РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Данную операцию выполняют при наличии ин-вазивной карциномы вульвы. Всю операцию лучше выполнять одномоментно. Особое внимание уделяют полноценному удалению всего патологического очага в пределах полностью здоровых тканей. Целью операции является полное удаление вульвы, пограничных структур, части здоровой ткани по краям и паховых лимфатических узлов от передневерхней подвздошной ости до канала приводящей мышцы бедра. Физиологические последствия. После операции образуется большая открытая рана. Она не может быть сразу закрыта первично, без натяжения. Ее можно закрыть кожным лоскутом или с помощью специального аппарата для закрытия кожных дефектов. Если ране дать возможность заживать постепенно, путем гранулирования, то возникнут осложнения, подобные тем, которые сопровождают ожоги, а именно: потеря электролитов, жидкости, белка и формирование контрактур. Повреждение бедренной артерии и вены увеличивает риск возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии. Предупреждение. Очень важно полностью удалить все лимфатические узлы. Узел Cloquet должен быть удален и подвергнут срочному гистологическому исследованию. Результаты этого исследования определяют необходимость удаления глубоких лимфатических узлов таза. Хирург должен точнб идентифицировать большую подкожную вену, чтобы случайно не пересечь ее. До выполнения разреза ниже лобка следует выполнить разрез вокруг наружного отверстия уретры и входа во влагалище. Необходимо точное решение хирурга, как производить закрытие раны; можно ли в достаточной степени отсепаровать и мобилизовать края раны, чтобы соединить их без натяжения. Раневая поверхность, закрытая с натяжением, уже через 1 неделю раскроется из-за некроза натянутой кожи. Альтернативным способом закрытия таких ран является использование специального аппарата. Следует применять закрытое дренирование раны, чтобы уменьшить скопление серозного отделяемого и все сопутствующие последствия. 405 РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка располагается на операционном столе в видоизмененном положении для камнесечения. Ее бедра должны быть разогнуты на 5—10° и разведены на 30°, а колени согнуты под углом 90°. Передняя брюшная стенка и промежность подготовлены к хирургической операции. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Предложено много разных форм разрезов, но самым предпочтительным является разрез в виде головы кролика. Контуры предполагаемого разреза намечают раствором бриллиантовой зелени и начинают от передневерхней подвздошной ости, опускаясь вниз к лобку, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. От этой точки разрез продолжают латеральнее большой половой губы до промежности, которую он пересекает, переходят на противоположную сторону и продолжают его по краю противоположной большой половой губы, в целом придавая ему W-образную форму. Второй разрез, выше и медиальнее первого, опускается к лобку, где встречается с аналогичным разрезом с противоположной стороны. Удобнее, когда два хирурга оперируют с двух сторон, каждый со своим ассистентом. 2 Верхнюю часть разреза выполняют одномоментно. Разрез ведут от передневерхней подвздошной ости с одной стороны, через лоно до противоположной передневерхней ости и затем ниже, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. Разрез производят на глубину до самой фасции. С помощью изогнутых ножниц от фасции отсекают весь блок кожи с подкожными лимфатическими узлами. 3 Паховая связка и фасция прямой мышцы живота полностью освобождены от всех лимфатических тканей. Кожу над портняжной мышцей ретрактором отводят в сторону. Находят правую и левую овальные ямки. Если это сделать трудно, следует отвести медиально покрывающую портняжную мышцу фасцию и удостовериться, что из области овальной ямки без повреждения кровеносных сосудов удалены все лимфатические узлы. 406
4 Область бедренного канала с входящими в нее структурами именуется условным термином «пупок». Сюда входят по порядку, от края к центру, бедренный нерв, бедренные артерия и вена, свободное пространство и пространство, заполненное лимфатической тканью. Находят бедренную артерию, и вдоль нее удаляются все лимфатические ткани до самого канала приводящей мышцы. Бедренный нерв следует беречь, хотя иногда некоторую часть его терминальных кожных ветвей приходится пересекать. Находят бедренную и большую подкожную вены. Это легко сделать, если найти огибающую вену, обычно впадающую в бедренную вену на 1—2 см выше места слияния бедренной и большой подкожной вен. 5 Узел Cloquet находят, удаляют и посылают на срочное гистологическое исследование. Вдоль подкожной вены удаляют все лимфатические ткани, освобождая ее, для того чтобы можно было захватить ее зажимом и ли-гировать. 6 Большая подкожная вена захвачена двумя зажимами, пересечена и лигирована нитью 2/0. 7 Находят длинную приводящую мышцу, полностью освобождают ее от жировой и лимфатической ткани. Это выполняется путем отведения и отсечения подкожной вены в блоке с лимфатическими узлами до самого приводящего канала.
407 РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8 Портняжную мышцу находят, мобилизуют и пересекают у ее начала с помощью электрокаутера. 9 Портняжную мышцу смещают поверх бедренных артерии и вены. 10 Портняжную мышцу подшивают к паховой связке узловыми швами ни- тью 2/0. Чтобы уменьшить вероятность образования грыжи, медиальный край портняжной мышцы соединяют несколькими швами с длинной приводящей мышцей бедра. 11 Завершены удаление лимфатических узлов и пересадка портняжных мышц. Большую подкожную вену, прилегающую к приводящему каналу, выделяют вторично. Ее захватывают зажимом и лигируют нитью 2/0. 12 Теперь хирург переходит к работе на промежности. Весь блок под- лежащих удалению тканей поднимают на зажимах. Раствором бриллиантовой зелени тщательно намечают контуры разрезов в области входа во влагалище. Разрез латеральнее больших половых губ выполняют вглубь до самой фасции.
1 3 Срамные артерию и вену захватыва- ют зажимами, лигируют и только по- том рассекают. Весь блок тканей отводят к средней линии с помощью нескольких зажимов. Разрез ведут книзу, по латеральному краю больших половых губ и затем поверхностно пересекая промежность. 14 Малые половые губы отводят в сто- роны на зажимах. В области преддве- рия выполняют разрез, который обходит наружное отверстие уретры, идет книзу по границе входа во влагалище и пересекает заднюю спайку. 1 5 Блок удаляемых тканей целиком от- водят книзу и одновременно острым путем отсекают от подлежащей фасции до самой промежности. 408
409 РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (ОКОНЧАНИЕ)
1 6 Хирург приподнимает на зажимах сли- зистую задней стенки влагалища и отсепаровывает ее от подлежащих тканей изогнутыми ножницами на глубину 6—7 см. При этой манипуляции прямая кишка отделяется от задней стенки влагалища. 1 7 В мочевой пузырь вновь вводят кате- тер. Рану осматривают, чтобы опре- делить, как можно выполнить ее закрытие: либо первично, без натяжения, предварительно мобилизовав прилегающие ткани, либо с помощью специального аппарата, либо с использованием кожного лоскута. Ткани по бокам раны мобилизуют тупым и острым путем. В седалищно-прямокишечные ямки устанавливают закрытые дренажи. 1 8 Закрытие раны начинают со сторо- ны промежности путем наложения швов на подкожные ткани, начиная от задней спайки и вверх на 3—4 см. Подкожные ткани бедра подшивают к пара-вагинальным тканям до уровня наружного отверстия уретры. Не следует пытаться подшить наружное отверстие уретры к фасции или надкостнице лонного сочленения или как-то использовать его для закрытия раны. Это может привести к послеоперационному недержанию мочи. Продолжают наложение узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0 на подкожные ткани до самого лонного бугорка. Закрытые дренажи размещены в седалищ-но-прямокишечных ямках и выведены наружу через кожу бедра, подшитую к влагалищу.
1 9 На кожу промежности наложены уз- ловые швы нейлоновой нитью 3/0. Слизистая влагалища подшита к оро-говевающему эпителию вокруг всего входа во влагалище узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. Края кожи выше наружного отверстия уретры должны быть соединены 3—4 узловыми швами синтетической нитью 3/0. 20 Кожу нижнего отдела передней брюш- ной стенки мобилизуют вверх к пуп- ку. Не должно возникать натяжения по линии швов между краем кожи над паховой связкой и краем кожи брюшной стенки. 21 В области портняжных мышц разме- щают аспирационные дренажи. Для предупреждения случайного смещения их обычно подшивают к фасции синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Однако после прекращения оттока они легко удаляются при легком подергивании. Мобилизованную кожу нижнего отдела передней брюшной стенки смещают книзу и подшивают к паховой области в два слоя. 22 На кожу наложены узловые швы ней- лоновой нитью 3/0. Аспирационные дренажи расположены в каждой паховой области и выведены в нижнем отделе живота. В мочевой пузырь введен катетер Foley. На ноги накладывают пневматические манжеты для профилактики тромбообразова-ния. Пациентка должна находиться в постели 10 суток.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
