Первичная слабость родовой деятельности — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил. Она осложняет течение родового акта у 8—9 % рожениц. В 80 % случаев роженицы являются первородящими. В основе первичной слабости схваток лежит снижение базального тонуса и возбудимости матки, поэтому данная патология характеризуется изменением темпа и силы схваток, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях. Клиника. Клинически первичная слабость родовой деятельности проявляется редкими слабыми непродолжительными схватками с самого начала I периода. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток не имеют тенденции к нарастанию либо увеличение этих параметров выражено незначительно. Такая родовая деятельность приводит к замедленному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева; отсутствует поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу. Первичная слабость часто возникает на фоне преждевременного излития околоплодных вод или сопровождается ранним разрывом плодного пузыря. Длительный безводный промежуток и затяжное течение родов способствуют развитию хорионамнионита, инфицированию плода, его гипоксии и даже гибели. При отсутствии лечения или при несвоевременно начатом и неправильном лечении первичная слабость родовой деятельности может продолжиться, распространяясь на весь период раскрытия, и перейти в слабость потуг. Известно, что через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, постепенно исчерпываются энергетические ресурсы миометрия. В таких случаях роды через естественные родовые пути могут стать невозможными. У женщин со слабостью родовой деятельности значительно чаще наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового периодов. 56 Диагностика. При внимательном наблюдении за роженицей диагностика первичной слабости родовой деятельности не представляет особых затруднений. Она основывается на трех основных проявлениях: оценка основных показателей сократительной деятельности матки; замедленный темп раскрытия маточного зева; 3) отсутствие поступательного движения предлежащей части плода. Оценка родовой деятельности производится традиционными методами на основании показателей, характеризующих тонус матки, силу (интенсивность), продолжительность и частоту схваток. Параметры сократительной деятельности матки необходимо оценивать в динамике на протяжении 2—3 ч. Тонус матки и характер схваток определяют либо пальпаторно, либо с помощью наружной (чаще) и внутренней (реже) гистеро-графии. При пальпаторной оценке родовой деятельности проводят хронометраж схваток, определяя частоту их наступления в минутах и продолжительность — в секундах. Чтобы получить представление о координации сокращений правой и левой половин матки, необходимо пальпировать эти отделы обеими руками одновременно. Пальпация дна, тела и нижнего сегмента дает возможность определить интенсивность и длительность сокращений дна и тела матки по сравнению с нижним сегментом. Эти, казалось бы, простые требования к пальпаторной оценке характера схваток не всегда точно выполняются акушерами, особенно не имеющими большого опыта работы, поэтому полученные результаты могут страдать неточностью и субъективизмом. Более точные сведения можно получить на основании регистрации схваток с помощью гистерографии (токографии). В практическом акушерстве повсеместное распространение получил метод наружной кардиотокографии с синхронной регистрацией сердцебиения плода в силу простоты применения и достаточной точности результата. Полученные характеристики сравнивают с эталонными параметрами при нормальном течении родового акта. Известно, что схватка в латентную фазу I периода родов продолжается 60—90 с, т. е. в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации матки. Сила схваток нарастает от 25 до 40 мм рт. ст. Частота схваток определяется количеством их за 10 мин. При нормальном течении родов число схваток за этот промежуток времени может достигать 2—3. Для оценки маточной активности Н. Alvares и R. Caldeyro-Barcia в 1952 г. 57 предложили использовать единицы Монтевидео (ЕМ), которые определяются умножением силы сокращений матки в мм рт. ст. на число схваток за 10 мин. В латентную фазу I периода родов маточная активность, постепенно увеличиваясь, равняется 90—120 ЕМ. Тонус матки можно определить, используя внутреннюю токографию: в начале родового акта он равен 8—12 мм рт. ст. Цифровые показатели параметров схваток, не достигающие указанных величин, свидетельствуют о недостаточной родовой деятельности. Если при наблюдении за характером схваток, продолжающемся в течение 2—3 ч, не отмечается явной тенденции их к усилению, диагноз слабости родовой деятельности становится весьма вероятным. Исчерпывающее подтверждение этому диагнозу дают результаты влагалищного исследования. Отсутствие структурных изменений шейки матки указывает на прелиминарный период. В пользу родов, осложненных первичной слабостью сократительной деятельности матки, говорят данные о раскрытии зева, не соответствующие ожидаемым. Известно, что в течение I периода родов различают латентную и активную фазы (Friedman E., 1955) (рис. 2).
Фактическое время, ч Рис. 2. Партограмма: I — первородящие; II — повторнородящие 58 Латентной фазой считается промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до раскрытия маточного зева на 4 см). В норме раскрытие маточного зева в латентную фазу I периода у первородящих происходит со скоростью 0,4—0,5 см/ч, у повторнородящих — 0,6—0,8 см/ч. Общая продолжительность этой фазы составляет у первородящих около 7 ч, у повторнородящих — 5 ч. При слабости родовой деятельности сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева замедляется (менее 1—1,2 см/ч). При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева не растягиваются силой схватки. Еще одним симптомом, указывающим на слабость схваток, является факт длительного стояния предлежащей части плода над входом в малый таз. Обязательным диагностическим мероприятием в подобной ситуации является тщательная и точная оценка состояния плода, которая служит не для подтверждения или исключения диагноза слабости сократительной деятельности матки, а для выбора адекватного метода дальнейшего ведения родов. Лечение. Терапия первичной слабости родовой деятельности должна быть строго индивидуальной. Выбор метода лечения зависит от состояния роженицы и плода, наличия сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии, продолжительности родового акта. Возможны 3 варианта оказания помощи роженицам с первичной гипотонической дисфункцией матки. 1-й вариант. У ряда женщин сразу после подтверждения диагноза вопрос о выборе дальнейшего ведения родов решается в пользу кесарева сечения. В эту группу входят женщины с узким тазом, рубцом на матке, Рубцовыми изменениями шейки матки, крупным плодом, тазовым предлежанием плода. Учитываются и другие отягощающие обстоятельства: старший возраст первородящей, мертворождение, бесплодие и невынашивание в анамнезе. Частым осложнением, требующим оперативного родоразрешения, является гипоксия плода. 2-й вариант. Если отсутствуют факторы, отягощающие течение родового акта, слабость родовой деятельности матки выявлена своевременно, роженица не утомлена, роды происходят в дневное время, то проводят терапию, направленную на усиление схваток. В состав лечебных мероприятий входят: амниотомия; назначение комплекса средств, усиливающих действие эндогенных и экзогенных утеротоников; 59 введение препаратов, непосредственно увеличивающих интенсивность схваток; применение спазмолитиков; профилактика гипоксии плода. Показаниями для амниотомии служат неполноценность плодного пузыря (плоский) или многоводие. Условием для данной манипуляции является раскрытие маточного зева на 3—4 см. Уже одно это простое вмешательство может способствовать выработке эндогенных простагландинов и усилению родовой деятельности. Благоприятный фон для действия утеротонических средств можно создать с помощью препаратов, комплексный эффект которых проявляется в следующем: повышение энергетического баланса миоцитов; оптимизация метаболических процессов в миометрии; улучшение кровообращения в системе матка—плацента—плод; антигипоксическое действие. В этом плане давно и хорошо себя зарекомендовал так называемый «глюкозо-кальциево-витаминный комплекс». В его состав входят: 200—400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола (в/в капельно); 10 мл 10 % раствора глюконата или хлорида кальция (в/в); 1 мл 5 % раствора витамина В1 и 1 мл 5 % раствора витамина В6 (в/м в разных шприцах). Кроме указанных средств, в распоряжении врача имеются другие препараты сходного действия: АТФ 2 мл 1 % раствора (в/м), рибоксин 10 мл 2 % раствора (в/в), актовегин 10 мл (в/в). У некоторых рожениц применение указанных средств способствует усилению сократительной активности матки. Однако в большинстве случаев приходится прибегать к родостимуляции. В современном акушерстве с этой целью используют простагландины и ок-ситоцин. В латентную фазу отдают предпочтение простагландину (ПГ) Е2 (динопростон, простенон, простин Е2), в активную фазу при раскрытии зева 4 см и более — простагландину (ПГ) F2a (динопрост, энза-прост, простин F2а). Окситоцин может быть использован в конце периода раскрытия, как правило, в сочетании с простагландином. При своевременном выявлении первичной слабости родовой деятельности целесообразно использовать ПГ Е2 (Айламазян Э. К., 1992; Кузьминых Т. У., 1999; Сидорова И. С, Макаров И. О., Орешникова Т. 3. [и др.], 2000). ПГ Е2 повышает маточную активность, увеличивая продолжительность, частоту и силу схваток, одновременно обеспечивая достаточное расслабление миометрия. Особенно 60 выраженный релаксирующий эффект распространяется на нижний сегмент и шейку матки. ПГ Е2 сохраняет на должном уровне маточ-но-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, оказывает благотворное действие на плод, обеспечивает ему антистрессовую устойчивость. ПГ Е2 (динопростон, простенон, простин Е2) вводят в/в капель-но, для чего ампулу препарата, содержащую 1 мг активного вещества, разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость инфузии — 0,25 мкг/мин. При получении адекватной контрактильной активности матки инфузию продолжают с той же скоростью. В случае недостаточной родовой деятельности через 30 мин скорость вливания можно удвоить под обязательным кардиотокографическим контролем. Не следует добиваться резкого усиления схваток, необходимо подражать нормальному течению родового акта, но если требуется, дозу препарата можно увеличить до 1—2 мкг/мин. Однако следует помнить, что при повышенной чувствительности к препарату или при его передозировке возможны различные побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, повышение температуры тела, эритема в месте введения. Самыми серьезными осложнениями, требующими немедленного прекращения инфузии, являются гиперстимуляция миометрия и гипоксия плода. Если прекращение вливания ПГ Е2 не снимает чрезмерных сокращений, то необходимо незамедлительно переходить к внутривенному введению р-адреномиметиков (бриканил, партусистен, алупент, гинипрал). Показания к назначению (i-адреномиметиков на фоне внутривенного введения простагландинов: чрезмерно интенсивная родовая деятельность (80—100 мм рт. ст.); появление схваток дискоординированного характера; повышение базального тонуса (выше 12 мм рт. ст.); возникновение так называемых «окситоциновых» комплексов маточных сокращений; увеличение частоты схваток (более 5 за 10 мин); сочетание чрезмерной интенсивности и частоты маточных сокращений; нарушение жизнедеятельности плода. После снятия гипердинамической активности матки при удовлетворительном состоянии плода инфузию ПГ Е2 продолжают, снизив скорость введения вдвое. Гипертонус матки, не поддающийся коррекции, требует срочного родоразрешения путем кесарева сечения. 61 Возможна и такая ситуация: если к концу I периода или в периоде изгнания появится тенденция к ослаблению схваток или потуг, то к раствору ПГ Е2 можно добавить окситоцин из расчета 0,5 мл (2,5 ЕД) на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Предварительно еще раз следует убедиться в отсутствии диспропорции между размерами головки плода и таза матери. В тех случаях, когда слабость родовой деятельности диагностирована при раскрытии маточного зева на 4 см и более, целесообразно использовать простагландин F2a (динопрост, энзапрост, про-стин F2a). Простагландин F2a оказывает более сильное утеротоническое действие в активную фазу I периода родов. Одну ампулу, содержащую 5 мг препарата, разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно с начальной скоростью 2,5 мкг/мин. Обязателен мониторный контроль за характером схваток и сердцебиением плода. При недостаточном усилении родовой деятельности скорость введения раствора можно увеличивать вдвое каждые 30 мин, но не более чем до 20 мкг/мин, ибо передозировка ПГ F2a может привести к чрезмерной активности миометрия вплоть до развития гипертонуса матки. Терапия данного осложнения такая же, как при использовании ПГ Е2: прекращение инфузии препарата, введение в-адреномимети-ка и спазмолитика, лечение дистресса плода. К дальнейшему ведению родов подходят индивидуально: после снятия чрезмерной активности матки при благополучном состоянии плода инфузию простагландина F2a (ПГ F2a) возобновляют, уменьшив дозировку вдвое, в некоторых случаях параллельно осуществляют капельное введение р-адреномиметиков; если не удается ликвидировать чрезмерную активность миометрия и (или) гипоксию плода, то приступают к срочной операции кесарева сечения. Следует помнить, что ПГ F2a противопоказан при АГ любого происхождения, в том числе при гестозе. При бронхиальной астме его применяют с осторожностью. Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно применять сочетанное введение окситоцина и гинипрала (при раскрытии маточного зева на 3—4 см). Гинипрал (2 мл) разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы. Введение начинают с частотой 20 кап./мин — 60 мл/ч (1 мл = = 20 кап. = 2 мкг). При необходимости (при повышении базального тонуса матки) скорость инфузии можно увеличить до 40 кап./мин (120 мл/ч). Через 15 мин после начала инфузии (3-адреномиметика 62 приступают к внутривенному капельному введению окситоцина (1 мл, или 5 ЕД, окситоцина разводят в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы) с начальной скоростью 2 кап./мин (6 мл/ч = 1 мМЕ/мин). Каждые 15 мин скорость введения окситоцина должна быть увеличена на 1 мМЕ/мин (2 кап./мин) до максимальной частоты 40 кап./мин (10 мМЕ/мин). С целью предотвращения влияния в-адреномиметика на контракцию миомет-рия в 111 и раннем послеродовом периодах инфузия в-адреномиме-тика прекращается с окончанием I периода родов, а инфузия окситоцина должна продолжаться до конца родов и в течение раннего послеродового периода. Использование введения окситоцина в/в методом микроперфузии на фоне предварительной инфузии в-адре-номиметика позволяет приблизить параметры сократительной деятельности матки к физиологическим, уменьшить отрицательное воздействие окситоцина на состояние внутриутробного плода. Эффективность лечения слабости родовой деятельности возрастает при включении в его комплекс спазмолитических средств, например, но-шпы, ганглерона, папаверина. Введение спазмолитиков необходимо повторять каждые 3—4 ч. Не следует забывать об обезболивании схваток, для чего можно использовать инъекции барал-гина в количестве 5 мл или 1—2 мл 2 % раствора промедола. В процессе лечения слабости родовой деятельности необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода путем внутривенного капельного введения 400 мл 5 % раствора глюкозы с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты и 5 мл 5 % раствора унитиола. Контроль за динамикой родовой деятельности и состоянием плода должен осуществляться под постоянным кардиотокомонито-рингом: только при благоприятных показателях роды могут быть предоставлены течению через естественные родовые пути. Если через 3—4 ч от начала применения утеротонических средств не происходит надлежащего усиления схваток и соответствующей динамики раскрытия шейки матки, то продолжать стимуляцию нецелесообразно и роды следует закончить операцией кесарева сечения. 3-й вариант. Возможна такая акушерская ситуация: первичная слабость родовой деятельности матки констатирована у женщины с жалобами на усталость и сонливость в связи с бессонной ночью. Данные обследования исключают возможность окончания родов в ближайшие 2—3 ч. В подобных случаях невозможно ожидать эффекта от стимулирующей терапии, поэтому правильнее предоставить роженице кратковременный сон—отдых, который не должен продолжаться более 2—2,5 ч. Предварительно проводят углублен- 63 ное обследование состояния плода, роженице создают энергетический фон и вводят спазмолитики (но-шпа, ганглерон, галидор или папаверин). Для достижения короткого сна обычно достаточно воспользоваться промедолом в сочетании с препаратами седативного действия: 1—2 мл 2 % промедола с 2 мл 0,5 % седуксена, 1—2 мл 2,5 % пипольфена или 1 мл 1 % димедрола в/в. После пробуждения создается «глюкозо-витамино-кальциевый фон». Если плодный пузырь цел, его вскрывают. Нередко после этого хорошая родовая деятельность восстанавливается спонтанно, что подтверждается данными аппаратных методов обследования. Если в течение ближайшего часа усиления схваток не происходит, то приступают к родостимуляции. Сочетание слабости родовой деятельности с преждевременным или ранним излитием околоплодных вод ограничивает время предоставления отдыха роженице, так как риск интранатального инфицирования плода и тяжелой инфекции у матери возрастает параллельно увеличению безводного промежутка. Желательно, чтобы максимальный безводный промежуток до родоразрешения не превышал 12 ч.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ ПРИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
