ТИРЕОИДНЫЙ ГОМЕОСТАЗ И ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ
Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при патологии щитовидной железы (ЩЖ), с одной стороны, и функция щитовидной железы у женщин с патологией гениталий (преждевременное или позднее половое созревание, гипоменструальный синдром, эндокринное бесплодие, невынашивание беременности, гипоэстрогенные состояния в менопаузе при раннем ее наступлении и особенно после гистеровариоэктомии) — с другой являются одними из наиболее злободневных и наименее изученных вопросов современной медицины. В последнее время все более актуальной становится проблема сочетанной патологии репродуктивной системы и щитовидной железы. Так, по материалам нашей клиники при скрининговом обследовании 1074 женщин с дисгор-мональными нарушениями в репродуктивной системе патология ЩЖ была выявлена у 789 (63,68%) пациенток, в том числе у 269 (21,71%) — в узловой форме, при этом 26 (2,42%) из них подлежали оперативному лечению. В ходе проведенных нами клинических наблюдений отмечено, что уже сама по себе адекватная коррекция тиреоидного гомеостаза зачастую способствует нормализации менструального цикла и стабилизации клинических проявлений эст-рогензависимых опухолей у женщин. Учитывая мультидисциплинарность данной патологии, мы полагаем, что понимание функциональных взаимосвязей системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и гипоталамус-гипофиз-яичники будет способствовать более рациональному подходу клиницистов к определению объема обследования пациенток как с патологией щитовидной железы, так и с нарушениями в репродуктивной сфере и к выбору адекватных схем коррекции имеющихся изменений. шва 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 201 Как гипофизарно-тиреоидная, так и гипофизарно-гонадная системы функционируют под строгим контролем гипоталамуса, что в значитель-ой степени определяет функциональные взаимосвязи этих систем. Подавля-»щее большинство исследователей, работающих в данной области знаний Зетшев П.С. и соавт., 1996; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi ilvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 999), основой этой взаимосвязи считают высшие звенья многоступенча-\ой системы эндокринной регуляции — надгипоталамические структуры 1ействующие посредством нейростероидов, нейротрансмиттеров и нейро-ептидов, что было изложено в первом разделе этой книги) и гипоталамус шияющий на нижележащие звенья посредством рилизинговых гормонов). Таким образом, функция половой и тиреоидной систем регулируется тропны-и гормонами передней доли гипофиза (лютеинизирующим, фолликулостимули-ующим гормоном, пролактином, тиреотропным гормоном), которые, в свою оче-едь, находятся под контролем гипоталамо-корковой синхронизирующей ястемы (Тотоян Э.С., 1994). Однако механизмы этих взаимосвязей на сегодня ;тко не определены и представляют собой объект интересов исследователей мно-ix стран и научных направлений. Хотя многочисленными клиническими иссле-эваниями доказано, что стрессовые ситуации, дисиммунные нарушения, инфек-ионные заболевания, а также структурные и функциональные расстройства в шоталамо-гипофизарной системе могут приводить к нарушению биосинтеза как феоидных, так и половых стероидных гормонов (Тотоян Э.С., 1994). Известно, что нейроны медиобазальной области гипоталамуса синтезирует и выделяют в воротную систему гипофиза гонадолиберин, а нейроны пре-лтической области гипоталамуса синтезируют и выделяют в воротную сис-:му гипофиза тиреолиберин (ТЛ). Его выделение происходит эпизодически течение суток (пик перед сном), а также может колебаться под воздействи-л нейротрансмиттеров (норадреналин, дофамин и др.). Так, отмечено снижете ТЛ во время стресса и повышение его — в период адаптации к низкой :мпературе (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow erald N.. 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999). Достигнув гипофизарных клеток, секретирующих тиреотропный гормон ТГ), ТЛ стимулирует его секрецию. ТТГ, в свою очередь, действует на щи-»видную железу и стимулирует синтез и секрецию гормонов: тироксина (Т4) трийодтиронина (Т3). Тиреоидные гормоны по механизму отрицательной )ратной связи влияют на гипоталамус и гипофиз (рис. 1). Так, в высоких концентрациях они ингибируют, а в низких — стимулиру-т секрецию ТТГ тиреотрофами и высвобождение ТЛ гипоталамусом (Теп-:рмен Дж., Теппермен X., 1989; Черенько М.П. и соавт., 1995; Inzucchi Silvio , Burrow Gerald N.. 1999; Takano К. et al, 1985). При этом следует отметить, что гипоталамические структуры чувствитель-.1 к изменениям концентрации Т3 в меньшей степени, чем структуры гипо-1за (Черенько СМ., 1999).
202 Эндокринная гинекология
Рисунок 1. Взаимосвязь осей гипоталамус-гипофиз-яичники и гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000) . Эстрогены, в свою очередь, повышают чувствительность тиреотрофов к ТЛ, что, соответственно, способствует увеличению секреции ТТГ (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Burrow G., 1993; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999). Таким образом, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к ТЛ, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с патологией, сопровождающейся дефицитом эстрогенов (естественная и хирургическая менопауза, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников, первичная гипоплазия гениталий и др.). Возможно, этим механизмом можно объяснить также отмечаемое снижение ТТГ при нормальных показателях Т3 и Т4 у женщин с выраженной гипоэстрогенией (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2000). Доказано также, что гонадотропные гормоны (ЛГ и ФСГ), равно как и ТТГ, представляют собой сложный гликопротеид, состоящий из а- и Р-субъединиц. Интересно, что структура а-субъединицы ЛГ, ФСГ и ТТГ совпадает. Глава 10. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения... 203 Р-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеини-зирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность только после соединения с ос-субъединицей. При этом последняя в одинаковой степени индуцирует специфическую активность каждого гормона, определяемую свойствами Р-субъединицы. Обнаруженное сходство позволило сделать заключение о возникновении этих гормонов в процессе эволюции из одного общего предшественника и, соответственно, о возможности воздействия изменений содержания одних на другие (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985). Известно, что а-субъединица, идентичная в гонадотропных и тиреотроп-ном гормонах, защищает р-субъединицу от действия протеолитических ферментов, а также облегчает транспортировку ее из гипофиза к периферическим органам-мишеням, т.е. в определенной степени обусловливает биологическую активность гормонов (Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Takano К. et al, 1985). Знание этого чрезвычайно важно, ибо известно, что дисфункция того или иного звена эндокринной системы определяется не только гипер- или гипо-продукцией гормонов, но и снижением их биологической активности на фоне нормального содержания в сыворотке крови. Дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы может повлечь изменения не только гонадотропных гормонов, но и пролактина. В последние годы исследованиями как in vitro, так и in vivo доказано, что гипоталамический тире-олиберин является потенциальным стимулятором высвобождения гипофизом не только ТТГ, но и пролактина (Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999). Хотя механизмы рилизингового воздействия ТЛ на тиреотрофы и лактот-рофы различные (под воздействием ТЛ происходит стимуляция синтеза тире-отрофами ТТГ и его выброс, а лактотрофами — выброс уже синтезированного ранее под воздействием других медиаторов пролактина), концентрации циркулирующих в сыворотке крови тироксина и трийодтиронина определяют уровень пролактина по механизму обратной связи путем влияния на выработку ТЛ (Ветшев П.С. и соавт., 1996; Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Тото-ян Э.С., 1994; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999). Повышение содержания Ts, T4 выше нормы оказывает ингибирующее влияние на уровень пролактина. Сниженные же уровни TsuT4e плазме (например, при первичном гипотиреозе) повышают индуцированное ТЛ высвобождение пролактина и, соответственно, обусловливают развитие гиперпролактинеми-ческих состояний (ановуляция, нарушение менструального цикла вплоть до развития гиперпролактинемических аменорей) (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Yen S.S.C., Jaffe Robert В., 1999). ::,'..» Этот же механизм видимо может рассматриваться как одно из звеньев патогенеза быстрого роста лейомиомы матки после тиреоидэктомии в случае 204 Эндокринная гинекология недостаточной компенсации дефицита тиреоидных гормонов, даже при суб клиническом гипотиреоидизме. Так, при детальном изучении анамнеза у 88 женщин с быстрорастущей лейомиомой выявлено, что у 27 из них быстрый рост отмечен после субтотальной тиреоидэктомии по поводу узлового зоба щитовидной железы. Во всех случаях больные получали L-тироксин в дозах, назначаемых эндокринологом, однако при определении у них уровня ТТГ в сыворотке крови выявлено, что полученные показатели несколько превыша ли нормальные величины. Трийодтиронин и тироксин, попадая в кровоток, избирательно связываются с одним из нескольких белков-переносчиков, в первую очередь, с тиреоид-связывающим глобулином. При этом сродство Т3 к этому белку значительно ниже, чем Т4. И хотя щитовидная железа продуцирует в 10 раз больше Т4, чем Т3, особенности связывания этих гормонов белками приводят к тому, что концентрация свободного Т3 (fT3) в плазме оказывается лишь вдвое ниже концентрации свободного Т4 (fT4). При недостаточности йода и гипертиреозе отношение Т3 к Т4 может быть еще выше, так как при этих состояниях возрастает трансформация Т4 в Т3 в клетках за счет активации дейодиназ (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999). Недостаток или избыток тиреоидных гормонов (особенно Т3) сказываются практически на всех процессах жизнедеятельности, ибо воздействие их происходит на клеточных и даже на молекулярных уровнях во всех органах и системах организма. Т3, являющийся "активным" гормоном щитовидной железы, транспортируется внутрь клетки из крови или образуется в ней путем дейодирования Т4 и взаимодействует со специфическими рецепторами ядра (Старкова Н.Т. и соавт., 1996). Комплекс "рецептор-Т3" функционирует как фактор транскрипции и вместе с другими белками ядра регулирует экспрессию генов (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999). Взаимодействующие с тиреоидным гормоном элементы локализуются на многих соседних генах. Взаимодействие Т3 с рецепторами тиреоидных гормонов стимулирует или подавляет транскрипцию белка (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Inzucchi Silvio E., Burrow Gerald N., 1999; Krassas G.E. et al., 1994). Необходимо отметить, что тиреоидные гормоны имеют также внеядерное действие: влияют на плазматическую мембрану, при этом стимулируя транспорт аминокислот, для которого не требуется синтез РНК или белка, и на активность митохондрий. В митохондриях найдены рецепторы к Т3 и отмечено, что после введения Т3 происходит резкое набухание этих органелл (Теппермен Дж., Теппермен X., 1989; Wacim A.N. et al., 1995).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТИРЕОИДНЫЙ ГОМЕОСТАЗ И ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ» з дисципліни «Ендокринна гінекологія»
