Основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности
В развитии фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при гестозе имеют место несколько взаимосвязанных патогенетических факторов: недостаточность инвазии цитотрофобласта; патологическое изменение маточно-плацентарного кровообращения; снижение фетоплацентарного кровотока; незрелость ворсинчатого дерева; снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать—плацента—плод; • поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости. Морфогенез плаценты во многом зависит от развития маточно-плацентарного кровотока (МПК). Согласно данным морфологических исследований [Милова-нов А. П., 1999; Pijnenborg R. et al., 1990] с 16—18-го дня после имплантации плодного яйца происходит процесс инвазии интерстициалъного цитотрофобласта. На 5—6-й неделе (первая волна инвазии цитотрофобласта) процессы инвазии приобретают интенсивный характер с появлением клеток внутри-сосудистого цитотрофобласта в просвете эндометриалъных сегментов спиральных артерий. Первая волна инвазии цитотрофобласта способствует расширению и вскрытию спиральных артерий в межворсинчатое пространство, что обеспечивает начало и прирост МПК. К исходу 10-й недели на всей площади decidua basalis образуется система зияющих маточно-плацентарных артерий с широким просветом и постоянным кровотоком. Первая волна инвазии цитотрофобласта происходит в 6—8 нед. На 16—18-й неделе беременности начинается вторая волна инвазии цитотрофобласта за счет миграции клеток внутрисо-судистого цитотрофобласта в глубь стенок миометролъных сегментов спиральных артерий, что сопровождается разрушением эластомышечных компонентов сосудов и замещением их фибриноидом. В то же время наблюдается проникновение интер4 стадиального цитотрофобласта в миометрий для активации изменений в сосудистой стенке. В результате практически полного разрушения мышечных элементов эндо- и миометральных сегментов спиральных артерий происходит значительное расширение их просвета и исчезновение реакции ответа на воздействие вазопрессорных факторов, что обеспечивает дальнейший прирост маточно-плацентарного кровотока. Предполагается, что управляющую роль в этом сложном процессе выполняют децидуальные клетки, которые продуцируют местно-действующие регуляторы пролиферации и инвазии цитотрофобласта. Происходящие изменения в стенках спиральных артерий следует рассматривать как адаптационный физиологический процесс, направленный на обеспечение непрерывного адекватного притока крови к межворсинчатому пространству. Результаты многочисленных исследований плацентарного ложа во второй половине беременности при гестозе, артериальной гипертензии беременных, задержке развития плода свидетельствуют о том, что этим патологическим состояниям часто предшествует недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий. Сосуды сохраняют эндотелий, среднюю оболочку и эластические мембраны. Узкий просвет спиральных артерий, их ре-зистентность и чувствительность к сосудодвигательным субстратам препятствуют нормальному кровотоку, не обеспечивают необходимого прироста МПК, приводят к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Артериальная гипертензия во время беременности нередко развивается как компенсаторная реакция, направленная на усиление притока крови к межворсинчатому пространству в ответ на недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта. В спиральных артериях развиваются атероматоз, фибрино-идный некроз стенок, геморрагический эндоваскулит, разво-локнение и отек стенок, тромбоз. Патология спиральных артерий может привести как к преждевременной отслойке плаценты, так и к ее острому геморрагическому инфаркту. Одним из ведущих факторов патогенеза ФПН является нарушение маточно-плацентарного кровообращения, в основе которого заложены морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов, причем особое значение отведено нарушениям в бассейне спиральных артерий и в межворсинчатом пространстве. ; К 10—12-й неделе беременности заканчивается период пла-: центации, который характеризуется васкуляризацией ворсин и превращением вторичных ворсин в третичные. Основной структурной единицей плаценты становится котиледон, который образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов [Федорова М. В., Калашникова Е. П., 1986]. Котиледон плаценты сравнивают с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка — крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины — маленькими ветками, а терминальные ворсины — листьями. Межворсинчатое пространство с плодовой стороны образовано хориальной пластинкой и прикрепленными к ней ворсинами, а с материнской стороны оно ограничено базальной пластинкой, децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами. Спиральные артерии, которые являются конечными ветвями маточной и яичниковой артерий, питающих матку, открываются в межворсинчатое пространство 120—150 устьями. В результате гестационной перестройки спиральных артерий обеспечивается постоянный приток материнской крови, богатой кислородом, в межворсинчатое пространство. За счет разницы давления, которое выше в материнском артериальном русле по сравнению с межворсинчатым пространством, кровь, насыщенная кислородом, из устьев спиральных артерий направляется через центр котиледона к ворсинам, достигает хориальной пластинки и по разделительным септам возвращается в материнский кровоток через венозные устья. Густая сеть терминальных и промежуточных ворсин образует капиллярное звено МПК, где через плацентарный барьер происходят диффузия газов и обмен питательных веществ между кровью матери и плода. Отток крови из межворсинчатого пространства происходит через венозные устья, большинство из которых расположено вблизи септ, разделяющих котиледоны. Венозные устья и коллекторы не подвергаются гестационной перестройке, сохраняют эндотелиальную выстилку и отдельные гладкомышечные клетки. Вены плацентарного ложа из верхней части тела матки переходят в гроздевидное сплетение, а из нижней части — в систему маточной вены, образуя многочисленные анастомозы. Система кровоснабжения матки является лишь частью общей системы кровообращения организма женщины. Исходя из этого патология МПК может расцениваться как одно из региональных проявлений дезадаптации материнского организма и регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы (вегетативная нервная система, система ренин-ангио- тензин, серотонин, брадикинин, катехоламины, простаноиды. и др.), которые изменяют тонус сосудов и реологические свойства крови [Wallenberg H. С. S., 1990]. Нарушение кровотока в отдельных сосудах не всегда приво-f дит к значительному уменьшению кровоснабжения плаценты»» так как оно компенсируется за счет коллатерального кровотсн ка. Если коллатеральное кровообращение выражено недостаточно, то развиваются нарушения микроциркуляции, ишемия и дегенерация участков плаценты. Расстройство МПК характеризуется следующими важней-г шими факторами: • нарушением артериального притока крови к межворсинчатому пространству; • затруднением венозного оттока из межвррсинчатого пространства; • изменениями реологических и коагуляционных свойств кровЦ матери и плода (гиперкоагуляция, гиперагрегация, повышение вязкости); • снижением капиллярного кровотока в ворсинах хориона. Наиболее важной, но не единственной причиной снижения притока крови в межворсинчатое пространство является отсутствие или недостаточность гестационной перестройки мио-метральных сегментов спиральных артерий. Важную роль в уменьшении интенсивности кровотока в ма-точно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (возникающая у беременных при гестозе), артериальная гипотензия, низкая локализация плаценты (нижний сегмент, предлежание плаценты). Снижение МПК оказывает серьезное влияние на формирование ФПН в связи с тем, что уровень газообмена обусловлен в большей степени скоростью кровотока, чем диффузионными свойствами плаценты. Замедление кровотока в спиральных артериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижению газообмена между кровью матери и плода. Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства отмечается при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе и повышенной сократительной активности матки. При повышенном базальном тонусе матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотиче-ской полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток может практически прекратиться. На этом фоне происходит дальнейшее увеличение дав* ления и существенное замедление циркуляции крови в меж* ворсинчатом пространстве. Последующее возрастание давления в межворсинчатом пространстве до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям (ишемия плаценты). Таким образом, нарушение оттока и притока крови вызывает резкое снижение гемоциркуляции в межворсинчатом пространстве и уменьшение газообмена между кровью матери и плода. Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов ез и F2a, простациклина и тромбоксана А2 приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии. Особенно выражены изменения реологических и коагуляционных свойств крови при гестозе. Наблюдается гиперагрегация эритроцитов, которая почти в 2 раза выше, чем у здоровых беременных. При тяжелой форме гестоза снижается число тромбоцитов и повышается их агрегационная активность (тромбоцитопения и тромбоцитопатия), что отражает высокую степень нарушений МПК. При длительном и тяжелом течении гестоза в местах агрегации тромбоцитов образуется фибриновая сетка, существенно перекрывающая просвет сосудов и создающая условия для ограниченного прохождения единичных и фрагментированных эритроцитов. Это усугубляет кислородное голодание и вызывает трофические нарушения. В результате происходящих нарушений циркуляции крови в системе МПК развиваются ишемические инфаркты плаценты, в которые вовлекаются целые котиледоны. Естественно, что на этом фоне существенно поражается и капиллярный кровоток в ворсинах хориона. Существенная роль в развитии ФПН при гестозе отведена нарушению фетоплацентарного кровотока (ФПК). Артериальная система ФПК, несущая венозную кровь от плода к плаценте, представлена двумя артериями пуповины, которые берут начало от общих подвздошных артерий плода. Конечными ветвями пуповинных артерий являются артерии и артериолы ворсин I, II и III порядка. Стенка артерий пуповины включает в себя два мышечных слоя: наружный с циркулярным расположением мышечных пучков и внутренний с продольным их направлением. Вблизи от места прикрепления пуповины к плаценте артерии сливаются в единый сосуд или анастомозируют между собой. У входа в хориальную пластинку артерии образуют сеть сосудов меньшего калибра. Такое анастомозирование артерий пуповины способствует уравновешиванию кровотока в сосудах и равномерному распределению крови в долях и котиледонах плаценты. После вхождения артерий в хориальную пластинку они теряют внутренний мышечный слой, сохраняя внутренние циркулярные мышечные пучки. Далее артериальные ветви направляются к котиледонам и на уровне ворсин III порядка переходят в артериолы. А. П. Милованов (1999) приводит данные о наличии экст-раваскулярной фибромышечной оболочки вблизи от артериальных сосудов в составе хориальной пластинки и опорных ворсин. Такая экстраваскулярная контрактильная система выполняет автономную пропульсивную функцию в артериях и артериолах и регулирует кровоток между котиледонами. Продолжением артериол являются многочисленные извитые капилляры в составе терминальных ворсин. На верхушках терминальных ворсин капилляры расширяются, образуя синусоиды, которые располагаются под истонченным синцитио-трофобластом и формируют плацентарный барьер. От капиллярных петель на уровне промежуточных дифференцированных ворсин берет начало венозное звено ФПК. Далее от оснований опорных ворсин венозные сосуды (несут насыщенную кислородом кровь) направляются в толщу хориальной пластинки и сливаются в единую вену пуповины, представляющую собой мощный сосуд эластомышечного типа, переходящий в венозный проток в области печени плода. Кровоток в пуповину и в плаценту осуществляется за счет сократительной деятельности сердца плода и стенок артерий пуповины. Дополнительным фактором оптимального ФПК является значительное снижение сосудистого сопротивления на уровне опорных ворсин, что обусловлено отсутствием продольного слоя гладких мышц в стенках мелких артерий и увеличением суммарного просвета артерий в опорных ворсинах котиледонов. Существенное влияние на поддержание достаточного уровня кровотока в мелких артериях оказывает экстраваскулярная контрактильная система, обеспечивающая перераспределение крови между котиледонами. Возврат крови от плаценты к плоду обусловлен гравитационной разницей в позиции плаценты и плода (плацента находится выше или на одном уровне с сердцем плода), способствующей оттоку крови по пуповине. Кроме того, ритмичная пульсация артерий пуповины, обвивающих вену, передается на ее стенки через эластичный вартонов студень, что также способствует оттоку крови. Вена пуповины обладает собственной сократительной способностью, так как строение ее мышечной оболочки и внутренней эластической мембраны напоминает структуру артерий эластомышечного типа у взрослого человека. Автономная регуляция ФПК обеспечивается дилатирую-щим и констрикторным влиянием местно-гуморальных факторов, вырабатываемых в плаценте или в организме плода. Вазодилатирующее влияние оказывают простациклин и эндо-телиальный натрийуретический пептид, которые вырабатываются эндотелиальными клетками. Роль вазоконстрикторов выполняют тромбоксан А2, вырабатываемый в тромбоцитах; ангиотензин II, синтезируемый в почках плода; эндотелии I, образующийся в плаценте. При доминирующем нарушении ФПК отмечается снижение кровообращения в артериях пуповины, хориальной пластинки и опорных ворсин. В результате воздействия вазоконстрик-торных факторов наблюдается сужение просвета пупочных артерий. Гистологически в пуповине преобладают артерии с ще-левидным просветом и гипертрофией внутреннего гладкомы-шечного слоя. Развивается облитерация артерий и артериол в опорных ворсинах I и III порядка и снижается капиллярный кровоток. В результате гипоксии и активизации ворсинчатого цитотрофобласта дистально расположенные ворсины полностью замуровываются фибриноидом, что является следствием первичного прекращения кровообращения в их капиллярах. Выключение замурованных фибриноидом ворсин из межворсинчатого кровотока приводит к нарушению газообмена, расстройству функции плаценты и развитию ФПН. Следует подчеркнуть, что при этом в большинстве наблюдений отмечаются нормальные гестационные изменения спиральных артерий. Одной из важных причин расстройства функции плаценты и развития ФПН является незрелость ворсинчатого дерева, которая проявляется изменениями всех ее структурных единиц. Выделяют ряд вариантов патологической и относительной незрелости плаценты. ▲ Вариант незрелых мезенхимальных ворсин представляет собой самую раннюю форму незрелости плаценты, которая развивается в результате антенатальных повреждений в стадии вторичных или мезенхимальных ворсин. Остановка р&звития ворсин характеризуется отсутствием дальнейшей дифферен-цировки мезенхимы и других компонентов стромы. ▲ Вариант эмбриональных ворсин представляет собой пер-систенцию регрессирующих ворсин. Ранняя патологическая незрелость формируется в результате антенатального повреждения в промежутке от 21—22 дней до 7—8 нед. ▲ Вариант промежуточных незрелых ворсин характеризуется тем, что при антенатальном повреждении в промежутке от 8—9 до 16—18 нед происходит персистенция промежуточных незрелых ворсин, сохраняющих морфофункциональную активность. Основным патогенетическим механизмом развития этого варианта незрелости плаценты является недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий. Отсутствие дальнейшего роста объема МПК проиводит к тому, что ворсинчатое дерево к середине беременности не способно адекватно реализовать свои диффузионные возможности. Вариант промежуточных незрелых ворсин встречается при раннем антенатальном инфицировании, сахарном диабете, нефритах и другой соматической патологии у беременной. ▲ Вариант промежуточных дифференцированных ворсин проявляется персистенцией ворсинчатого дерева без образования терминальных ворсин в результате антенатального повреждения на 21—32-й неделе, когда в норме происходит интенсивный рост промежуточных ветвей. Морфологические особенности строения промежуточных дифференцированных ворсин приводят к уменьшению диффузионной поверхности ворсинчатого дерева, площади гормонобразующего синцитио-трофобласта и объема межворсинчатого пространства. Чаще всего на этом фоне отмечается задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода. ▲ Вариант хаотичных склерозированных ворсин развивается в результате антенатальных повреждений на 25—30-й неделе и характеризуется нарушением формирования мелких ворсин с преобладанием стромального компонента, отставанием развития капиллярного русла и эпителиального покрова. ot-i мечается беспорядочное ветвление мелких ворсин с единичными узкими капиллярами, которые по своему строению не соответствуют типичным терминальным ветвям. Вариант хаотичных склерозированных ворсин имеет место при тяжелой форме гестоза, артериальной гипертензии, многоплодной беременности. ▲ Преждевременное созревание плаценты обусловлено появлением преобладающего числа типичных терминальных ворсин ранее 32—33 нед. Большинство из этих ворсин не соответствует специализированному типу терминальных ворсин, которые образуются в течение последнего месяца беременности. ▲ Диссоциированное развитие котиледонов характеризуется наличием зон промежуточных дифференцированных или незрелых ворсин, а также отдельных групп эмбриональных ворсин наряду с преобладанием нормальных терминальных ворсин, соответствующих гестационному сроку. Неравномерное созревание котиледонов часто наблюдается при гестозе. В патогенезе ФПН существенная роль отводится снижению активности защитно-приспособительных реакций в системе мать—плацента—плод в ответ на патологический процесс. При физиологически протекающей беременности эти реакции направлены на оптимальное поддержание функции фетопла-центарного комплекса. Степень выраженности ФПН во многом определяется сохранностью компенсаторно-приспособительных реакций и нормальной структурой плаценты. Нормальный газообмен между организмом матери и плода обеспечивается адекватным состоянием МПК и ФПК. Примером компенсаторной реакции со стороны материнского организма является увеличение минутного объема сердца и ОЦК, а также снижение сосудистого сопротивления в маточных артериях. Даже при нормально протекающей беременности количество поступающего кислорода в организм плода ниже, чем у взрослого человека. Этот дефицит успешно компенсируется различными приспособительными механизмами, что обеспечивает нормальное развитие плода. Одним из таких приспособительных механизмов является высокий сердечный выброс у плода (в 3—4 раза больше, чем у взрослого человека из расчета на 1 кг массы). Уровень гемоглобина в крбви матери составляет около 120 г/л, а в крови плода около 150,0 г/л. Каждый грамм гемоглобина соединяется с 1,34 мл кислорода. Такое увеличение способности крови к переносу кислорода наряду с повышением сродства крови плода к кислороду способствует оптимизации его перехода из материнского в плодовый кровоток. Наличие анатомических плодовых шунтов (венозный проток, артериальный проток, овальное окно) способствует тому, что почти во все органы плода поступает смешанная кровь. К компенсаторным реакциям, обеспечивающим устойчивость плода к гипоксии, относят также низкий уровень его метаболизма и высокую активность гликолиза. Компенсаторные реакции со стороны плаценты проявляются расширением просвета плодных сосудов. За счет увеличения количества терминальных ворсин повышается общая обменная площадь плаценты для обеспечения достаточного насыщения крови плода кислородом. Важнейшим компенсаторным механизмом второй половины беременности является образование синцитиокапилляр-ных мембран, через которые осуществляется газообмен и транспорт питательных веществ. При недостаточном газообмене в качестве компенсаторной реакции повышается активность анаэробных процессов метаболизма, направленная на нормализацию нарушений кислородного обмена между матерью и плодом. Проявлением компенсаторной реакции следует считать очаговую пролиферацию цитотрофобласта с образованием микрокист и накоплением в них секрета, что способствует компенсации эндокринной функции плаценты. Под действием повреждающих факторов, способствующих развитию ФПН, перечисленные компенсаторные реакции могут носить неполноценный характер. Резерв проявления компенсаторно-приспособительных реакций имеет определенный предел, после которого наступают необратимые патологические сдвиги в фетоплацентарном комплексе, приводящие к декомпенсированной форме ФПН. Поражение плацентарного барьера под влиянием патологических факторов также относят к одному из патогенетических механизмов развития ФПН. Плацентарный барьер, состоящий из эпителиального покрова ворсин, общего базального слоя синцитиотрофобласта и эндотелиоцита прилежащего капилляра, а также эндоплаз-матической сети эндотелиоцита, осуществляет функциональное взаимодействие МПК и ФПК. Строение плацентарного барьера обеспечивает интенсивный газообмен и транспорт питательных веществ между материнским и плодовым кровотоком. Существует несколько путей транспорта вществ через плацентарный барьер. ▲ Диффузия обеспечивает перемещение газов, липидов, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарств через мембраны из области их высокой концентрации в область более низкой за счет движения молекул. ▲ Облегченная диффузия осуществляет транспорт углеводов и аминокислот. Особые молекулы-носители захватывают эти вещества из плазмы крови матери (область высокой концентрации) и переносят их через плацентарный барьер в плодовый кровоток (область низкой концентрации). ▲ Активный транспорт позволяет переносить вещества в противоположном концентрационному градиенту направлении. Такой вид транспорта реализуется с потреблением энергии, так как переносимые этим путем аминокислоты, белки] витамины и микроэлементы (кальций, железо и др.) предва-i рительно подвергаются в цитоплазме синцитиотрофобласта и эндотелиоцита определенным трансформациям и перемещаются через плацентарный барьер с помощью молекул-носителей. ▲ Пиноцитоз способствует продвижению через плацентар-» ный барьер белков плазмы, иммуноглобулинов и гормонов. Механизм пиноцитоза заключается в том, что образующиеся мембранные инвагинации захватывают переносимые вещества и трансформируются в пузырьки, которые перемещаются через все слои плацентарного барьера и вскрываются на его противоположной стороне. ▲ Дефекты плацентарной мембраны позволяют перемещаться через плацентарный барьер материнским и плодовым клеткам крови, а также возбудителям некоторых инфекций. Через дефект плацентарной мембраны антигены плода проникают в кровоток матери. ▲ Объемный перенос веществ осуществляется за счет гидростатического или осмотического градиента. Таким способом перемещаются вода и растворенные электролиты. На регуляцию проницаемости плацентарного барьера оказывает влияние ряд ферментов. Проницаемость клеточных мембран обусловлена также равновесием между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и системой антиоксидантной защиты в организме матери и плода. При развитии ФПН в результате нарушения обмена углеводов и липидов усиливается ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной активности, что является одной из важных причин повреждения клеточных мембран плаценты и нарушения их проницаемости при гестозе. При этом наблюдаются наиболее тяжелые варианты незрелости ворсин с прогрессирующим склерозом стромы. Отмечается выраженное снижение кровотока в капиллярном русле плаценты (нарушение ФПК) при относительной сохранности МПК, что приводит к развитию гипоксии. Гистологическим признаком данного варианта развития ФПН являются атрофия синцитиотрофобласта и выраженное утолщение плацентарного барьера, что нарушает транспортную функцию. Ведущая роль тех или иных патогенетических механизмов в развитии ФПН во многом обусловлена ее этиологическими факторами. При гестозе и гипертонической болезни на первый план выступают изменения МПК и микроциркуляции. Иммунологический конфликт в первую очередь проявляется нарушением проницаемости клеточных мембран, и лишь вторично развиваются циркуляторные и другие расстройства. В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. По механизму развития чаще всего наблюдается артериаль-но-гипоксемическая и смешанная форма гипоксии (снижение содержания кислорода в крови матери, уменьшение МПК, нарушение транспортной функции плацентарного барьера, изменение реологических свойств крови, анемия, аномалии развития плода). На начальных этапах развития гипоксии у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца. Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии на брадикардию, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода. Вследствие избыточного накопления в организме плода углекислого газа и развития метаболических нарушений у плода отмечается: патологический ацидоз; снижение окислительной и пластической роли глюкозы; истощение запасов гликогена и липидов; энергетическая недостаточность; нарушение гормональных механизмов регуляции; дисбаланс электролитов; задержка развития. Характер и тяжесть поражения органов и тканей плода зависят от длительности и выраженности гипоксии, а также от эффективности реализации его компенсаторно-приспособительных реакций.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности» з дисципліни «Гестоз»
