Операция производится под общим обезболиванием, женщина располагается горизонтально на операционном столе, которому после вхождения в брюшную полость придается положение Тренделенбурга. Особенностью операции Вертгейма является необходимость манипуляций в ограниченном пространстве малого таза, что делает необходимым создание адекватного доступа к операционному полю. В качестве разреза передней брюшной стенки применяется как продольная срединная лапаротомия с обходом пупка справа, так и поперечный разрез с частичным пересечением прямых мышц живота (разрез по Черни). Тип разреза решается индивидуально в зависимости от анатомии и морфометрических особенностей больных. Ревизия органов брюшной полости, выполняемая по вскрытии брюшины, включает в себя визуальное и пальпаторное обследование париетального листка брюшины, сальника, печени, желчного пузыря и желудка. Обязательно также пальпаторное обследование органов и лимфоузлов забрюшинного пространства. При необходимости образцы тканей, выпотной жидкости из брюшной полости, смывы с поверхности брюшины отправляются для срочного исследования в патогистологическую лабораторию. После выведения матки из раны, перемещения и изоляции петель кишечника в верхние отделы брюшной полости производится ревизия органов малого таза. Уточняются анатомия матки и придатков, особенности связочного аппарата, объем и локализация метастазов, состояние лимфатических узлов, анатомия мочеточников и крупных сосудов области малого таза. На этой стадии окончательно уточняются показания к операции, а в некоторых случаях делается вывод о неоперабельности больной. Лигирование и пересечение круглых и воронко-тазовых связок выполняются типично; после наложения зажимов, лигатур и их пересечения широко раскрывается пространство между передним и задним листками широкой маточной связки. Брюшина пузырно-маточной складки рассекается на участке между культями круглых связок, а мочевой пузырь отделяется от передней поверхности матки по средней линии острым путем на протяжении до верхнего свода влагалища. По обеспечении широкого доступа в область параметриев вскрывается фасция, покрывающая подвздошные сосуды. Последние освобождаются от покрывающей их клетчатки, после чего четко выявляется анатомия мочеточников, подвздошной артерии и вены, а также n. genitofemoralis, что позволяет приступить к удалению общих подвздошных лимфоузлов. Для этого клетчатка, покрывающая сосуды, отделяется от них вместе с латеральной, срединной и медиальной цепочками лимфоузлов до уровня бифуркации подвздошной артерии посредством раскрытых длинных тупоконечных ножниц. Отделение наружных подвздошных лимфоузлов, также подразделяющихся на три цепочки, выполняют до уровня паховой связки, где располагается самый нижний узел этой группы — узел Пирогова—Розенмюллера—Клоке. Мелкие внутренние подвздошные лимфоузлы также отделяются вместе с клетчаткой от подвздошной артерии и вены после предварительного рассечения тонкой фасции, их покрывающей. Данный этап операции может сопровождаться кровотечением из внутренней подвздошной вены, профилактикой и важным условием остановки которого является тщательная предварительная отсепаровка подвздошной вены от прилежащих к ней тканей. То же условие необходимо и для последующего выделения запирательной группы лимфоузлов, расположенных в клетчатке одноименной ямки позади подвздошной вены. Все лимфоузлы указанных групп выделяются единым блоком, после чего должны быть отделены от задней поверхности мочевого пузыря и ребра матки, а затем иссекаются и удаляются из операционной раны. Прежде чем перейти к следующему этапу операции — перевязке маточных сосудов, проводится тщательная ревизия операционного поля на предмет оставшихся лимфатических узлов, которые должны быть удалены. Наложение зажима и пересечение маточной артерии производятся под контролем зрения латеральнее мочеточника, который хорошо визуализируется к данному этапу операции. Далее становится возможным приступить к удалению парацервикальной и парауретральной клетчатки с содержащимися в них лимфоузлами. Для этого сначала выполняется выделение мочеточников на протяжении до самого их устья. Предварительно пересекаются тонкие волокна пузырно-маточной связки. Важно также тщательно отделить мочеточник от подлежащей кардинальной связки, что необходимо для последующего радикального иссечения последней. По выделении устьев мочеточников завершается отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от передней поверхности влагалища до уровня средней его трети. По завершении этого этапа переходят к лигированию и пересечению крестцово-маточных связок и отсепаровке прямой кишки. Разрез брюшины, покрывающей заднюю стенку матки, проводят на 2—3 см ниже места прикрепления крестцово-маточных связок. Прямая кишка с покрывающей ее брюшиной отделяется кзади острым путем, после чего становится хорошо видимым параректальное пространство. Теперь становится возможным наложение зажима на крестцово-маточные связки у самого крестца, крестцово-маточные и крестцово-влагалищные связки пересекаются, после чего завершается отделение прямой кишки от задней стенки влагалища острым путем. Таким образом, последним этапом перед удалением матки является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Существенный момент операции — отсечение этих связок непосредственно у самой тазовой стенки ниже и латеральнее внутренней подвздошной вены. Далее, после отсечения паракольпиев (клетчатка с лимфоузлами отходит к препарату), длинные зажимы накладываются на границе верхней и средней третей влагалища, препарат отсекается и удаляется из операционной раны. В забрюшинном пространстве оставляются дренажные трубки для последующего активного дренирования в послеоперационном периоде. Обработка и ушивание культи влагалища, перитонизация и ушивание передней брюшной стенки выполняются типично. Другим вариантом гистерэктомии, применяемым у больных раком шейки матки, является радикальная экстирпация матки по Мейгсу. В отличие от метода Вертгейма, на протяжении до стенок таза удаляются не только параметрии и парацервикальная клетчатка, но и паравагинальные ткани. Крестцово-маточные связки не резецируются, а удаляются полностью до точек их прикрепления к крестцу. Помимо большей радикальности, гистерэктомия по Мейгсу также отличается более высокими травматичностью, кровопотерей (800 мл и более) и процентом осложнений. Наиболее часто встречающимися послеоперационными осложнениями после радикального лечения рака шейки матки являются формирование урогенитальных свищей, кишечная непроходимость, формирование лимфатических кист, тромбоэмболические осложнения, атония мочевого пузыря. Существуют и более радикальные варианты оперативных вмешательств, применяемые при поздних формах рака шейки матки стадий IIб—IV. Они используются, как правило, лишь при неудовлетворительных результатах лучевой терапии или в случаях возникновения рецидивов опухоли в области таза после максимально возможного курса лучевой терапии, при условии отсутствия отдаленных метастазов. При расширенной радикальной гистерэктомии в дополнение к тканям, удаляемым при операции Вертгейма и Мейгса, также удаляется клетчатка, окружающая мочеточники, верхняя пузырная артерия с прилежащей клетчаткой и лимфоузлами, а также до 3/4 влагалища. В исключительных случаях описывается применение операций частичной экзентерации в области малого таза. Особенности послеоперационной реабилитации больных раком шейки матки обусловлены существующими данными о вирусной этиологии данного заболевания. Онкогенные виды вируса папилломы человека (серотипы 16, 18, 31, 33, 45 и 56), встречающиеся у 80% и более пациенток, не могут быть полностью элиминированы с помощью одних лишь хирургических методов. Таким образом, в отличие от других больных, перенесших онкогинекологические операции, постхирургическая реабилитация женщин, больных раком шейки матки, включает противовирусную терапию. Она актуальна не только с целью предотвращения рецидивов у пациенток, перенесших органосохраняющие операции, но и у больных после радикального вмешательства для профилактики заболеваний влагалища и вульвы вирусной этиологии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Описание хода операции Вертгейма» з дисципліни «Гінекологія»
