Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или несколько. В первом случае используют операционный лапароскоп, во втором — через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят необходимые для операции инструменты. Оптическую систему подключают к видеомонитору, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бригаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуляциях операционный лапароскоп имеет преимущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операционные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области опера- ционного поля. Лапароскопия является простым, безопасным и недорогим способом решения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин. Физиологические последствия. Они наступают после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эктопической беременности, устранения обструкций фаллопиевых труб или, наоборот, закрытия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа. Предупреждение. Создавать пневмоперито-неум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости. Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую осторожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации. 259 МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в положение для камнесечения, несколько видоизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны располагаться не под углом в 90°, как в стандартном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облегчает манипуляции с инструментами, наложенными на шейку матки или введенными в полость матки для изменения положения внутренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не отводиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последующей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной простыней, заранее помещенной под пациентку. 2 При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обезболивание. Общее обезболивание проводят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пытаться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным введением седативных средств до начала операции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапароскопических стерилизациях и других кратковременных диагностических операциях, не требующих значительных манипуляций с трубами или яичниками.
3 Выполнению любых лапароскопии должно предшествовать бимануальное исследование. 4 Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щипцами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки лучше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у пациентки состояние тревоги, беспокойства, которое снижает эффективность местного обезболивания. 5 При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать нижнюю полуокружность пупка 1% раствором ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направлениях, как показано на рисунке. В передний листок влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора. 6 Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы дополнительно приподнимаем ее. Практика показала, что наилучший способ добиться этого — наложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм. 260
261 МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
7 Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота. 8 Не следует пытаться проколоть его первым же движением иглы. 9 Делают несколько легких колющих движений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще больше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прокалывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Такой способ уменьшает вероятность соскальзывания иглы в подкожное пространство. 10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С02), который начинает поступать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что контроль за давлением газа является наиболее точным способом определения правильности положения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калибра с широким просветом давление, превышающее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюшную полость, а либо прижат к петле кишечника или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует изменить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опустится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе имеется внутреннее препятствие, которое приводит к ложному повышению показателей давления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стерилизаций методом наложения клемм или бандажа требуется не более 2 л газа. При выполнении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необходимо большее отведение кишечника от малого таза, а это достигается введением увеличенных объемов газа. Для диагностических 262 операций необходимо вводить 4-5 л газа. Немногие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объемов газа, поэтому диагностические и расширенные хирургические операции надо выполнять под общим обезболиванием. 11 2-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм. 12 Через данный разрез вводят стилет тро- акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподнимая за цапки брюшную стенку, перфорируют влагалище прямой мышцы живота. Коротким толчком с одновременным вращением троакар продвигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движений, в результате которых инструмент может соскользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства. 13 Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источника С02, и вводят в брюшную полость тубус лапароскопа. Угол введения тубуса по отношению к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возникают размытые розовые и желтые пятна. Удерживая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шейке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора. 14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связку, маточные трубы и яичники. Добившись наилучшей визуализации, хирург передает инструменты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обеими руками выполнять определенные хирургические манипуляции.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
