Операции по созданию искусственного влагалища (кольпопоэз) выполняются в основном при его врожденной аплазии. Это наблюдается у женщин с развитыми вторичными половыми признаками и кариотипом XX, у которых хорошо развиты яичники и нередко отмечается гипопластическая матка с шейкой или ее рудимент (синдром Рокитанского—Кюстера), а также с кариотипом XY, у которых матка и яичники отсутствуют, а в брюшной полости или в паховых областях обнаруживаются дисгенетические семенники (синдром Морриса, тестикулярная феминизация, ложный мужской гермафродитизм). У последней категории больных нередко имеется влагалище в виде слепого мешка различных размеров, пригодное для половой жизни. Нередко возникает необходимость в кольпопоэзе у больных с дисгенезией гонад (различные варианты мозаики кариотипа) и при других пороках развития женских половых органов. История создания искусственного влагалища начинается с 1817г., когда с целью устранения гематометры впервые Дюпюитреном (Dupuytren) было произведено расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой (создано ложе влагалища) до брюшины или шейки матки. В последующем создание хода между мочевым пузырем и прямой кишкой и является одним из методов кольпопоэза. Однако в связи с его быстрым закрытием он был признан неэффективным и перестал использоваться как самостоятельная операция. В то же время это стало первым этапом при всех последующих методиках создания искусственного влагалища. Их известно большое количество: кольпопоэз с использованием тонкой, прямой, сигмовидной кишки и др. Использовались с этой целью различные аллотрансплантаты и биологические ткани (стенки серозной кисты, капрон, лавсан, тефлон, плодные оболочки и др.), пересадка свободных лоскутов. В настоящее время в практике чаще используются следующие методы создания искусственного влагалища: с помощью брюшины малого таза, как по многоэтапному, так и по одноэтапному вариантам; из сигмовидной кишки; с использованием лоскутов ткани малых половых губ; бескровный метод (с помощью бужирования). Кольпопоэз с помощью брюшины малого таза (рис. 74) выполняется многоэтапным и одноэтапным методами. Первый этап операции является универсальным, поскольку он одинаково выполняется при всех методах кольпопоэза. Сущностью его является создание ложа для влагалища, независимо от того, с чего оно будет формироваться. Разводятся половые губы в области входа во влагалище между наложенными зажимами на расстоянии 3—4 см и производится разрез в поперечном направлении (реже, при высокой промежности, он может быть продольным). Разрез должен быть глубоким (до 1,0—1,5 см), со вскрытием фасциальной пластинки. Затем тупым путем (пальцем) производится расслоение тканей в глубь от сделанного разреза между мочевым пузырем с уретрой и прямой кишкой. Разъединение тканей может производиться и с помощью зеркал, вводимых в глубь сделанной раны. Расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой производится до брюшины малого таза (прямокишечно-маточного углубления). С помощью пальцев или зеркал рана значительно расширяется для удобства при заведении в нее трансплантата влагалища. При рубцовых изменениях или плотных тканях в процессе расслоения, возможно, потребуется рассечение их в отдельных местах ножницами. На этом этапе имеется опасность повреждения мочевого пузыря, уретры или прямой кишки. В таких случаях они ушиваются и операция продолжается. После гемостаза рана (ложе влагалища) тампонируется марлевой салфеткой и выполняются следующие этапы операции. На втором этапе производятся лапаротомия, рассечение брюшины, выпяченной над тампоном из раны (ложа влагалища), низведение ее через отверстие книзу и подшивание к слизистой входа во влагалище с образованием воронки, расширяющейся в брюшную полость. Третьим этапом считается формирование купола созданного влагалища из брюшины.
Рис. 74. Кольпопоэз с помощью брюшины малого таза: 1 — пунктирная линия соответствует искусственному ложу влагалища; 2 — влагалище из брюшины сформировано.
После создания ложа влагалища для последующего свободного низведения брюшины последняя отсепаровывается от стенок прямой кишки и мочевого пузыря в диаметре до 5—7 см. Затем производится лапаротомия поперечным разрезом и ревизия органов малого таза. Рудимент матки в середине прошивается лигатурой и отводится кпереди, после чего в области прямокишечно-маточного углубления хорошо просматривается выпуклость брюшины на тампоне, введенном ранее в ложе влагалища. Она рассекается в поперечном направлении на 4—5 см. На передний, задний и боковые края накладываются лигатуры, которые после удаления тампона из ложа влагалища между введенными зеркалами выводятся во влагалище. Брюшина на лигатурах подтягивается книзу и края ее соединяются со слизистой входа во влагалище отдельными швами. Образовался сквозной канал из влагалища в брюшную полость. Купол этого канала (дно брюшной полости) создается из рудимента матки, булавовидных расширений по краям (если они имеются), брюшины, подвешивающих связок и передней стенки сигмовидной кишки. Для этого лигатура на рудименте матки подтягивается кверху и из него образуется дупликатура, которая сшивается отдельными швами. Также сшиваются между собой соединившиеся булавовидные утолщения. Яичники и трубы локализуются в брюшной полости. Листки брюшины в области собственных связок яичника соединяются между собой. Далее листки брюшины сшиваются до тех пор, пока между последним швом и мысом не будет создано пространство, в котором свободно размещена сигмовидная кишка. В последний шов захватываются листки брюшины на подвешивающих связках и серозная оболочка передней поверхности нижнего отрезка сигмовидной кишки. Проводится ушивание брюшной полости. Одноэтапный кольпопоэз из тазовой брюшины выполняется только через влагалищный доступ (без лапаротомии). Создается пневмоперитонеум (в брюшную полость вводится 1200—1500 мл газа). Создается ложе для влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой по той же методике, какие изложены. Больная переводится в положение Тренделенбурга. За счет введенного в брюшную полость газа выпячивается во влагалище брюшина прямокишечно-маточного пространства. В области выпячивания брюшина рассекается между зажимами в поперечном направлении. Через разрез из брюшной полости с шумом выходит воздух и изливается небольшое количество перитонеальной жидкости, что убеждает хирурга в правильности того, что разрез брюшины произведен правильно. Края разреза берутся на четыре лигатуры. Брюшина на достаточном пространстве (6—7 см в диаметре) отсепаровывается от мочевого пузыря и прямой кишки. За лигатуры края брюшины подтягиваются книзу и подшиваются круговыми швами к слизистой входа во влагалище. Создается верхний купол образовавшегося цилиндра (он же является дном влагалища и дном брюшной полости) путем наложения двух кисетных швов на брюшину на расстоянии 8—10 см от входа во влагалище. Для большей прочности в области этого купола к швам подводятся на лигатурах рудимент матки и булавовидные утолщения. В послеоперационном периоде каждые два дня во влагалище вводится марлевый тампон, смоченный эмульсией синтомицина (или другие мази с антибиотиками и гормонами) в течение 12—15 суток. Через 15—20 дней возможна половая жизнь, а при отсутствии таковой рекомендуется введение во влагалище фантомов дважды в неделю. При освоении метода кольпопоэза из тазовой брюшины целесообразно начинать с трехэтапного варианта, а затем переходить на одноэтапный. Последний вариант более опасен по возможному повреждению смежных органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки). Другие методы кольпопоэза изложены в руководствах по оперативной гинекологии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Операции при аплазии влагалища» з дисципліни «Гінекологія»
