ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК ПО MIAMI
Данная операция часто применяется у онкологических больных для отведения мочи. Чисто физическая особенность создаваемого резервуара состоит в том, что давление мочи в резервуаре ниже, чем в мочеточниках и отводящем колене, и это устраняет возможность реф-люкса мочи. Тем самым уменьшается вероятность хронических воспалительных заболеваний почек. Операция позволяет избежать применения наружного мочеприемника и связанных с ним неудобств и, таким образом, повысить качество жизни пациенток. Физиологические последствия. В накопительном резервуаре будет создаваться давление, не превышающее 30 мм вод. ст. В мочеточниках в норме давление составляет около 60 мм вод. ст. При такой разнице невозможен или возможен очень небольшой рефлюкс из резервуара в почки, одновременно обеспечивается хорошее удержание мочи. Удаление на большом протяжении тонкой и толстой кишок может вызвать различные физиологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта. Отсутствие толстой кишки способно привести к возникновению жид- кого стула. Отсутствие конечного отдела подвздошной кишки ведет к нарушениям обмена солей, жирорастворимых витаминов и витамина В12. Отсутствие илеоцекальной перегородки вызывает рефлюкс инфицированного содержимого толстой кишки в тонкую, приводя к воспалению последней и различным метаболическим изменениям. Предупреждение. Кровоснабжение формируемого резервуара зависит от состояния под-вздошно-ободочно-кишечной артерии, особенно правых ее ветвей, а также от средней ободочно-кишечной артерии. Все эти сосуды анастомозируют с краевой артерией толстой кишки. Поэтому крайне важно их не повредить. Соединять мочеточник с резервуаром надо осторожно, причем для предупреждения рефлюкса хирург должен выдвинуть конец мочеточника на 3 см в полость резервуара. Мы изменили место выведения на брюшную стенку отводящего колена резервуара. Вместо правого нижнего квадранта теперь оно располагается в области пупка. Это дает лучший косметический эффект и уменьшает вероятность недержания мочи. 475 ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК ПО MIAMI (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Изображены тонкая и толстая кишки с указанием основных анатомических ориентиров: подвздошно-ободочно-кишеч-ной и верхней брыжеечной артерий, расположенной между ними малососудистой зоны Treves, терминального отдела подвздошной кишки, а также восходящего и поперечного отделов толстой кишки. Линия Toldt проведена соответственно правому боковому каналу брюшной полости (пунктир). Пунктирная линия указывает места будущих разрезов, которые следует выполнить, чтобы сформировать резервуар. Большой участок поперечной ободочной кишки нужен для формирования большого резервуара. В большем резервуаре будет меньшее давление. Это обстоятельство особенно существенно, когда используется облученный кишечник, который имеет меньшую способность к растяжению, и большой объем мочи способен чрезмерно повысить давление внутри резервуара. 2 Средний отдел подвздошной кишки соединен с поперечной ободочной кишкой анастомозом «конец в конец» с помощью сшивающего аппарата. 3 Участок поперечной ободочной кишки соединен несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 с восходящей ободочной кишкой. Теперь с помощью электрокаутера вскрывают просвет кишки. 4 После вскрытия всей кишки, вплоть до слепой, на заднюю стенку резервуара накладывают узловые швы синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
5 Полная герметизация задней стенки резервуара может быть достигнута либо наложением швов вручную, либо наложением скобок с помощью аппарата. Быстрее и проще сделать это аппаратом, который накладывает синтетические рассасывающиеся скобки. 6 Оба мочеточника мобилизованы и проведены в полость резервуара через отверстия в задней стенке. Мочеточники соединяют с резервуаром по Leadbetter. Для предотвращения рефлюкса концы мочеточников должны выступать в полость резервуара на 3 см. Через мочеточники проводят эластичные J-об-разные катетеры, концы которых должны выступать в просветы почечных лоханок и в полость резервуара. 7 Показано наложение анастомоза по Leadbetter. Края мочеточников рассекают для предупреждения последующего сужения, и слизистые оболочки соединяют узловыми швами. 8 Края резервуара сшивают между собой: А-А', В-В'. Виден сегмент терминального отдела подвздошной кишки, который станет отводящим коленом резервуара. 9 Мочеточники анастомозированы с резервуаром. Края резервуара герметизируют с помощью сшивающего аппарата, накладывающего рассасывающиеся скобки. 476
477 ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК ПО MIAMI (ОКОНЧАНИЕ) 10 Мочеточники имплантированы. Края резервуара герметизированы скобка- ми. Небольшие участки, недоступные для аппарата, герметизируют вручную синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 1 1 Начинают манипуляции с отводящим коленом. Через него в полость резервуара вводят выводящий катетер. Вблизи илеоцекального соединения накладывают два кисетных шва на расстоянии 1 см друг от друга (используют медленнорассасывающий-ся шовный материал). 12 Кисетные швы наложены. Виден вы- водящий катетер, проходящий через колено кишки в просвет резервуара. 13 С помощью сшивающего аппарата, наложенного на противобрыжеечном крае кишки, производится сужение ее просвета до размеров выводящего катетера. Этим достигается значительное повышение давления в просвете отводящего колена, которое становится в два с лишним раза выше давления в резервуаре.
1 4 Отводящее колено кишки прошито скобками. Избыточная часть стенки кишки отсечена. 1 5 По нижнему краю пупка сделан ма- ленький разрез, через который отво- дящее колено кишки будет выведено наружу. Избыточная его часть будет удалена. 1 6 Отводящее колено выведено наружу в области нижнего края пупка и фик- сировано швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. 1 7 На поперечном разрезе сформиро- ванного резервуара видны импланти- рованные и выступающие в полость мочеточники. Эластичные J-образные катетеры выведены в просвет резервуара. Отводящее колено кишки подшито к пупку. Выводящий катетер лучше оставить в просвете колена минимум на две недели до полного заживления швов. Рядом с резервуаром надо разместить закрытый дренаж. Полость резервуара следует каждые 4 ч орошать 30 мл теплого изотонического раствора натрия хлорида.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК ПО MIAMI» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
