Необходимость адекватного обезболивания родов обусловлена тем, что родовой акт, как правило, сопровождается интенсивными болевыми ощущениями. При этом наблюдается постоянная боль в пояснично-крестцовой области, которая обостряется при схватках. Особенно выражен болевой синдром при тазовом предлежании плода, некоторых аномалиях родовой деятельности. При выборе вида анестезии и медикаментозных средств для обезболивания анестезиолог должен исходить из следующих основных положений: 1) применяемые средства должны дать строго избирательный аналгезирующий эффект, без выраженного наркотического действия; 2) обезболивание не должно угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного; 3) метод должен быть легко управляемым и доступным в любых условиях. При обезболивании родов нужно учитывать, что в начале первого периода сокращения матки при спонтанных родах малоболезненны, а применение наркотических анальгетиков, общих анестетиков и блокада чувствительных путей, идущих от миометрия, могут ослабить интенсивность и частоту сокращений матки. В дальнейшем, когда возникают выраженные болевые ощущения, недостаточное обезболивание приводит к истощению роженицы и к ослаблению, в конечном итоге, родовой деятельности. Обезболивание родов на фоне психопрофилактической подготовки проводят при наличии выраженных болевых ощущений, беспокойном поведении роженицы, развитии регулярных схваток и при отсутствии противопоказаний к нему (внутриутробная асфиксия плода, поперечное положение плода, предлежание плаценты, возможный разрыв матки). В первой половине периода раскрытия (начало раскрытия шейки матки) можно применять промедол — 10—20 мг, анальгин — 0,5—1 г (1—2 мл 50 % раствора), дроперидол — 2,5—5 мг (1—2 мл), сибазон — 10—20 мг на фоне введения спазмолитических средств (2 мл 2 % раствора но-шпы, 5 мл баралгина) с интервалами 2,5—3 ч. Сибазон и дроперидол снимают ощущение тревоги, чувство страха, психоэмоциональную напряженность. Можно использовать электроанестезию и акупунктурную аналгезию. Во второй половине периода раскрытия (начиная с раскрытия на 3—4 см до полного раскрытия шейки матки) применяют аутоаналгезию смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1 : 1,2: 1, 3 : 1, трихлорэтиленом в концентрации 0,4—0,5 об%. Чаще всего применяют закись азота, которую ингалируют наркозным аппаратом НАПТ1-2 путем непрерывкой или прерывистой подачи. Перед этим обучают роженицу методике аутоаналгезии, рассказывают о необходимости, полезности и безопасности процедуры. При проведении прерывистой аутоаналгезии важно, чтобы роженица начала вдыхать наркотическую смесь до начала схватки. Если вдыхание начинать во время схватки, аналгезирующий эффект не успевает проявляться, так как для его достижения необходимо 2—3 мин. Для овладения методикой аутоаналгезии в течение нескольких схваток роженице подсказывают, когда следует вдыхать смесь. В это время подбирают оптимальную концентрацию закиси азота, которая не должна быть выше 50—-65 %, так как более высокие концентрации могут вызвать выключение сознания, что затруднит контакт с роженицей и возможность самоконтроля. Для предупреждения возбуждения, которое может возникнуть во время наркоза, внутривенно вводят 2,5—5 мг дроперидола или 10 мг сибазона. При непрерывной аналгезии следует использовать смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 до появления у роженицы дремотного состояния. В этих случаях сила схваток, как правило, не ослабевает, на высоте их сохраняется умеренная гипервентиляция. В случаях, когда указанными концентрациями закиси азота не удается добиться достаточной аналгезии, наркоз дополняют трихлорэтиленом или метоксифлураном. Учитывая кумулятивные свойства трихлорэтилена и его способность вызывать депрессию плода при длительной ингаляции, препарат применяют с перерывами, не дольше 2—3 ч. Оптимальным является сочетание 50—65 % закиси азота с 0,3—0,5 об% трихлорзтилена. Его нельзя рекомендовать при тяжелых гестозах беременных и нарушении функции паренхиматозных органов. Аутоаналгезию продолжают да полного раскрытия шейки матки. В период изгнания проведение аутоаналгезии затруднено, так как роженица должна активно участвовать в родовом акте. Возможны следующие 2 варианта анестезиологической тактики в этот период: 1) ингаляцию закиси азота прекращают, и период изгнания протекает на фоне остаточной аналгезии и нейроплегии; 2) при беспокойном поведении роженицы, выраженном болевом синдроме допустима ингаляция смеси закиси азота с кислородом (1:1) и в промежутках между потугами. Такая концентрация анестетика не вызывает угнетения родовой деятельности и депрессии плода. Крайне редко для обезболивания в родах применяют фторотан, что связано с его релаксирующим влиянием на матку, легким проникновением через плацентарный барьер, угнетением родовой деятельности и угнетающим воздействием на плод. Его используют в концентрации 0,5—1 об% после введения атропина сульфата. Концентрацию анестетика снижают до 0,3—0,5 об% при сочетании его с закисью азота. Показания к применению фторотана: поздний гестоз в форме преэклампсии и эклампсии, гипертоническая болезнь в стадии криза, бронхиальная астма, выраженный гипертонус матки с угрозой разрыва, неполноценный рубец после кесарева сечения. При использовании фторотана следует помнить о необходимости профилактики возможных осложнений (атония матки и кровотечение, глубокая депрессия плода, ослабление родовой деятельности), а при их развитии — принимать меры по их устранению! Абсолютно противопоказан фторотан при слабой родовой деятельности, утомлении роженицы, признаках внутриутробной асфиксии плода, при его недоношенности. Следует помнить об опасности одновременного назначения трихлорэтилена и окситоцина, вазопрессина, трихлорэтилена, фторотана, адреномиметических и ганглиоблокирующих средств. Обезболивание при аномалиях родовой деятельности При утомлении, слабости и дискоординации родовой деятельности целесообразно применить лечебный акушерский наркоз, который должен обеспечить отдых и восстановление родовой деятельности. При аномально протекающих схватках следует кратковременно углубить наркоз до стадии III, после чего иногда даже без стимуляции восстанавливаются полноценные и координированные схватки. В этих целях внутривенно вводят натрия оксибугарат, предион или кетамин. Противопоказаниями к применению предиона являются тромбофлебит и вероятность большой кровопотери. Натрия оксибутират в дозе 50—100 мг/кг особенно показан при тахикардии или артериальной гипотензии у роженицы, так как он вызывает урежение пульса и нормализацию АД. При гипертензии используют предион в дозе 5—10 мг/кг. Препарат показан также роженицам с пороками сердца, с явлениями застоя в малом круге кровообращения, так как он уменьшает давление в легочной артерии. Поскольку аналгезирующее действие натрия оксибутирата и предиона слабо выражено, для обеспечения достаточного обезболивания их дозу следует увеличивать до достижения III стадии наркоза. В этот период могут наблюдаться угнетение дыхания, западение языка. Перед началом проведения наркоза убирают подушку из-под головы роженицы и на время наркоза поворачивают роженицу на бок. Это мероприятие уменьшает опасность падения сердечной деятельности, которая возникает в положении на спине вследствие сдавления нижней полой вены маткой. Эффективным методом обезболивания в родах является продленная эпидуральная анестезия. Поясничная эпидуральная анестезия оказывает благоприятное влияние на сократительную функцию матки, облегчает раскрытие шейки матки. В период раскрытия для устранения болевых импульсов, исходящих из матки, блокируют XI, ХП грудные и I поясничный сегменты (верхний люмбальный блок). В период изгнания болевые ощущения связаны также с давлением предлежащей части плода на стенки влагалища и тазового дна. Они снимаются при блокаде крестцовых сегментов. Это достигается переводом роженицы в положение Фаулера, Таким образом, используя блокаду различных сегментов спинного мозга, можно по показаниям добиться эффективного обезболивания родов. Блокада верхних поясничных сегментов гарантирует сохранение самостоятельных потуг и показана во всех случаях, когда предполагается самопроизвольное родоразрешение. Она особенно целесообразна при гипертензивном синдроме, так как, блокируя симпатические ганглии, дает заметный гипотензивный эффект. Блокада крестцовых сегментов является методом выбора у рожениц с тяжелыми потугами, которые необходимо выключить для наложения акушерских щипцов или проведения других болезненных лечебных манипуляций. При проведении продленной эпидуральной анестезии роженице необходимо обеспечить внутривенное введение жидкости, что уменьшает опасность развития гипотензии. Для ускорения родоразрешения внутривенно вводят 5 ЕД окситоцина. Техника выполнения эпидуральной блокады у роженицы имеет некоторые особенности. В отличие от других пациентов роженицу необходимо уложить на бок после введения анестетика в перидуральное пространство во избежание развития эффекта сдавливания маткой нижней полой вены. При развитии гипотензии необходимо опустить головной конец кровати и начать ингаляцию кислорода. При отсутствии эффекта вводят внутривенно 500 мл плазмозаменителей и 5—10 мг эфедрина гидрохлорида. Если катетер введен глубже чем на 2—3 см, может возникнуть односторонняя блокада. В таких случаях для достижения адекватной анестезии нужно уложить больную на тот бок, где анестезия отсутствует. Продленная эпидуральная анестезия является самым эффективным методом обезболивания родов. Она может быть проведена любой роженице в случае, когда не удается достичь адекватного обезболивания при использовании общепринятых методов анестезии. Этот метод особенно показан при дискоординации родовой деятельности, повышении АД во время родов у женщин, страдавших заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при ягодичном предлежании плода, многоплодной беременности. Эпидуральная анестезия является методом выбора в случаях родоразрешения при помощи акушерских щипцов, операции кесарева сечения. Она показана при нефропатии, мучительной боли, отдающей в поясничную область и крестец и сохраняющейся в период между схватками. Противопоказаниями к эпидуральной анестезии являются гиповолемия и дегидратация. Среди осложнений и побочных эффектов эпидуральной анестезии, кроме общеизвестных, у рожениц имеется опасность остановки сердца вследствие тотальной блокады из-за расширения зоны эпидуральной блокады, возникающего в результате резкого уменьшения объема эпидурального пространства во время схваток. При применении эпидуральной анестезии в период изгнания возможно развитие первичной родовой слабости. От применения продленной эпидуральной анестезии следует воздержаться при тяжелой нефропатии, сочетающейся с нарушением свертывания крови, из-за опасности кровоизлияния в эпидуральное пространство.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ В ЖЕНЩИН» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
