ОСНОВНЫЕ ПАРАДИГМЫ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ СТРАХА И ТРЕВОГИ
Традиционно психологи определяют страх как эмоцию, возникающую в ситуациях угрозы биологическому или социальному существованию индивида и направленную на источник действительной или воображаемой опасности136. Отличие страха от тревоги обычно базируется на критерии, в соответствии с которым тревога ощущается вне связи с каким-нибудь стимулом, тогда как страх соотносится с определенным стимулом и объектом. Несмотря на это разграничение эти феномены тесно связаны: тревога предшествует страху, возникающему тогда, когда опасность уже осознана и конкретизирована. Страх и тревога могут выполнять очень важную адаптивную функцию, связанную с физиологической активацией, позволяющей человеку быть готовым к активным действиям по защите своей физиологической и психической целостности, и помогать приспособиться к жизни в социальной среде. Другими словами, эти эмоциональные состояния могут заставлять мобилизовать доступные ресурсы, тщательно подготовиться к предстоящему испытанию, повышают чувство ответственности. Об отрицательном воздействии страха и тревоги мы говорим тогда, когда вместо мобилизации ресурсов происходит их блокировка, начинают тормозиться любые формы социальной активности, что доставляет человеку (и лицам из его близкого окружения) массу неприятных переживаний. Как отмечает В. Г. Ромек, «если страх и тревога мешают полноценной и счастливой жизни, и человек сам не может с ними справиться, то возникает 137 необходимость в профессиональной психологической коррекции, психотерапии»137. Психология. Словарь/ Под общ. ред. А. В. Петровского, М.Г. Ярошевского. -2-е изд., испр. и доп. -М.: Политиздат, 1990. С. 386 137 Ромек В. Г. Поведенческая терапия страхов// Журнал практической психологии и психоанализа. 2002. №1. В рамках разных психологических подходов разработаны разнообразные формы психотерапии страха и тревоги. В настоящей статье мы обозначим лишь наиболее рас-пространненые парадигмы. Однако, прежде всего считаем необходимым отметить, что философские основания доминирующих сегодня подходов терапии страха и тревоги можно найти обратившись к донаучному периоду развития психологической мысли начиная с периода античности. Так, например, немалую роль в современной психотерапии страха и тревоги сыграл диалектический метод, развитый Сократом и получивший название сократическая «майевтика». Зачатки психотерапии страха и тревоги можно встретить у Эпикура, который считал, что основное призвание философии заключается в том, чтобы открывать и указывать пути преодоления тревог и страхов, чтобы человек мог обрести истинное счастье и покой. Эпикур обосновал ведущую роль эмоций в поведении человека. Находясь под влиянием демокритовского атомистического учения философ решал проблему распространенных в то время страхов перед загробной жизнью и перед смертью в духе материалистической парадигмы. Немалую роль в терапии страха и тревоги сыграло учение философов позднего стоицизма о роли субъективного мнения и суждений разума в возникновении душевного дискомфорта и тоски, учение Фрэнсиса Бэкона об ограниченности человеческого разума и свойственных ему заблуждениях, рационалистское учение Спинозы об эмоциях как производных мышления и возможности изменить чувство, видоизменив сопряженное с ним убеждение. Особенно влияние философской мысли античности прослеживается в когнивно-поведенческой 138 парадигме терапии страха и тревоги. Основные парадигмы психотерапии страха и тревоги оформились, опираясь на теоретические положения и исследования, ведущих в начале прошлого столетия психологических школ, а именно психоанализа и бихевиоризма. Несмотря на кардинальные отличия этих направлений, объединяет их детерминистский подход к рассмотрению человека. Психоаналитическая парадигма терапии страха и тревоги первоначально базировалась на идеях ее отца-основателя Зигмунда Фрейда, рассматривавшем человека как высокоорганизованную особь, у которой преобладают сексуальность и агрессивность. Одним из наиболее значительных достижений Фрейда в области исследования проблемы страха и тревоги - это введение понятия «защитные механизмы личности» и разделение тревоги на три вида: реальную, невротическую и моральную. Большой вклад в понимание страха и тревоги, в рамках психоаналитической парадигмы, внесла также Карен Хорни, которая выразила несогласие с представлением Фрейда о зависимости личности от биологических факторов и одна из первых сделала акцент на роли социокультурных факторов в возникновении страха и тревоги, а также других личностных переживаний и психических нарушений. Анализируя концепцию Хорни А. Холмогорова и Н. Гаранян отмечают: «Тревожные расстройства сравнительно недавно выделены в особую группу, но еще К. Хорни увидела почву для их стремительного роста в культуре. Она обращает внимание на глобальное противоречие между христианскими ценностями, проповедующими любовь и равные партнерские отношения, с одной стороны, и реально существующей жесткой конкуренцией, с другой... Результатом ценностного конфликта становится вытеснение собственной агрессивности и ее проекция на других людей. Таким образом, собственная враждебность подавляется и приписывается окружающему миру, что и ведет, согласно К.Хорни, к резкому росту тревоги по двум причинам: 1) восприятие окружающего мира как опасного 2) восприятие себя как неспособного этой опасности противостоять (вследствие запрета на агрессию, а значит, и на активное сопротивление опасности). В качестве третьей причины роста тревожных, впрочем, так же как и депрессивных расстройств,
Реале Дж., Антисери Д. Западная философия от истоков до наших дней. Т.1. Санкт - Петербург., 1996, с. 71-74.; Соколова Е.Е. Тринадцать диалогов о психологии. М.,1994, с. 46-47.; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В сб.: "Основные направления современной психотерапии". М.: Когито, 2000.; Якунин В. А. История психологии. Спб., 2001, с. 81-87. можно назвать культ силы и культ рацио, которые ведут к запрету на переживание и выражение негативных эмоций. При этом резко затрудняется их психологическая переработка, а значит, происходит их постоянное накопление, когда психика работает по принципу «парового котла без клапана»« . К сожалению, долгое время сам психоанализ как научная школа развивался игнорируя реальность в виде существования других психотерапевтических школ и направлений. Аналитик Британского психоаналитического общества Дж. Милтон указывает на тот факт, что в 1950-е годы прошлого столетия психоанализ представлял собой доминирующую и авторитарную культуру в психиатрии США, что часто являлось причиной его неприятия со стороны некоторых психологов. Скептическое отношение вызывали идеи ортодоксального психоанализа - классическая теория влечений и то преувеличенное значение, которое придавалось реконструкциям событий детства. Современная психоаналитическая парадигма и клиническая техника сильно отличаются от тех, что были распространены в 1950-е годы. Главное отличие состоит в более активном подходе, основанном на работе «здесь-и-сейчас» и исследовании объектных отношений. Милтон отмечает также то обстоятельство, что в современном психоанализе наблюдается интеграция с когнитивным направлением140. Когнитивная парадигма психотерапии страха и тревоги является одной из доминирующих парадигм современности. Однако предшествовал ей и во многом повлиял на ее становление бихевиоральный подход психотерапии страха и тревоги. Один из основных тезисов бихевиорального подхода говорит о внешней детерминации поведения. В радикальном бихевиоризме человеческое поведение рассматривалось как сумма реакций на различные стимулы. Такая стимульно-реактивная схема была основной теоретической парадигмой в работе большинства американских психологов, начиная с 20-х годов. Данная схема впоследствии исчерпала себя как средство изучения человека. Произошла когнитивная революция в психологии, доказавшая роль внутренних переменных, когнитивных процессов, в человеческом поведении. Бихевиоризм был значительно видоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже не бихевиоральной, а когнитивно-бихевиоральной. Сегодня можно говорить лишь об отдельных техниках, базирующихся преимущественно на стимульно-реактивной схеме. А. Б. Холмогорова и Н. Г. Гаранян выделили три блока когнитивно-бихевиоральной психотерапии141. Первый блок включает методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные на теориях научения. Холмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура на примере сома-тоформных, депрессивных и тревожных расстройств// Московский психотерапевтический журнал, 1999, №2, с. 64-65. 140 Милтон Дж. Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия - конкурирующие парадигмы или общая почва? // Журнал практической психологии и психоанализа. 2005. №4. 141 Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В сб.: "Основные направ- ления современной психотерапии". М.: Когито, 2000. В бихевиоризме описываются преимущественно три теории научения, лежащие в основе образования различного рода поведенческих реакций, в том числе страхов и тревоги - научение по принципу классического обусловливания, научение по принципу оперантного обусловливания и научение по принципу моделирования. Большую роль в понимании первого вида научения сыграли исследования И. П. Павлова, а также исследования основателя бихевиорима Д. Уотсона. Второй вид научения - оперантное обусловливание, был описан благодаря исследованиям Б. Скиннера. Моделирование оформилось преимущественно за счет исследований А. Бандуры. Эти теории научения легли в основу бихевиоральной терапии. Но сама бихевиоральная терапия страхов и тревоги оформилась во многом благодаря исследованиям М. К. Джонс, описавшей несколько различных методов лечения страхов у детей; трудам О. Маурера, предложившего двухфакторную теорию, разъясняющую механизмы формирования и закрепления страхов; трудам Дж. Вольпа, описавшего одну из наиболее известных процедур терапии страха и трудам других ученых. Наиболее распространенные методы бихевиораль-ной терапии - это техники конфронтации с пугающим стимулом, а именно метод систематической десенсибилизации, который причисляют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии и имлозивная терапия; техники положительного и отрицательного подкрепления; техники моделирования, предполагающие научение человека новым, более функциональным формам поведения посредством использова- 142 ния моделей, демонстрирующих желаемое поведение. Второй блок когнитивно-бихевиоральной психотерапии включает методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции поведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем и техники формирования совладеющих навыков. Третий блок когнитивно-бихевиоральной психотерапии включает методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рацио-нально-эмотивная психотерапия А. Эллиса и когнитивная психотерапия А. Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано и Г. Лиотти, М. Махони. Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии. Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» 143. Дж. Милтон противопоставляя две клинические парадигмы, психоаналитическую и когнитивно-поведенческую, показывает, что «специалисты, практикующие когнитивно-поведенческую терапию, начинают заново открывать те же самые явления, с которым ранее сталкивался психоанализ, и вынуждены изменять и углублять свою теории и практику и модифицировать свои ожидания... Аарон Бек ... в недавно опубликованной книге о работе с пациентами с нарушением личности в своеобразной манере повторяет идеи первых работ Фрейда»144. Бихевиоральная терапия. Учебно-методическое пособие. Новосибирск: Научно-учебный центр психологии НГУ, 1996.; Мейер В. Чессер Э. Методы поведенческой терапии. Спб.: Речь, 2001. Ромек В. Г. Поведенческая терапия страхов// Журнал практической психологии и психоанализа. 2002. №1. 143 Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. В сб.: "Основные направления современной психотерапии". М.: Когито, 2000. 144 Милтон Дж. Психоанализ и когнитивно-поведенческая терапия - конкурирующие парадигмы или общая почва? // Журнал практической психологии и психоанализа. 2005. №4. А. Б. Холмогорова, Н. Г. Гаранян и другие исследователи отмечают, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ два основных направления современной психотерапии. «Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетах и, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Остальные популярные виды психотерапии, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации» 145. Но в России когнитивная психотерапия пока не получила широкого распространения, что авторы отчасти связывают с отсутствием потока когнитивно-ориентированных «тренеров-миссионеров» с Запада. Также они отмечают важность компенсация пробела, возникшего в отношении когнитивной психотерапии, так как этот подход доказал свою высокую эффективность при лечении различных расстройств и его отличает тесная связь с современной научной психологией. Итак, мы обозначили наиболее распространенные сегодня парадигмы психотерапии страха и тревоги. Но современная психотерапия отнюдь не ограничивается только этими подходами. Для более глубокого анализа психотерапевтических концепций страха и тревоги необходимо обратиться к феноменологической парадигме, включающей гуманистические и экзистенциальные подходы к пониманию природы страха и тревоги. Однако, их анализ выходит за рамки данной статьи и заслуживает отдельного серьезного рассмотрения.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОСНОВНЫЕ ПАРАДИГМЫ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ СТРАХА И ТРЕВОГИ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
