АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ
Данную операцию выполняют при наличии доброкачественных и злокачественных заболеваний, требующих удаления внутренних половых органов. Операцию можно выполнять с сохранением или удалением яичников с одной или обеих сторон. Если имеет место доброкачественная патология, то вопрос об удалении яичников необходимо детально обсудить с пациенткой еще до операции. При наличии злокачественной патологии иного выбора нет, кроме как полностью удалить и трубы и яичники, поскольку и те и другие часто являются очагами микрометастазирования. Операцию обычно выполняют по модифицированной методике Richardson. Задача операции состоит в удалении матки с придатками или без них со стороны брюшной полости. Физиологические последствия. Основное последствие заключается в устранении патологических изменений в матке и прекращении мен- струаций. Если удаляются оба яичника, то последствия будут определяться прекращением продукции половых стероидных гормонов. Предупреждение. Основное внимание должно уделяться удалению матки таким образом, чтобы предупредить возможные повреждения смежных органов: мочевого пузыря, мочеточников и ректосигмовидного отдела толстой кишки. Для уменьшения риска ранения мочевого пузыря его следует тщательно отсепаровать острым и тупым способами от нижнего маточного сегмента и верхней трети влагалища. Аккуратные действия хирурга при лигиро-вании маточных артерий, а также крестцово-маточных и кардинальных связок уменьшают вероятность повреждения мочеточников. Значительного уменьшения частоты послеоперационных тазовых абсцессов можно достичь, если оставлять просвет культи влагалища открытым. 241 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка располагается на спине в положении для камнесечения. Под общим обезболиванием производится тщательное гинекологическое обследование. Это важно, поскольку позволяет хирургу получить представление об особенностях анатомии внутренних половых органов. Это бывает трудно сделать при обследовании пациентки в амбулаторных условиях. Затем пациентку переводят в положение Trendelenburg, приблизительно под углом 15°. В мочевой пузырь вводят катетер Foley и соединяют его с прямым дренажом. Как правило, если операцию выполняют по поводу злокачественной патологии, брюшную полость лучше вскрывать продольным разрезом, который обеспечивает лучший доступ в верхние отделы брюшной полости и к парааортальным лимфатическим узлам. В случаях, когда нижнего срединного разреза недостаточно для полноценного доступа в верхние этажи брюшной полости, разрез можно расширить вверх и в обход пупка до необходимых размеров. При операциях по поводу доброкачественных заболеваний можно успешно использовать разрез по Pfannenstiel. После вскрытия брюшной полости надо тщательно обследовать все ее структуры и органы, включая печень, желчный пузырь, желудок, почки и парааортальные лимфатические узлы. 2 В рану вводят ранорасширитель, кишечник отграничивают влажными теплыми салфетками. На дно матки накладывают одиночный шов-держалку синтетической рассасывающейся нитью 0. Матку отводят вправо, левая круглая связка при этом натягивается, и ее пересекают между двумя зажимами. З Дистальную культю круглой связки лиги-руют синтетической рассасывающейся нитью 0. На проксимальной культе остается лежать прямой зажим. Ножницами вскрывают и осторожно разводят листки широкой связки матки в переднезаднем направлении. 242
4 Поднимая матку вверх, хирург вскрывает передний листок широкой связки по направлению к маточно-пузырной складке. Этапы 2-4 повторяют и с противоположной стороны. 5 Маточно-пузырную складку приподнимают; при этом становятся видны тонкие плоские тяжи, соединяющие мочевой пузырь с лонно-пузырной шеечной фасцией. Мочевой пузырь может быть отсепарован от нижнего маточного сегмента и шейки матки тупым или острым путем. Если в области нижнего сегмента имеется выраженный спаечный процесс ввиду предшествовавшего кесарева сечения или лучевой терапии, следует выделять мочевой пузырь острым путем, так как разъединение тканей в этом случае опасно. 6 При сохранении придатков матку следует оттянуть вперед к лонному сочленению и наклонить в сторону, чтобы оказались натянутыми воронко-тазовая связка, подвешивающая связка яичника и маточная труба. Палец вводят со стороны заднего листка широкой связки и проводят под трубой и яичниковой связкой. Маточную трубу и подвешивающую связку яичника захватывают двумя зажимами, пересекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Дистальную культю лучше лигировать дважды, сначала просто обвязать одним витком синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошить и перевязать такой же нитью. Те же действия выполняют с противоположной стороны.
243 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
7 Затем матку приподнимают и отклоняют к одной из стенок таза, чтобы оказалась натянутой нижняя часть широкой связки. Тяжи тканей, окружающие маточные сосуды, натягивают, приподнимая круглую связку, и пересекают. Три изогнутых зажима накладывают на сосудистый пучок в области его соединения с нижним маточным сегментом. Для надежности используют следующий прием: накладывая зажимы, их концами слегка захватывают край матки, а затем как бы соскальзывают с него. Это гарантирует надежный захват маточных сосудов. Сосудистый пучок пересекают между верхним зажимом и двумя нижними. Дистальную культю дважды ли-гируют синтетической рассасывающейся нитью 0. При наложении первой лигатуры ткани культи прошивают у самого конца крайнего зажима, а узел завязывают у противоположного края. Средний зажим при этом остается на месте. Вторую лигатуру накладывают аналогично первой. Нельзя прошивать культю в средней ее части, поскольку здесь проходят сосуды и возможно развитие гематомы. Подобным же способом лигируют сосудистый пучок с противоположной стороны. Осторожно делают поперечный дугообразный разрез лонно-пузырной шеечной фасции, покрывающей нижний маточный сегмент. Отделение фасции от подлежащих тканей шейки матки облегчается при подтягивании матки вверх. 8 Матку продолжают оттягивать вверх, а лон-но-пузырную шеечную фасцию рукояткой скальпеля отсепаровывают книзу. Тем самым удается мобилизовать мочеточник в каудаль-ном и латеральном направлениях.
9 На кардинальную связку на расстоянии около 2 см друг от друга накладывают два прямых зажима и связку рассекают между ними. Дистальную культю лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Нельзя пытаться прошивать культю из-за опасности ранения сосудов. Вторую кардинальную связку лигируют таким же образом. 10 Рассекают задний листок широкой связки в направлении книзу, к крест- цово-маточным связкам, и поперек задней поверхности нижнего маточного сегмента, между прямой кишкой и шейкой матки. 11 Крестцово-маточные связки с обеих сторон захватывают прямыми зажи- мами, рассекают и лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. 1 2 Матку подтягивают вверх, а нижний маточный сегмент и верхний отдел влагалища пальпируют между большим и указательным пальцами для оценки полноты пересечения связок. Влагалище вскрывают колющим разрезом скальпелем и далее пересекают по окружности скальпелем либо ножницами. Матку полностью иссекают. Края культи влагалища захватывают зажимами и разводят в четыре разные стороны. 244
245 АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ (ОКОНЧАНИЕ) 13 а. В нашей клинике просвет культи никогда не ушивают. Одно только это ведет к значительному сокращению послеоперационных воспалительных осложнений. На края слизистой влагалища накладывают непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0, начиная с середины передней стенки влагалища, под мочевым пузырем и далее в сторону к культям кардинальной и крестцово-маточной связок, которые фиксируют этим швом к краю влагалища. b. Непрерывный обвивной шов накладыва ют на заднюю стенку влагалища, закрывая рек- товагинальное пространство. c. Культи кардинальной и крестцово-маточ ной связок с противоположной стороны также подшиты обвивным швом к краю культи, на ложение шва завершают у места его начала. На этом этапе следует еще раз оценить надежность наложенного шва и качество гемостаза, особен но в местах соединения боковых стенок влага лища с культями крестцово-маточных и кар динальных связок. Эти участки могут быть ис точником кровотечения. Теперь следует тщательно промыть полость малого таза стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем еще раз убедиться в надежности гемостаза всех рассеченных участков тканей. 14 Дно малого таза перитонизируют не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью 2/0 от переднего к заднему листку широкой связки. При этом культи маточных труб, круглых, яичниковых, кардинальных и крестцово-маточных связок располагаются забрюшинно. 15 Дренажи устанавливаются редко. Если их использование показано, то они проводятся через открытое отверстие влагалища и размещаются около боковых стенок таза в забрюшинном пространстве.
1 6 Если придатки подлежат удалению, то это следует делать на 6 этапе опе- рации. При этом палец следует вводить не под трубу и собственную связку яичника, а под воронко-тазовую связку. Следует проявлять осторожность, чтобы не вовлечь мочеточник. При различных заболеваниях внутренних половых органов (эндометриоз, воспалительные процессы и т. д.) мочеточник часто оказывается смещенным вплотную к воронко-тазовой связке. На связку накладывают два зажима, рассекают ее и дистальную ее культю дважды дотируют: сначала просто обвязывают синтетической рассасывающейся нитью 0, а затем прошивают и обвязывают такой же нитью. При двустороннем удалении придатков те же действия выполняют и с противоположной стороны. 17 Маточная труба и яичник мобилизо- ваны к центру тела матки. Последу- ющие этапы операции выполняют аналогично пунктам 7—13. 18 Завершена перитонизация тазового дна после удаления маточных труб и яичников. Культи воронко-тазовых связок располагаются забрюшинно. В послеоперационном периоде не следует вводить во влагалище тампоны и катетеризировать мочевой пузырь. Оставленное открытым отверстие культи влагалища закрывается очень легко. Иногда в верхнем отделе влагалища обнаруживается небольшой участок грануляций. Его можно прижечь нитратом серебра спустя 4 недели после операции в амбулаторных условиях. Половую жизнь разрешают через 4 недели, а возвращение к обычной работе через 5 недель с момента операции, после предварительного клинического осмотра.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ ПРИДАТКОВ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
