ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА
Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удаление сочеталось с облучением. Они представляют собой источник необлученных тканей с непораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для закрытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабжением из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышечный лоскут на длинной мышечной ножке, обеспечивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас- МЕТОДИКА: 1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты. 2 Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц живота. Показано направление разрезов. Размеры кожного лоскута намечены соответственно размерам дефекта, который надо закрыть. 3 Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верхней части предполагаемого лоскута. Указан апоневроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища прямой мышцы живота видны контуры левой прямой мышцы живота. По указанным линиям выполняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям оставляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, идущих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов. 4 Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вырезан под углом, чтобы сохранить кровоснабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш- 418 тики тканей в области малого таза наблюдается очень небольшое число случаев их некроза. Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным покрытием и одновременно источником кровоснабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии. Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, идущие от мышцы к коже. Особое внимание следует уделить целости нижних надчревных сосудов в месте их ответвления от наружных подвздошных сосудов. Когда происходит повреждение сосудисто-нервного пучка нижней надчревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лоскута становится крайне маловероятной. цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что сохранение заднего листка влагалища прямой мышцы живота предотвращает развитие грыж. 5 Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими сосудами, которые лигируют. Прямая мышца отсечена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний листок влагалища прямой мышцы остается нетронутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отверстие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края правой прямой мышцы живота. 6 Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышечного лоскута происходит исключительно по нижней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4. 7 Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конкретного случая возможны модификации размеров и форм лоскута соответственно закрываемому дефекту.
419 ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА (ОКОНЧАНИЕ)
8 Формируемый ПКМ-лоскут иссекают между передневерхними подвздошными остями. Видны прямые мышцы живота под передними листками их влагалищ. Заметьте, что в данном случае сохраняется правая прямая мышца. Отсепаровка лоскута происходит над передним листком влагалища прямой мышцы живота в поперечном направлении. Сам листок при этом сохраняется. 9 Кровоснабжение ПКМ-лоскута происходит по левой нижней надчревной артерии. Обратите внимание, что левая прямая мышца извлечена из ее влагалища с сохранением краев ее переднего листка шириной 5 см по бокам мышцы. Пунктирная линия поперек верхушки лоскута обозначает зону, которая обычно кровоснабжается недостаточно. Это подтверждается тестом с флюоресцеиновым красителем и ультрафиолетовым облучением. Такой участок, как правило, иссекают. 10 Это поперечное сечение ПКМ-лос- кута, если смотреть сверху вниз. Ви- ден сохраненный задний листок влагалища прямой мышцы живота. Показаны нижние надчревные сосуды, входящие в прямую мышцу. Правая прямая мышца сохранена и находится на своем обычном месте. Сосуды, выходящие из переднего листка влагалища прямой мышцы, дотированы. Края кожи иссечены под углом. Правая сторона лоскута кожи может быть удалена, если тест с флюоресцеином покажет недостаточность ее кровоснабжения. 11 ПКМ-лоскут вводят в брюшную полость через разрез в заднем листке вла- галища прямой мышцы живота. Лоскут может быть перемещен вниз путем смещения мочевого пузыря, через пространство Retzius, или через мочеполовую диафрагму при мочевом пузыре, остающемся на своем месте. Далее лоскут используется соответственно потребностям. 12 Края переднего листка влагалища прямой мышцы живота соединяют между собой до тех пор, пока не возникнет натяжение. Далее следует использовать синтетическую сеточку, которой надо закрыть область дефекта и подшить ее к краям. 1 3 На кожу накладывают стальные не- ржавеющие скобки.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
