Холестатическая желтуха беременных описывается в литературе под многими названиями: холестатический гепатоз беременных, гестоз с печеночным синдромом, идиопатическая желтуха беременных, гепатопатия беременных, генерализованный зуд беременных и т. д. Широкое распространение нашел термин «холестатический гепатоз беременных» (ХГБ). Этиология и патогенез. Существует ряд гипотез, авторы которых пытаются объяснить причину развития ХГБ. Одни авторы считают, что холестатическая желтуха возникает в результате иммунобиологического конфликта между организмами матери и плода. Н. А. Фарбер (1990) связывает развитие ХГБ с холангиоэндокрин-ной недостаточностью. По мнению других исследователей, ХГБ развивается вследствие расширения желчных капилляров, смещения печени и уменьшения экскурсии диафрагмы, снижения тонуса желчевыделительной системы, нарастания вязкости желчи и ее сгущения, увеличения продукции холестерина и тормозящего действия прогестерона на желчевы-делительную функцию холангиол. Е. Ю. Осадченко и О. И. Линева (2000) рассматривают ХГБ как атипичный гестоз с преимущественным поражением печени. Можно согласиться с мнением В. Е. Рычнева (1981), что ХГБ нельзя рассматривать как форму гестоза. Во-первых, ХГБ не имеет строгой привязанности к определенным срокам беременности, хотя 301 чаще всего встречается в III триместре. Во-вторых, симптомы этой патологии иногда длительно сохраняются в послеродовом периоде В-третьих, клинико-биохимический симптомокомплекс ХГБ не является строго специфичным для беременности, он может наблюдаться у небеременных женщин и даже у мужчин. Клиника и диагностика. Холестатическая желтуха в подавляющем большинстве случаев обнаруживается в III триместре беременности и, как правило, полностью проходит вскоре после родов Для нее характерны следующие клинические, лабораторные и пато-морфологические признаки. Общее состояние беременной остается без существенных изменений. Крайне редко больные жалуются на потерю аппетита, тошноту, рвоту, поносы и боли в животе; если эти симптомы появляются, то они выражены слабо и быстро проходят сами по себе. Печень не увеличена. Ведущим симптомом ХГБ является распространенный по всему телу зуд кожи, который всегда предшествует появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивен. Отсутствие корреляции не удивительно, так как желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи обусловлено гиперби-лирубинемией, а зуд — гиперхолеацидемией (повышением уровня желчных кислот в крови). При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, а также несколько более выраженное, чем при неосложненной беременности, увеличение СОЭ. Очень характерным является повторение холестатической желтухи в более выраженной форме при каждой последующей беременности, поэтому некоторые авторы называют это заболевание рецидивирующей холестатической желтухой беременных. Имеются указания на то, что ХГБ является «семейным» заболеванием, оно закономерно появляется во время беременности у женщин, состоящих в ближайшем родстве. Предполагают, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность. Известный интерес представляют сообщения о том, что если у женщины имел место холестаз во время или после применения оральных контрацептивов, то при последующей беременности у нее обычно развивается ХГБ. Результаты лабораторных исследований большей частью не имеют специфических черт. Отмечается умеренная гипербилируби-немия, причем общее содержание билирубина редко превышает 90 ммоль/л. В течение первых дней после родов содержание билирубина быстро нормализуется. Установлено, что при нормальном течении беременности к концу III триместра содержание щелочной 302 фосфатазы (ЩФ) увеличивается примерно в 3 раза; в случае развития холестатической желтухи наблюдается дальнейшее, но незначительное ее увеличение. Диагностическое значение имеет понижение содержания протромбина в крови. По сравнению с нормально протекающей беременностью отмечается большая гиперхолестерине-мия. Помогает диагностике бромсульфалеиновый тест. Бромсуль-фалеин выделяется в желчь из печеночных клеток. Уменьшение содержания этого соединения в крови при ХГБ, по-видимому, свидетельствует о нарушении ферментативной активности печени. Увеличивается концентрация холестерина; снижаются показатели свертываемости крови. Некоторые авторы считают характерным для ХГБ обнаружение в крови необычного для физиологической беременности альбумин-липопротеида (LP-X). Диагностическое значение имеет повышение активности фермента лейцинаминопептидазы и гамма-глутамил-трансферазы. При исследовании мочи обнаруживаются постоянно или транзиторно уробилиноген и билирубин. Патоморфологические изменения в пегени при ХГБ имеют довольно определенный характер: в тканях печени обнаруживают расширенные желчные канальцы, стаз желчи в них, образование так называемых желчных тромбов. Весьма характерным является полное отсутствие признаков некроза, воспалительной реакции и пролиферации мезенхимальных клеток. При дифференциальном диагнозе с вирусными гепатитами (ВГ) обращают внимание на ряд признаков, характерных для ВГ. При ВГ развитие болезни может быть на любом сроке беременности. Заболевание протекает циклично с коротким продромальным периодом; кожный зуд бывает кратковременным, желтуха различной степени интенсивности, часто определяется увеличение печени, селезенки; наблюдается артериальная гипотония. В лабораторных анализах: лейкопения, повышение уровня билирубина; в моче — желчные пигменты и уробилин; значительное (в 10 раз и более) повышение активности аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотранс-феразы (АлТ) в крови; щелочная фосфатаза (ЩФ) незначительно повышена, в крови определяются маркеры гепатита А и гепатита В. Лечение больных ХГБ большей частью является симптоматическим и заключается в назначении печеночной диеты (стол № 5) и в применении средств, способствующих устранению основного симптома — кожного зуда, а с патогенетической точки зрения — разрешающих холестаз. Антигистаминные препараты и различные наружные средства в виде «болтушек» и мазей обычно оказываются малоэффективными. 303 Для лечения генерализованного кожного зуда используют несколько препаратов. Так, удовлетворительный эффект получен при применении анаболического стероида метандростенолона (неробо-ла). Препарат назначают по 5—10 мг/сут. (1—2 табл.) в течение 5—6 дней; если зуд возобновляется, то препарат назначают в тех же дозах повторно. Неплохой эффект получен при лечении ХГБ холе-стирамином, который представляет собой анионообменную смолу образующую в кишечнике невсасываемые комплексы с желчными кислотами и солями, что приводит к усилению выведения их из организма, а также к уменьшению всасывания холестерина. Холести-рамин уменьшает желтуху; назначают его внутрь в больших дозах — до 12—16 г/сут. Нужно помнить, что холестирамин тормозит всасывание жирорастворимых витаминов A, D2, E, К, что может приводить к их недостатку в организме беременной. При необходимости их следует вводить парентерально. Способствуют связыванию и удалению желчных кислот из кишечника энтеросорбенты (полифепам, фибромед, активированный уголь), тем самым снижая обратное всасывание желчных кислот в кровь. С этой же целью можно назначать антациды из группы не-всасывающихся (альмагель, фосфалюгель). В качестве желчегонных средств можно использовать растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке перед едой, ксилит или сорбит по 15—20 г на 1/2 стакана воды перед едой 2—3 раза в сутки. С ксилитом и сорбитом можно проводить слепые тюбажи. В качестве гепатопротекторов с превентивной целью назначают эссенциале, карсил, липоевую кислоту. У больной в процессе лечения необходимо контролировать показатели свертываемости крови и вовремя осуществлять их коррекцию. ХГБ, с точки зрения большинства авторов, является патологией, которая не оказывает заметного отрицательного действия на состояние матери. Клинические и лабораторные проявления заболевания очень быстро ликвидируются после родов у подавляющего большинства женщин, при этом хронические формы печеночной патологии не развиваются. Вместе с тем при ХГБ имеет место некоторое нарастание частоты преждевременного прерывания беременности, кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды, перинатальной смертности. Относительно редко возникает необходимость прерывания беременности. Однако в отдельных случаях могут появиться показания к досрочному родоразрешению вследствие нарастания клинических проявлений заболевания, ухудшения состояния плода и наличия сочетанной акушерской патологии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
