ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Перфорация гастродуоденальных язв встречается у 2—2,5 % больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости и отличается высокой опасностью для жизни заболевших. Летальность при их хирургическом лечении в крупных учреждениях составляет 1,2—1,6 % (Комаров Б. Д., 1986). Зарубежные авторы приводят более высокие цифры летальности — до 10—11 % при прободении язв двенадцатиперстной кишки и около 40 % при прободении язв желудка. При выполнении операции в первые 12 ч летальность составляет 11 %, в более поздние сроки — в 4 раза чаще (Baumer F., 1987). Прогноз при прободных язвах лучше у лиц молодого возраста. Прободение язв двенадцатиперстной кишки отмечено в 10 раз чаще, чем язв желудка (Апанасенко Б. Г., 1990). При гастродуоденальных кровотечениях, потребовавших оперативного лечения, летальность составляет 16 % (Поташов Л. В. [и др.], 1999). Ежегодно от осложнений язвенной болезни (ЯБ) в стране погибает около 6000 человек (Пальцев А. И., 1998). Осложнения ЯБ при беременности встречаются очень редко. Это объясняется не столько редкостью сочетания язвенной болезни 372 с беременностью, сколько благотворным влиянием последней на течение заболевания у большинства женщин. Ремиссия ЯБ встречается у 80—85 % беременных (Василенко В. X. [и др.], 1987; Шехт-ман М. М., Бурдули Г. М., 1997). Ремиссию болезни объясняют снижением выработки соляной кислоты, оптимизацией кровообращения и гипотонией органов, гормональными влияниями, снижением частоты спастических состояний, а также улучшением условий пищевого режима беременной. В I триместре, к концу беременности и особенно в послеродовом периоде течение язвенной болезни может обостряться. В это время встречается подавляющее большинство осложнений: у 75 % женщин — в первое полугодие после родов, из их числа у 50 % — в первые 3 мес. Осложненные длительные роды, родовые травмы, кро-вопотери, стрессовые ситуации, изменение гормонального статуса, ведущие к снижению защитных сил организма, могут способствовать обострению течения ЯБ и привести к развитию грозных осложнений: желудочно-кишечным кровотечениям, прободению язв. Нельзя исключить связь заболеваний с гестозом, особенно с ранним токсикозом (у трети больных ЯБ отмечается рвота беременных) (Полощенкова Л. А., 1987). Как и вне беременности, среди осложнений ЯБ у беременных преобладают внутренние кровотечения, прободения чаще встречаются при язве двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения хотя и редки, но чрезвычайно опасны. Материнская смертность при них достигает 16 %, а перинатальная — 10 % (Dordelmann Р., 1983). М. М. Шехтман и Г. М. Бурдули приводят данные}. Durdst, J. Klieger, у которых от перфорации язвы погибли 12 из 17 беременных, причем при жизни правильный диагноз был установлен лишь у 3 женщин. По данным В. В. Чуба и О. И. Остапенко (1987), из 78 наблюдавшихся ими беременных с ЯБ обострение процесса было выявлено у 12, причем у 2 возникло желудочно-кишечное кровотечение, в том числе у одной с последующей перфорацией желудка. Еще у 2 женщин кровотечение возникло в послеродовом периоде. У одной из них острые кровоточащие язвы желудка развились на фоне эклампсии, в результате больная погибла. Среди наблюдавшихся нами (Семенова И. И., Кудреватых И. П. и Старовойтов В. А., 1999) 13 беременных с ЯБ (у 12 женщин она была подтверждена с помощью фиброгастродуоденоскопии — ФГДС) у 8 имелось обострение процесса. Почти у всех женщин отмечено сочетание ЯБ с тяжелой соматической (частые приступы эпилепсии, атрофия зрительного нерва, холецистопанкреатит, МКБ, 373 ЖКБ) и акушерской патологией (эклампсия). У 2 беременных имелось дуоденальное кровотечение, в одном случае — профузное, возникшее при сроке 37 нед. Женщина поступила в тяжелом состоянии: НЬ — 39 г/л, Ht — 0,17. При ФГДС выявлена кровоточащая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечение остановлено, выполнено массивное переливание крови. На следующий день — роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов. Через 4 года мать и ребенок здоровы. Хирургическое лечение потребовалось 1 больной в возрасте 38 лет, поступившей в клинику при беременности 34—35 нед. с подозрением на ОНК. Многократно консультирована хирургами, проводилось консервативное лечение с диагнозом «Холецистопанкреа-тит? Гепатит?». В связи с ухудшением состояния оперирована на 4-е сутки от поступления с диагнозом «Высокая кишечная непроходимость». На операции выявлены язва двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, обширный спаечный процесс, стеноз чревного ствола аорты. Симультанная операция: кесарево сечение, декомпрессия чревного ствола, резекция желудка по способу Бильрот-П. Выписана на 19-й день с ребенком. Хотя симптомы осложнений ЯБ в основном те же, что и вне беременности, диагностика их у беременных нередко оказывается весьма трудной, что иногда связано с отсутствием соответствующего язвенного анамнеза, молодым возрастом больных, необычным течением заболевания. Перфорация язвы иногда протекает скрытно, маскируясь клиникой острых аппендицита или холецистопанкреа-тита, ОНК; акушерскими осложнениями (наступлением родовой деятельности и чаще всего — отслойкой нормально расположенной плаценты). В подавляющем большинстве случаев клиническая картина прободной язвы мало отличается от ее симптоматики вне беременности: острое начало с резчайшими болями в эпигастральной области, которые в дальнейшем могут распространиться, иррадиировать под лопатку. Рвота нехарактерна, что облегчает дифференциальную диагностику с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. Нередки проявления шока. Положение больных вынужденное, так как любые движения вызывают усиление болей. Весьма болезненным может стать даже шевеление плода. Дыхание, как правило, затрудненное, болезненное. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, хотя иногда и небольшое, что, возможно, объясняется преобладанием прободений язв двенадцатиперстной кишки (в изливающейся жидкости меньше соляной кислоты). Большим подспорьем в диагностике является обнаружение 374 тимпанита в верхних отделах живота с исчезновением печеночной тупости. Рентгенодиагностика основывается на нахождении свободного газа под диафрагмой или в правой половине живота пристеночно при положении беременной на левом боку. Отсутствие газов в брюшной полости не может исключить прободения. ФГДС в сомнительных случаях может оказаться весьма полезной. Рекомендуемая некоторыми авторами лапароскопия, видимо, возможна в начальные сроки беременности. Лабораторные методы диагностики дают мало важных сведений. Подозрение на прободение гастродуоденальной язвы является показанием к немедленному чревосечению при любом сроке беременности и в послеродовом периоде. Выжидание присоединения пе-ритонеальных признаков грозит смертельной опасностью матери и плоду. Объем операции должен быть минимальным и сводиться в большинстве случаев к ушиванию перфорационного отверстия, что еще более обоснованно тем, что в молодом возрасте эта операция приводит к наилучшим отдаленным результатам. В начальные сроки беременности в некоторых случаях может иметь место резекция желудка. При жизнеспособном плоде или технических трудностях операции, обусловленных величиной матки, показано кесарево сечение, которое при перитоните должно завершиться удалением матки. Дооперационная подготовка и послеоперационное ведение осуществляются по общепринятым в хирургии нормам с учетом наличия беременности. В связи с особенностями клинического течения ЯБ, особой ее склонностью к обострению в послеродовом периоде все женщины с этим заболеванием после выписки из родильного дома должны находиться под строгим диспансерным наблюдением и получать противорецидивное лечение.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
