При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, часто возникают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нарушении питания миоматозного узла, «рождающейся» субмукозной миоме. Перекрут ножки опухоли яичника (рис.11) приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологоанатомическим изменениям в опухоли. Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронко-тазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции, кроме перечисленных, пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической). Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно удевочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни. Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинами-ческие нарушения. В связи с перекрутом сосудов замедляется отток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлияния в опухоль. Может нарушаться питание опухоли, что приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением. Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений. Перекрут может происходить быстро или медленно, совершается сразу на 360° (даже неоднократно) или частично. В зависимости от этого с различной скоростью будет развиваться симптоматика. Первым симптомом перекрута является боль различной интенсивности в зависимости от указанных ситуаций Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли. Затем боль усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов. В зависимости от скорости и степени перекрута быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины. Развивающийся некроз усугубляет перитонеальные симптомы. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или симптомов внутреннего кровотечения. Нередко указанные симптомы при перекруте ножки опухоли развиваются медленно, что может затруднить диагностику. При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее напряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Влагалищное исследование позволяет определить опухоль придатков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в размерах в динамике наблюдения. В случаях выраженных перитонеальных симптомов опухоль не всегда удается пропальпировать из-за напряжения брюшной стенки и болей. Развиваются симптомы интоксикации и воспалительного процесса: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота. Диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обращаются за помощью при отсутствии у них сведений о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, тщательным анализом возникновения и развития болезни важнейшую роль будут играть вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия). Особенно ценными представляются результаты УЗИ при невозможности определения опухоли с помощью влагалищного исследования. Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболеваниями: воспалением придатков матки, нарушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимотью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом особенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) будут способствовать постановке правильного диагноза. Однако нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству без точно установленного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симптомов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, представленных для дифференциальной диагностики, требуют экстренного оперативного вмешательства, как и перекрут ножки опухоли. Лечение заключается в срочной операции. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом. Необходимо определить характер опухоли (возможность злокачественного характера), что определит объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции будет зависеть от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В зависимости от состояния других половых органов решается дальнейший объем операции. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните санация брюшной полости и дренирование. Разрыв капсулы опухоли может встречаться как при доброкачественных, так и при злокачественных ее состояниях. Клинически это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При диагностике важными методами исследования будут пункция брюшной полости и УЗИ. Однако определение злокачественности или доброкачественности опухоли возможно чаще всего только во время операции. Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли — от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника. Нарушение питания узла миомы матки в связи с расстройством кровообращения чаще обусловлено механическими факторами (сдавление, перекрут и т.д.), а также особенностями кровообращения в матке при беременности. Именно в течение беременности при наличии множественной миомы чаще всего и наблюдается данная патология. Возможно развитие нарушения питания миомы матки с последующими дегенеративными изменениями в ней и в связи с гормональными нарушениями, особенно в перименопаузальном периоде. При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз может быть сухой, влажный и красный. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание опухоли с образованием в ней полостей, заполненных некротическими массами. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли и в ней образуются кистовидные полости. Красный некроз миоматозного узла наблюдается преимущественно при беременности с интрамуральным расположением узлов. Опухоль имеет красный или коричнево-красный цвет, мягкую консистенцию с выраженными венозными расширениями из-за тромбирования вен. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может привести к развитию перитонита или генерализованного септического процесса. Клиническая картина болезни характеризуется болями, интоксикацией и перитонеальными симптомами. Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового сканирования. С помощью последнего удается не только определить наличие опухоли, но и структурную характеристику ее, свойственную этому процессу. У беременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания беременности. Лечение оперативное, но объем вмешательства решается индивидуально. В перименопаузальный период у женщин производится ампутация или экстирпация матки. У молодых женщин, особенно не выполнивших генеративную функцию, возможно проведение пластической органосохраняющей операции. При оперативных вмешательствах во время беременности нами неоднократно производилась консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При четких перитонеальных явлениях и развитии интоксикации целесообразно удалить матку, особенно у женщин, выполнивших детородную функцию. Рождающийся субмукозный узел сопровождается клинической картиной, характерной для ургентных состояний. Появляются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), нередко с кровотечением в родах. В последующем может иметь место инфицирование. «Рождение» субмукозного узла вызывает сглаживание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагалище или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки. Показана срочная операция по удалению субмукозного узла. Она производится трансвагинальным путем с последующим выскабливанием эндометрия. Отсекание ножки узла производится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложение 2-образного шва на область прикрепления ножки. В отдельных случаях приходится выполнять операцию трансабдоминальным путем, в том числе при массивном кровотечении, которое не удается остановить трансвагинальными мероприятиями (ушивание, тампонада).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Экстремальные состояния при опухолях» з дисципліни «Гінекологія»
