура плаценты соответствовала гестационному сроку, почти в 2/з из них выявлена гистологическая незрелость ворсин. Учитывая отсутствие возможности прижизненного морфологического определения зрелости ворсинчатого дерева, эхо-графическую картину следует оценивать с позиций соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку и только в сопоставлении с клиническими данными. В табл. 4.2 представлено соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Указаны также переходные периоды, когда отмечаются признаки как одной, так и другой степени зрелости в связи с постепенностью процесса созревания, который распространяется от периферических отделов плаценты к ее центру. У 1/5 женщин с физиологически протекающей доношенной беременностью может определяться II степень зрелости плаценты. Такое состояние можно рассматривать как индивидуальную особенность развития данной беременности при условии отсутствия других признаков ФПН. Во всех остальных случаях выявление на фоне доношеной беременности II степени зрелости плаценты необходимо расценивать как еще один дополнительный признак ФПН. Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку при гестозе сопровождается риском развития перинатальных осложнений. Наиболее часто при ФПН отмечается опережение степени зрелости плаценты гестационного срока. Такая ситуация может быть сопряжена с более частыми явлениями угрозы прерывания беременности, преждевременными родами, ЗВУР плода и другими нарушениями. Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока, которое встречается реже, является менее благоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы. Выраженность несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку зависит от длительности и тяжести ФПН и сопутствующей патологии. Согласно полученным нами данным, несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку отмечено у 81,5 % беременных с гестозом. При этом в 85 % наблюдений выявлено опережение степени зрелости. Заслуживает внимания целый ряд других характеристик плаценты, которые могут иметь патологические признаки при ФПН: характер дополнительных патологических включений в структуре плаценты, ее толщина и расположение. При ультразвуковом сканировании обнаруживают картины кистозных изменений, признаком которых являются эхонега-тивные образования различной величины. Таблица 4.2 Соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку Степень зрелости плаценты Недели беременности 0 20 29 30 0—1 29 30 1 30 31 32 1— II 32 33 34 II 34 35 36 37 38 39 40 11—111 35 36 37 38 39 40 III 38 39 40
Однако истинные кисты плаценты встречаются редко. Большие кисты могут способствовать развитию атрофических процессов в плаценте вследствие сдавления окружающих тканей, что неблагоприятно влияет на развитие плода. Наличие множественных мелких кист также может отрицательно отразиться на функции плаценты. У беременных с гестозом при угрозе прерывания беременности нередко наблюдается локальное расширение межворсинчатого пространства. В ряде случаев оно может приобретать округлую форму. Чаще всего локальное расширение межворсинчатого пространства имеет неправильную форму с извитыми краями и располагается в субхориальной или субба-зальной зоне. Вероятно, это является следствием защитно-приспособительных реакций на начальных этапах развития осложнений. Ультразвуковая картина, напоминающая кисты плаценты, может быть обусловлена расширением сосудов плаценты, кровоизлияниями, инфарктами, внутрисосудистыми тромбами или другими дегенеративными изменениями. Эти образования имеют более гетерогенную структуру и неровные контуры. Отложение солей кальция на участках межворсинчатого фибриноида и в базальной пластинке относят к изменениям дистрофического характера. Ультразвуковая картина при этом характеризуется наличием включений повышенной акустической плотности различных размеров. Мелкие единичные кистозные образования, кальцификаты и изменения просвета сосудов плаценты, нарушающие функцию менее 15 % ворсин, не оказывают выраженного отрицательного влияния на состояние плода. Перечисленные патологические включения выявлены нами у 35,9 % беременных с гестозом. В оценке БФП плода, согласно шкале, предложенной А. М. Vintzileos и соавт. (1983), диагностическим критерием нарушения его состояния является только маловодие. Однако известно, что при целом ряде патологических состояний, сопровождающихся ФПН, имеет место многоводие. Причины, способствующие развитию многоводия, следующие. ▲ Изосерологическая несовместимость крови матери и плода, сахарный диабет, осложнения беременности, связанные с артериальной гипертензией (затруднение резорбции жидкости через плодные оболочки), гестоз на фоне диабета. ▲ Воспалительные процессы, особенно вызванные возбудителями урогенитальной инфекции, гестоз на фоне инфекции.^ ▲ Пороки развития плода. При атрезии пищевода и тонкой кишки, пилоростенозе плод не заглатывает должного количества околоплодных вод. Анэнцефалия также приводит к нарушению глотательных движений плода в результате поражения мозгового ствола. Транссудация жидкости через мозговую оболочку происходит в результате энцефалоцеле. д п Милованов (1999) приводит морфологические данные оли гиперпродукции амниотического эпителия в патогене-° ^ [ноговодия. Значительная извитость амниотических оболо-и плаценты свидетельствует об избыточном количестве многоводия. Значительная извитость амниотических оболочки плаценты свидетельствует об избыточном количество активно секретирующих амниоцитов. Морфологически подрждаются увеличение диффузии околоплодных вод через оболочки, а также активизация их транспорта через расширенные м'ежклеточные каналы в эпителии амниона и в слое питотрофобласта. В половине наблюдений при многоводии выявлено утолщение и уплотнение компактного слоя, что приводит к блокированию резорбции воды. В процессе исследования фиксируют не только сам факт аномального количества околоплодных вод, но и степень выраженности этой патологии, несмотря на значительный элемент субъективности такой диагностики. Оценка количества околоплодных вод при эхографическом исследовании возможна путем определения среднего диаметра произвольно выбранных свободных пространств ("карманов"), заполненных водами. Объем околоплодных вод считают нормальным, если средний диаметр "карманов" находится в пределах 2—8 см. Многоводие характеризуется величиной "карманов" более 8 см, а маловодие — менее 2 см. За выраженное ма-ловодие принимают наличие свободного "кармана" размером менее 1 см. Для объективной оценки объема околоплодных вод J. Phe-lan и соавт. (1987) предложен индекс амниотической жидкости. Для определения этого индекса исследование проводят в четырех квадрантах, которые образованы взаимно перпендикулярными линиями, проходящими продольно и поперечно через пупок. В каждом из квадрантов в продольном сечении измеряют вертикальный размер наиболее глубокого "кармана" амниотической жидкости. Сумма полученных результатов является величиной индекса амниотической жидкости, которую сравнивают с нормативными показателями в зависимости от срока беременности. Анализ современных представлений об эхографической диагностике функционального состояния фетоплацентарного комплекса свидетельствует о том, что в шкале определения ЬФП, предложенной A. M.Vitzileos и соавт. (1983), не предусмотрено определение ряда важных диагностических признаков, что наряду с неверной трактовкой некоторых физиологи-еских явлений (оценка степени зрелости плаценты) приводит получению недостоверной информации. как показали результаты наших исследований, при использовании этой шкалы чаще всего происходит завышение нижний состояния плода, особенно при умеренно выраженние нарушениях фетоплацентарного комплекса. Применение данной шкалы с достаточной достоверностью позволяет подтвердить нормальное и тяжелое состояние плода. Однако при оценке состояния плода на промежуточных этапах развития гипоксии повышается вероятность получения ложного результата. Известно, что один из основных факторов функционирования системы мать—плацента—плод является тесная взаимосвязь между МПК и состоянием плода. Нарушение функций плаценты при ФПН часто сопровождается гипоксией и ЗВУР плода. Термин "оценка биофизического профиля плода" искусственно замыкает рамки исследования лишь на определении состояния плода и уводит от комплексного решения проблемы диагностики ФПН. Необходимо более широко рассматривать эту проблему с позиций состояния фетоплацен-тарного комплекса в целом. Логическим продолжением полученного в процессе диагностики результата должны быть построение адекватной тактики лечебно-профилактических мероприятий, контроль за их эффективностью и подготовка беременной к родоразрешению. • Балльная шкала В течение ряда лет, основываясь на значительном количестве наблюдений, мы провели сопоставление данных эхографи-ческого исследования (показатели фетометрии, оценка сердечной деятельности плода, его дыхательных движений, двигательной активности и тонуса, структура плаценты, объем околоплодных вод) с исходами родов. В результате предложена новая балльная шкала определения состояния фетоплацен-тарного комплекса на основании результатов эхографического исследования (табл. 4.3).
Таблица 4.3 Балльная шкала для оценки состояния фетоплацентарного комплекса по результатам эхографического исследования [Макаров И. О., Сидорова И. С., 1997]
* За 1 позицию несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сро-. ку, согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт. (1979), принято несоответствие на одну степень зрелости. ** За 2 позиции несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку принято несоответствие на две степени зрелости. Данная шкала используется для определения функционалы ного состояния фетоплацентарного комплекса, а также выяв-ления патологического процесса, протекающего на фоне ужи сформировавшейся плаценты, — вторичной хронической ФПН. Оценка тяжести ФПН основана на определении степе-ни выраженности компенсаторных возможностей фетопла-центарного комплекса. Шкала не ориентирована на выявление острой ФПН, кото-рая имеет специфические признаки в зависимости от ее этио-логии. Перечисленные в шкале показатели оценивают в течение 30 мин наблюдения. Использование данной шкалы основано на том, что состоя-ние фетоплацентарного комплекса оценивают по приведен-ным выше показателям, для которых характерны определенные нормальные и патологические признаки. Каждый из показателей оценивают по баллам от 5 до 0 в зависимости от степени нарушения состояния фетоплацентар-ного комплекса. При анализе каждого изучаемого показателя исходят из принципа "наличия доминирующего признака". Доминирующим признаком считается тот, который соответст-вует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя. При изучении всех показателей шкалы рас-считывают итоговый индекс. Полученные баллы суммируют. Результат делят на 7 и при необходимости округляют до целого числа. Итоговый индекс свидетельствует о наличии признаков различной степени выраженности ФПН на момент исследования. Итоговый индекс 5 баллов свидетельствует об отсутствии признаков ФПН, 4 балла — о наличии признаков компенсированной формы ФПН, 3 балла — субкомпенсированной, 2 балла — декомпенсированной, / балл — о наличии критической формы ФПН. Для подтверждения наличия подозреваемой формы ФПН требуется дополнительное комплексное обследование. Нарушения изучаемых показателей, возникшие вследствие нарастающих морфофункциональных изменений в системе мать—плацента—плод при ФПН, формируются в течение определенного времени и различным образом. Показатели, характеризующие состояние фетоплацентарно-го комплекса на момент исследования (состояние сердечнососудистой системы плода, дыхательные движения, двигательная активность, тонус плода) и изменяющиеся за короткое время при прогрессировании ФПН, квалифицируются как "маркеры динамического состояния". Фотометрические данные, структура плаценты и объем околоплодных вод изменяются в процессе развития физиологически протекающей беременности и характеризуются как "маркеры соответствия", т. е. отражают их соответствие данному сроку беременности. Нарушения этих показателей при ФПН происходят в течение определенного времени и носят необратимый характер. Наиболее неблагоприятными патологическими признаками при ФПН являются: • ЗВУР плода (особенно по симметричному типу); • тахикардия, брадикардия, изменение сердечного ритма; • нарушение формы дыхательных движений, укорочение их эпизодов или их отсутствие; • угнетение двигательной активности в виде негенерализованных движений, укорочения их эпизодов или отсутствие ДАЛ; • снижение тонуса плода; • несоответствие степени зрелости плаценты гестационно-му сроку и изменение ее толщины; • аномальное количество околоплодных вод (особенно ма-ловодие). Функциональную оценку состояния фетоплацентарной системы с использованием предложенной нами шкалы мы провели у 178 беременных с гестозом различной тяжести в сроки от 33 до 41 нед. Чаще всего отмечены нарушения со стороны дыхательных движений плода (95,5 %), его двигательной активности (92,7 и структуры плаценты (81,5 %). Изменения Таблица 4.4 Итоговая оценка состояния фетоплацентарной системы при гесто-зе различной тяжести Гестоз легкой Гестоз средней Тяжелая форма Итоговый степени степени гестоза индекс, п = 47 п = 74 п = 57
абс.число % абс.число % абс.число % 5 9 19,1 — — — — 4 25 53,2 23 31,1 5 8,8 3 11 23,4 33 44,6 24 42,1 2 2 4,3 15 20,3 23 40,4 1 — — 3 4,1 5 8,8 этих показателей являются наиболее неблагоприятными прогностическими признаками, указывающими на высокий риск осложненного течения раннего неонатального периода. По итоговому индексу шкалы у беременных с гестозом (при наличии выявленных нарушений изучаемых показателей) чаще всего регистрировали признаки субкомпенсаторной формы ФПН (3 балла) — в 38,2 % наблюдений или компенсированной формы ФПН (4 балла) — в 29,8 %. Признаки деком-пенсированной формы ФПН (2 балла) имели место у 22,5 % и критической декомпенсированной формы (1 балл) — у 4,5 % беременных. Данные об итоговой оценке состояния фетоплацентарной системы у беременных с гестозом в зависимости от его тяжести представлены в табл. 4.4. Отмечается выраженная взаимосвязь между нарастанием тяжести гестоза и увеличением числа наблюдений с эхографи-ческими признаками нарушения морфофункционального состояния фетоплацентарной системы. Степень выраженности ФПН тесно взаимосвязана и с характером течения раннего неонатального периода. В 69 (38,8 наблюдениях с гестозом у новорожденных в раннем неонатальном периоде выявлено гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести. Во всех этих наблюдениях осложненному течению раннего неонатального периода предшествовало наличие эхографических признаков ФПН: в 18,8 % отмечены признаки компенсированной формы (4 балла), в 39,1 % — признаки субкомпенсированной формы (3 балла), в 30,4 % — декомпенсированной формы (2 балла) и в 11,6 % — критической формы (1 балл). По итоговым индексам, в соответствии с предложенной шкалой, нами проанализировано состояние фетоплацентарной системы в зависимости от тяжести течения возникшего осложнения у новорожденных, что представлено в табл. 4.5. Развитию тяжелой формы гипоксически-ишемического поражения ЦНС во время беременности в преобладающем числе наблюдений предшествовала декомпенсированная форма ФПН (2 балла) или критическая форма (1 балл). Риск возникновения гипоксически-ишемического поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде значительно повышается при наличии эхографических признаков субкомпенси-рованной формы ФПН и соответственно возрастает при усугублении патологического процесса, что связано с истощением компенсаторно-приспособительных механизмов системы мать—плацента—плод. Первоначально создается впечатление громоздкости и неудобства использования шкалы оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса, однако это только кажется. На самом деле при достаточном навыке выполнения эхографического исследования в течение 30 мин вполне реально оценить все необходимые диагностические показатели. При знакомстве со шкалой может возникнуть мнение о том, что возможно выделить какие-либо первостепенные, наиболее значимые диагностические признаки, отодвинув на второй план все остальные. По нашему мнению, это делать нецелесообразно, так как каждый из приведенных в шкале показателей имеет определенное диагностическое значение и все они тесно связаны между собой. Исключение каких-либо показателей из процедуры диагностики может повлечь за собой недооценку истинного состояния фетоплацентарного комплекса и получение ложного результата. Показанием к определению функционального состояния фетоплацентарного комплекса при помощи эхографического исследования являются наличие факторов риска развития ФПН или необходимость проведения динамического контро-
Таблица 4.5 Итоговая оценка состояния фетоплацентарной системы в зависимости от тяжести течения гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периоделя над происходящими изменениями и эффективностью проводимой терапии. Итоговый индекс, Легкая степень п = 39 Средняя степень п = 18 Тяжелая степень п = 12 баллы абс.число % абс.число % абс.число % 5 — — — — — — 4 10 25,6 2 11,1 1 8,3 3 19 48,7 6 33,3 2 16,7 2 9 23,1 7 38,9 5 41,7 1 1 2,6 3 16,7 4 33,3 При оценке функциональной активности состояния фето-плацентарного комплекса необходимо соблюдать ряд условий для сведения к минимуму возможности получения ложных результатов. Для объективности оценки следует учитывать чередование периодов активности и покоя плода. С увеличением срока беременности (в III триместре) периоды покоя плода удлиняются до 40—60 мин. По мере углубления сна усугубляется угнетение перечисленных показателей. В этой связи необходимо также учитывать и время суток для проведения исследования. Наиболее целесообразным считают промежуток от 10 до 13 ч. По этим же причинам продолжительность исследования должна составлять не менее 30 мин. Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных средств, транквилизаторов, антигиста-минных, наркотических препаратов, что приводит к недооценке изучаемых показателей. Стимуляторами ЦНС плода являются инфузия глюкозы и пищевая гипергликемия, которые способствуют завышению оценки показателей и маскируют истинную картину страдания плода. Вышеизложенное диктует необходимость исключения перед исследованием приема указанных лекарственных препаратов. Определение состояния фетоплацентарного комплекса проводят не ранее чем через 2 ч после приема пищи. При динамическом контроле за состоянием фетоплацентарного комплекса и интерпретации полученных данных следует помнить о том, что оценка ряда параметров может определенным образом меняться как в положительную, так и в отрицательную сторону. Как правило, это относится к тем показателям, которые в первую очередь отражают состояние фетоплацентарного комплекса на момент исследования (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода). При этом итоговый индекс может оставаться неизменным, увеличиваться или уменьшаться. При динамическом контроле необходимо определять, каким образом изменяется оценка каждого изучаемого показателя и за счет каких признаков изменяется общая оценка. При несоблюдении этого правила можно пропустить ухудшение фетометрических показателей, нарушение структуры плаценты и объема околоплодных вод. Балльная оценка "маркеров динамического состояния" фетоплацентарного комплекса может возрастать на фоне проводимой терапии, что является признаком ее эффективности. "Маркеры соответствия" фетоплацентарного комплекса, как правило, не изменяются в лучшую сторону. Результаты эхографической диагностики необходимо сопоставлять с клинической картиной, а также с данными других исследований.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эхографическое исследование» з дисципліни «Гестоз»
фиксировали неполное возвращение разогнутых конечностей и туловища плода в исходное положение сгибания. Более глубокое снижение тонуса при разогнутом положении туловища и конечностей плода за все время исследования отмечено в 4,1 % наблюдений при гестозе средней степени и в 8,8 % — при тяжелой форме гестоза. 