Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое прогрессирующее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов, приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуноком-плексного хронического воспаления. Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагается сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосенсибилизации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормональных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является активация вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним). Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоанти-тел), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высвобождением новых антигенов, к которым формируются антитела, образуются иммунные комплексы, создавая порочный круг. Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симптомов и их прогрессированием; при отсутствии лечения возможен летальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции. СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста (20-30 лет). Возникновение заболевания в репродуктивном возрасте, вероятно, связано с гормональными особенностями женского организма в этот период. Имеют значение сенсибилизация аутоантигенами, возникающими при отторжении функционального слоя эндометрия во время менструации, повышенная склонность женщин к гиперпродукции γ-глобулинов по сравнению с мужчинами и участие Х-хромосомы в синтезе антител. Предрасположенность женщин к заболеваниям СКВ связывают с нарушением метаболизма эстрогенов, проявляющимся повышенной экскрецией с мочой 16α-гидроксиэстрона и компенсаторным снижением уровня экскреции 2-метоксиэстрона, повышенной экскрецией эстриола. У мужчин, больных СКВ, выявляется гиперэстрогенемия, что свидетельствует об иммунизирующей роли эстрогенов не только в женском, но и в мужском организме. Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказанием из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обострения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики болезни, разработка современных методов ее лечения и, как следствие этого - улучшение прогноза заболевания позволили изменить представления о беременности при СКВ. Частота сочетания беременности и СКВ составляет приблизительно 1 случай на 1500 родов. Диффузные изменения соединительной ткани с поражением кровеносных сосудов обусловливают полисиндромность СКВ, практическую возможность поражения любой системы или органа на той или иной стадии заболевания. Чаще всего это относится к коже, суставам, почкам, крови, серозным оболочкам, нервной системе и легким. При СКВ, как и при других заболеваниях, связанных с аутоагресси-ей, в процесс вовлекается весь организм. Заболевание обычно начинается с полиартрита, лихорадки, потери массы тела, разнообразной сыпи на теле. Первые несколько лет (до 10) болезнь может носить моносиндромный характер. У больных диагностируют рецидивирующий полиартрит или тромбоцитопению, кожную форму красной волчанки или только поражение нервной системы. Затем, а у многих больных - с самого начала, появляется характерная клиническая картина СКВ - полиморфность симптоматики, связанная с вовлечением в патологический процесс многих структур организма. Поражения кожи наблюдаются практически у всех больных СКВ. Наиболее типичны высыпания на лице в виде "бабочки": на носу, скулах, щеках. Высыпания могут появиться и на лбу, шее, губах, ушах, на верхней части груди, на руках и ногах в области суставов, ладоней, подошв. К кожным поражениям относят алопецию, которая усиливается при обострении заболевания. На слизистой рта могут быть афты и язвы. Суставы вовлекаются в патологический процесс у всех больных, что проявляется артралгией или артритом. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук и стоп. Наряду с суставами боли ощущаются в мышцах, костях; встречаются мышечные атрофии. Поражение серозных облочек - третий основной компонент СКВ. Плеврит, перикардит, реже - перитонит наблюдаются одновременно или последовательно. Волчаночным серозитам свойственно образование спаек плевры, перикарда, брюшной полости. В этих случаях выслушивается шум трения плевры, перикарда; больных беспокоят боли в грудной клетке, в животе. Поражение сердца при СКВ протекает в виде перикардита, бородавчатого эндокардита на митральном или трехстворчатом клапане. Иногда формируется недостаточность митрального клапана. Поражения легких обусловлены патологическими процессами в соединительной ткани при присоединении банальной инфекции. Вол-чаночная сосудистая пневмония (легочный васкулит) сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканием, цианозом; выслушиваются звонкие мелкопузырчатые хрипы. Хронические интерстициальные процессы (пневмонит) проявляются постепенно нарастающей одышкой при скудных аускультативных симптомах и характерной рентгенологической картине (сетчатое строение легочного рисунка и дисковидные базальные ателектазы). Высокое стояние диафрагмы, также являющееся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, т.к. наблюдается у всех женщин во второй половине беременности. Поражения желудочно-кишечного тракта разнообразны. Отсутствие аппетита, диспепсические явления и поносы свойственны острому периоду болезни. Могут развиться геморрагические изменения в кишечнике, селезенке, поджелудочной железе с картиной язвенного колита, инфаркта селезенки, кровоизлияний в брыжейку, панкреатита, илеита с преходящей непроходимостью кишечника. Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит) отмечается у половины больных СКВ. Он не является ранним симптомом. Заболевание иногда начинается с почечной патологии, протекающей по типу нефро-патии беременных, не проходящей после родов, или нефротического синдрома. Поражение почек может протекать только со скудным мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), но чаще приобретает форму отечно-гипертонического хронического гломерулонеф- рита или нефротического синдрома. С вовлечением почек в патологический процесс связаны артериальная гипертензия, а в поздней стадии болезни - уремия. Нервно-психические расстройства вначале выражаются только в утомляемости, слабости, раздражительности, головных болях, ипохондрии, бессоннице. Позже появляются признаки поражения центральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалит, энцефаломиелит, эпилептические припадки и др. Системная красная волчанка сопровождается увеличением различных групп лимфатических желез, селезенки, печени. В клинической практике при постановке диагноза СКВ используются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации, включающие 11 признаков: 1) эритема на лице ("бабочка"); 2) дискоидная волчанка; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта; 5) артрит, 6) серозит; 7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более грамм в сутки, наличие цилиндров в моче); 8) неврологические нарушения (судороги или психоз); 9) изменения крови, а) гемолитическая анемия, б) содержание лейкоцитов 4×109/л и ниже при двух и более исследованиях, в) лимфопения 1,5×109/л при двух и более исследованиях, г) тромбоцитопения 100×109/л; 10) иммунологические нарушения (LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложноположитель-ная реакция Вассермана); 11) антинуклеарные антитела. При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается достоверным. LE-клетки (клетки красной волчанки) наблюдаются у 70% больных с этим заболеванием, и единичные LE-клетки могут быть при других болезнях. Для СКВ свойственны гиперглобулинемия, прежде всего гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ до 70 мм/ч. У половины больных наблюдается лейкопения со сдвигом формулы влево до промиелоцитов (такой сдвиг может быть и при физиологической беременности), а также лимфопения (5-10% лимфоцитов). Часто выражены гипохромная и гемолитическая анемия, тромбоцитопения. По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подо-стрый и хронический. При остром течении болезнь начинается внезапно, быстро прогрессирует, и больные погибают через 1-2 года. Беременные с острым течением СКВ встречаются крайне редко. Подострое течение СКВ характеризуется постепенностью, волнообразностью, причем при каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязательным поражением почек и ЦНС. При хроническом течении длительное время заболевание проявляется поражением одной или немногих систем, но в конце концов (через 5-10 лет) приобретает свойственную СКВ полисиндромность. Беременные страдают обычно подострой и хронической формами СКВ. По данным И.Е.Тареевой и соавт. (1994), обострение СКВ в период беременности и в течение 1-го года после родов происходит у 40,8% больных: у 13,5% в период беременности и у 27,3% после родов. Обострение заболевания чаще наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет. Предотвращению обострения СКВ способствует повышение дозы пред-низолона до 20-30 мг/сут или несколько выше сроком 2-3 нед. По нашим данным (Шехтман М.М., 1987), обострение СКВ произошло в I триместре беременности у 20% больных, во II триместре - у 10% и после родов - у 20%. Таким образом, примерно у половины больных в гестационном периоде сохранялась ремиссия. Если во время беременности развивается ремиссия, то после родов болезнь возвращается в ту фазу, в которой она находилась до беременности. Характер волча-ночного процесса в I триместре беременности зависит от течения СКВ до беременности, от проводимой терапии до и во время беременности. Когда беременность наступает на фоне глубокой ремиссии СКВ, обострение заболевания во время беременности обычно не развивается, хотя продолжительность ремиссии, предшествующей появлению беременности, не оказывает прямого влияния на течение СКВ. Мы наблюдали больных, у которых во время гестационного периода сохранялась стойкая ремиссия, хотя год назад им пришлось прервать беременность из-за обострения заболевания. Обострение наблюдается реже при хронически текущих формах СКВ с минимальными проявлениями заболевания со стороны внутренних органов на фоне поддерживающих доз кортикостероидов. У многих больных СКВ беременность завершается успешно и не приводит к обострению заболевания вообще или обострение не сопровождается существенным ухудшением состояния больной и легко подавляется. Среди факторов, определяющих вероятность обострения СКВ в период гестации, первое место занимает активность заболевания на момент зачатия. Установлено, что наступление беременности при низкой активности СКВ в большинстве случаев не ухудшает заболевание. На прогноз заболевания не влияют длительность болезни и дозы кортико-стероидных препаратов, предшествующие наступлению гестации. Зачатие в период высокой активности волчаночного процесса с тяжелыми органными поражениями почек, центральной нервной системы, легких и сердца, тем более симптомы функциональной недостаточности любого из этих органов резко увеличивают вероятность неблагоприятного исхода и СКВ, и беременности. Для определения степени активности СКВ применяется классификация В.А.Насоновой (1972), учитывающая ряд клинико-лаборатор-ных показателей заболевания (таблица 48). Отсутствие активности СКВ или I (минимальная) степень активности позволяют разрешить беременеть больной СКВ. "Критическими" с точки зрения обострения заболевания, когда велика вероятность активации СКВ, являются I триместр и первая половина беременности. Заслуживают внимания и первые 2-3 месяца после родоразрешения. Фертильность (способность к зачатию) у больных СКВ обычно не страдает, но тяжелые обострения заболевания и использование высоких доз кортикостероидов, умеренная почечная недостаточность вызывают субфертильность (олиго- и аменорею). К потере фертильности у больных СКВ может привести использование цитостатика цикло-фосфамида. Данных о влиянии других лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении СКВ, на фертильность не имеется. Обострение СКВ при наступлении беременности связано, вероятно, с новым сдвигом в иммунокомпетентной системе организма матери, развитием эмбриона, являющегося своеобразным гомотрансплантатом. Кроме того, изменяется гормональный баланс организма, появляется такая важная в гормональном отношении железа, как плацента. Одним из патогенетических звеньев СКВ является гипофункция гипофизарно-надпочечни-ковой системы, что способствует нарушению иммунологического гомео-стаза и является благоприятным фоном для развития аутоаллергических процессов. Вот почему в ситуациях, требующих напряжения данной системы, в частности таких, как беременность и роды, последняя не может обеспечить повышения секреции гидрокортизона в количестве достаточном для предупреждения или подавления патологических реакций, возникающих при СКВ. Помимо этого, при обострении отмечается снижение суточной экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола и повышение их в период ремиссии, что указывает на возможное влияние половых желез на течение волчаночного процесса. Во II и III триместрах беременности более характерна ремиссия заболевания, чем обострение. Клиническая картина СКВ при обострении в этот период атипична и напоминает тяжелую форму гесто-за. Иногда первые признаки заболевания появляются именно в этот период под "маской" нефропатии. Улучшение течения заболевания во II и III триместрах беременности, возможно, обусловлено началом функционирования желез внут- Таблица 48 Клинико-лабораторная характеристика активности патологического процесса при СКВ
Показатель Степень активности
III II I Температура тела 38 °С и выше Менее 38 °С Нормальная Похудание Выраженное Умеренное Незначительное Нарушение трофики Выраженное Умеренное - Поражение кожи "Бабочка", эритема Экссудативная Дискоидные очаги волчаночного типа, капилляриты эритема Полиартрит Острый, подострый Подострый Деформирующий, артралгии Перикардит Выпотной Сухой Адгезивный Миокардит Полиочаговый, диффузный Очаговый Кардиосклероз, дистрофия миокарда Эндокардит Поражение нескольких клапанов Поражение одного (обычно митрального) клапана Плеврит Выпотной Сухой Адгезивный Пневмонит Острый (васкулит) Хронический (межуточный) Пневмофиброз Нефрит Нефротический синдром Нефритический или мочевой синдром Хронический гломерулонефрит Нервная система Острый энцефало-радикулоневрит Энцефалоневрит Полиневрит Гемоглобин, г/л Менее 100 100-110 120 и более СОЭ, мм/час 45 и более 30-40 16-20 Фибриноген, г/л 6 и более 5 4 Альбумины, % 30-35 40-45 48-60 Глобулины: α2- 13-17 11-12 10-11 γ- 30-40 24-25 20-23 LE-клетки на 1000 лейкоцитов 5 и более 1-2 Единичные, отсутствуют АНФ: титры 1:128 и выше 1.64 1:32 тип свечения Краевой Гомогенный, краевой Гомогенный Антитела к нДНК, титры Высокие Средние Низкие ренней секреции плода, в частности, надпочечников, с чем связано увеличение количества кортикостероидов в материнском организме. В этот период повышается чувствительность коры надпочечников к АКТГ; под влиянием эстрогенов возрастает продукция транскортина, который связывает кортикостероиды, увеличивая таким образом их общее количество. С другой стороны, во время беременности метаболизм кортикостероидов задерживается, что приводит к увеличению продолжительности их действия. После родов эти благоприятные обстоятельства исчезают, что приводит к обострению заболевания, даже если на протяжении всей беременности было состояние устойчивой ремиссии. Обострение возникает обычно в первые 2 мес. послеродового периода, но не в первые дни или недели, когда женщина находится в родильном доме. Обострение, возникающее после родов, как правило, протекает тяжело, с вовлечением в процесс новых органов, может привести к гибели больной, если не будет своевременно начато лечение, включающее применение кортикостероидов. Обострение может протекать под видом некоторых послеродовых заболеваний (сепсиса, остаточных явлений гестоза и др.). СКВ может неблагоприятно сказываться на беременности и ее исходе, что проявляется повышенной частотой самопроизвольных абортов, преждевременных родов, мертворождений и гипотрофии новорожденных, а также высоким процентом аномалий родовой деятельности и послеродовых осложнений. Особенно велико число самопроизвольных выкидышей во II триместре беременности. По сводным данным Е.И.Андреевой (1993), в срок здоровых детей рожают от 31 до 88% женщин, больных СКВ, преждевременные роды регистрируют у 24-40%, роды мертвым плодом - у 18%, спонтанные аборты - у 4-51%. По нашим данным (Кошелева Н.М., 1994), у 18,6% больных в последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения. Плодные потери при СКВ колеблются от 14 до 34%. Дядык А.И. и соавт. (1991) пришли к заключению, что частота осложнений беременности и патологии у новорожденных при активном течении СКВ значительно выше, чем при отсутствии проявлений активности заболевания. При неактивной СКВ частота осложнений беременности и у плода не превышает таковую в группе здоровых. Гестоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раза чаще, чем у здоровых беременных. Клиника гестоза может напоминать таковую при волчаночном гломерулонефрите. Только учет клинико-лабораторной картины заболевания, времени ее проявления могут быть решающими при проведении дифференциального диагноза. Различная тактика ведения больных с активным волчаночным нефритом (назначение иммуно-супрессивной терапии) и гестозом (симптоматическая терапия) обусловливает практическую значимость правильной и своевременной диагностики этих состояний. Ряд авторов считает, что динамика уровня комп- лемента С3 позволяет надежно дифференцировать начинающийся рецидив волчанки от гестоза и назначать целенаправленную терапию. У женщин с начинающимся волчаночным приступом уровень комплемента С3 снижается, у женщин с гестозом, наоборот, увеличивается (Buyon J.P. et al., 1986; Pennec Y., Youinou P., 1986). Поражение женских половых органов, в частности матки, в которой имеется много межклеточных волокон, служит причиной того, что роды при СКВ часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, следствием чего является увеличение количества оперативных вмешательств. Характерные для СКВ изменения соединительной ткани происходят и в плаценте. Плацента является органом, богатым ретикулярными волокнами, которые располагаются вокруг всех клеточных элементов и находятся в ворсинах, в децидуальной ткани и в хорионе. При СКВ имеется продуктивное воспаление сосудов хориона, в материнской части плаценты - обширный некроз. Почти во всех ворсинах наблюдаются участки распада коллагеновых волокон. Хориальный эпителий ворсин претерпевает дистрофические изменения, вплоть до некроза. Изменения в сосудах в виде острого артериолиза, нарушающего децидуально-плацентарное кровообращение, являются одной из причин перинатальной гибели плода. При иммуноморфологическом исследовании плаценты женщин, болеющих СКВ, обнаружены отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобласта, что также может приводить к смерти плода. Наиболее частой причиной смерти женщин при СКВ является прогрессирующая почечная недостаточность. Беременность нередко определяет дальнейшее ухудшение функции почек у больных с люпус-нефритом и может привести к летальному исходу в ближайшие годы после родов. У женщин с активно текущей СКВ исходы беременности значительно менее благополучны, чем у женщин с хроническим течением, т.е. прогноз для плода связан со степенью активности СКВ к началу беременности. Выкидыши всегда происходили на пике активности СКВ, даже если она определялась только лабораторными показателями. Авторы эпидемиологического исследования, резюмируя его результаты, считают, что, хотя у 2/3 больных женщин волчаночный процесс отрицательно влияет на течение беременности и на состояние женщин, последняя может быть разрешена ( Le Thi Huong Du et al., 1990). Большое значение в улучшении течения и исходов беременности и родов при СКВ имеет предшествующая гестации длительная (не менее 6-12 месяцев) ремиссия заболевания. В последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается частота кровотечений, что связано как с неполноценностью мышечного слоя матки, так и с гематологическими проявлениями СКВ: тромбоцитопенией, гипокоагуляцией, анемией. Необходимо также принять во внимание нарушенную функцию печени у больных СКВ. В последнее десятилетие проблема неблагоприятных акушерских исходов при СКВ приобрела новое направление, связанное с обнаружением у 30-40% больных СКВ особой группы антител - антифосфолипидных (АФА), к которым относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиоли-пиновые антитела и антитела, обусловливающие появление ложнополо-жительной реакции Вассермана. Присутствие АФА у больных СКВ может приводить к формированию антифосфолипидного синдрома, одним из проявлений которого является привычное невынашивание беременности. Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при СКВ (Hughes G.R.V. et al., 1986), а затем при некоторых других (преимущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основными диагностическими критериями АФС считают: венозные и артериальные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопению. Присутствие антифосфолипидных антител при СКВ сопровождается 40% риском развития тромбозов, в то время как в отсутствии АФА риск развития тромбозов не превышает 15% (McNeil H.P. et al., 1991). Под "привычным невынашиванием беременности" подразумевается не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологической или сугубо акушерской патологией. Наличие одного из этих клинических признаков и повторных положительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или IgG-, IgM-антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать АФС. Одновременное присутствие волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител имеется у 60-80% больных. АФА могут исчезать или их титры уменьшаются в период между беременностями, а затем вновь появляться в очередную беременность. Недавно разработан новый серологический маркер АФС: анти-β2-гликопротеид I; его определение имеет важное клиническое значение для диагностики антифосфолипидного синдрома (Решетняк Т.М. и соавт., 1998). Присутствие АФА у больных СКВ обусловливает до 90% случаев плодных потерь, при этом риск последних нарастает при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей. Если гестация у беремен- ных с АФС и не заканчивается смертью плода, которая чаще наступает в первой половине беременности, то у таких больных нередко наблюдаются гестоз (в том числе пре- и эклампсия) и преждевременные роды. Описан и "послеродовый АФА-зависимый синдром", который проявляется тромбозами крупных и средних сосудов с соответствующей симптоматикой. Таким образом, обнаружение АФА у беременных с СКВ в большинстве случаев осложняет течение беременности и послеродового периода и является одной из главных причин плодных потерь. Поэтому своевременная диагностика АФС, адекватная терапевтическая и акушерская тактика необходимы для улучшения исходов беременности у больных СКВ с сопутствующим АФС. Специфическим заболеванием, которое может развиться у потомства женщин, больных СКВ, является неонатальная волчанка. Неона-тальная волчанка (НВ) - следствие пассивно приобретенного аутоиммунного заболевания, серологическими маркерами которого являются антитела к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеи-нов - Ro/La-антитела. С НВ связано около 1% всех случаев плодных потерь при "СКВ-беременности". Пассивная трансплацентарная передача Ro/La-антител во время беременности плоду ведет к развитию у него поражения кожи и/или сердца - двум основным признакам НВ. Редко НВ сопровождается другими проявлениями (гепатомегалией, печеночной дисфункцией, спленомегалией, лимфоаденопатией, пневмонитом, тромбоцитопенией, анемией), которые обычно носят преходящий характер. Кожные высыпания - наиболее частый синдром НВ, появляются обычно в течение первых 2-х месяцев жизни, типично - на лице и верхних конечностях, нередко после инсоляции или ультрафиолетового облучения по поводу неонатальной желтухи. Часто по форме сыпь представлена ограниченными округлыми пятнами и бляшками, нередко имеет сходство с подострой кожной красной волчанкой. Поражение обычно регрессирует в течение 6 месяцев, оставляя в отдельных случаях гипопигментацию. Поражение сердца при НВ может проявляться фиброзирующим миокардитом с различными вариантами нарушения сердечной проводимости и перикардиальным выпотом. Наиболее тяжелый вариант НВ - врожденная полная поперечная блокада сердца (ВППБ). ВППБ встречается редко - 1:20 000 родов, в 25% случаев сочетается с пороком развития сердца, диагностируется обычно в последние недели беременности, хотя первые признаки поражения сердца могут быть выявлены с 18-22 недели ге-стации. Приблизительно в 15% случаев ВППБ приводит к гибели пло- да, в 20% - возникает потребность в имплантации искусственного водителя ритма. Некоторые исследователи считают, что если у ребенка имеется врожденная блокада сердца, а у его матери отсутствуют какие-либо проявления СКВ, то сердечный блок является предвестником развития у матери коллагеноза, иногда через много лет (Степанова Р.Н., 1997). Терапии НВ в большинстве случаев не требует, симптоматика стихает по мере естественного выведения материнских антител (кроме ВППБ). Профилактическое назначение медикаментозных средств также не рекомендуется. Необходимость в дополнительной терапии возникает при наличии у матери ранее рожденных детей с НВ и предполагает применение высоких доз дексаметазона (как неинактивиру-ющегося в плаценте) и плазмафереза в течение беременности. Т.М.Ермакова (1989), изучавшая состояние 40 детей в возрасте от 10 мес. до 14 лет, родившихся у женщин с системной красной волчанкой, пришла к заключению, что эти дети представляют собой своеобразный контингент с преобладанием лиц мужского пола; большинство из них страдают инфекционно-аллергическими заболеваниями, врожденными пороками сердца, имеют особенности нервно-психического статуса и конституции, что указывает на нарушение их защитно-приспособительных реакций и низкий уровень здоровья. По клинико-имму-нологическим характеристикам эти дети должны рассматриваться как угрожаемые по "люпоидному диатезу", инфекционно-аллергическим заболеваниям, врожденным порокам сердца, аномалиям конституции, что требует выделения их в особую группу диспансерного учета. Акушерская тактика при системной красной волчанке складывается из следующих положений. Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клини-ко-иммунологической активности заболевания (I степени, по классификации В.А.Насоновой), продолжающейся не менее 6-12 месяцев до зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы. Противопоказаниями для беременности при СКВ являются высокая активность заболевания, симптомы волчаночного нефрита (проте-инурия более 3 г/сут.), нефротический синдром, почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 130 мкмоль/л), артериальная гипертензия, недостаточный сердечно-легочный резерв, также как функциональная недостаточность любого органа и поражение центральной нервной системы. Использование медицинского аборта при СКВ как метода предупреждения обострения болезни в период гестации неоправдано. Более того, он может явиться провоцирующим фактором активации СКВ. Однако терапевтический аборт показан в случаях тяжелой почечной, сердечной или легочной недостаточности у больных СКВ. Наличие АФС или отдельных его синдромов у больной СКВ требует проведения повторных исследований на АФА (как на волчаноч-ный антикоагулянт, так и на антикардиолипиновые антитела) на этапе планирования беременности и мониторинг их при наступлении последней с целью своевременной коррекции титров АФА во избежание осложнений течения заболевания и гестационного процесса. У анти-Ко/Lа-позитивных беременных с СКВ показано повторное проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрии пупочных сосудов после 18 недели гестации для ранней диагностики нарушений сердечной деятельности плода и определения показаний для срочного родоразрешения. Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37 недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения болезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологический или терапевтический стационар. При наличии клинических признаков активности заболевания ро-доразрешение производится преждевременно, что следует учитывать при определении срока госпитализации в родильный дом. В период родов показано дополнительное парентеральное введение гидрокортизона (30-100 мг/сут.) с последующим постепенным снижением этой дозы в течение 3-5 дней после родов или аборта. Показаниями для оперативного родоразрешения (кесарева сечения) беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются: высокая активность заболевания, наличие повторных выкидышей у больных с сопутствующим АФС с симптомами поражения центральной нервной системы, артериальная гипертензия. В большинстве случаев естественное вскармливание не рекомендуют из-за передачи лекарственных препаратов с молоком. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу повышенного риска женщин, страдающих СКВ, особенно в сочетании с АФС; осмотр беременной с СКВ ревматологом или терапевтом в каждом триместре беременности и после родоразрешения. Последующее курирование предполагает обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца после родов, даже при отсутствии ухудшения в самочувствии больной. Механические барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив) безопасны и должны быть наиболее благоприятными средствами предупреждения беременности у больных СКВ. Внутриматоч-ные противозачаточные средства могут применяться у больных СКВ, но в ряде случаев ассоциируются со склонностью к кровотечениям, воспалительным и инфекционным заболеваниям тазовых органов. Использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих синтетические эстрогены, у больных СКВ может привести к активации СКВ, а при сопутствующем АФС - повышает риск венозных и артериальных тромбозов, поэтому их рекомендуется избегать. Проге-стагены, применяемые для контрацепции, не повышают риска обострения СКВ, но могут вызывать сосудистые тромботические осложнения и нарушения менструального цикла. При назначении лекарственной терапии беременным с СКВ и другими системными заболеваниями соединительной ткани соблюдают основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного развития беременности, течения родов и послеродового периода и минимального действия препарата на эмбрион и плод. Кортикостероидные препараты - базисная терапия. Наступление беременности у больных СКВ рекомендуется в фазе ремиссии или низкой активности заболевания, когда больные получают поддерживающую дозу кортикостероидного препарата (5-15 мг/сут. в пересчете на преднизолон). Прием преднизолона, как и других кортикостероидов недлительного действия (метипреда, медрола), в подобных дозах не вызывает осложнений у беременной и плода. При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии показано продолжение лечения в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение, а тем более отмена препарата повышают риск обострения болезни и, как следствие, угрозу потери плода. Доза кортикостероидного препарата при условии стабильности состояния больной должна оставаться неизменной в течение всей беременности и не менее 2-х месяцев после родоразрешения. При обострении СКВ - терапия кортикостероидами усиливается до адекватной степени активности болезни. Кортикостероиды длительного действия (дексаметазон, бетамета-зон), в отличие от преднизолона, проникают через фетоплацентарный барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение должно быть ограниченным случаями, требующими создания повышенной концентрации кортикостероидого препарата в плодной циркуляции, например, при внутриутробной полной поперечной блокаде. Активация СКВ на фоне гестации требует увеличения доз принимаемых кортикостероидов, несмотря на нарастание вероятности отрицательного влияния их у беременных (повышенной чувствительности к инфекции, развитию гестационного диабета, гипертензионного синдрома и остеопороза). Убедительных доказательств тератогенного влияния кортикостероидов на плод человека нет, описаны случаи снижения функции коры надпочечников у новорожденных и явлений кушингоида. Рекомендуется ограничиться дозой преднизолона 20 мг в I триместре и 30 мг - во II-III триместрах беременности и после родов. Больные нуждаются в динамическом наблюдении в течение всего гестационного периода: появление первых симптомов активации СКВ требует коррекции лечения. Для купирования выраженного обострения СКВ и успешного исхода беременности возможно назначение дополнительного парентерального введения до 750-3000 мг/курс (от 250 до 750 мг/сут.) метипреда или солюмедрола. В последние годы при тяжелых обострениях СКВ, наличии анти-Ко/Lа-антител, плохо контролируемых различными вариантами иммунодепрессивной терапии, у беременных используется и плазмаферез. Всем больным, получающим кортикостероиды, в день родоразре-шения и последующие два дня (т.е. в течение 3-х дней) дополнительно внутримышечно необходимо вводить кортикостероиды по следующей схеме: в 1-й день - 250 мг гидрокортизона, во 2-й и 3-й дни по 125 мг при сохранении дозы преднизолона, принимаемой внутрь. Всем больным, принимавшим глюкокортикостероиды, после родо-разрешения, учитывая вероятность обострения заболевания, рекомендуется продолжать прием прежней дозы преднизолона не менее 2-х месяцев. Отсутствие врожденных аномалий, случаев недостаточности надпочечников у новорожденных, нормальное физическое и интеллектуальное развитие детей, матери которых получали преднизолон во время беременности и в период лактации, подтверждают безопасность для плода применения низких и средних терапевтических доз преднизолона в период грудного вскармливания. Переносимость ГКС обычно удовлетворительная. У больных с явлениями эзофагита, гастрита их применение сочетают с антацидами. Цитостатические препараты и аминохинолиновые препараты беременным и лактирующим родильницам противопоказаны. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) нередко применяются при СКВ и антифосфолипидном синдроме. Использование НПВП у беременных с СКВ возможно (а в ряде случаев и показано) с учетом их отрицательных воздействий. В настоящее время менее "опасными" из НПВП считаются диклофенак (в дозе 25 мг 3 раза в день) и ибупрофен (0,4 г 3 раза в день). Назначение диклофенака не рекомендуется в III триместре беременности. Побочные эффекты НПВП у беременных с СКВ аналогичны таковым у небеременных (см. табл. 6) Снижение при беременности степени связывания НПВП с сывороточными белками крови приводит к повышению их концентрации в крови плода, что и определяет возможные осложнения у новорожденных, прежде всего - тенденцию к кровоточивости. Наиболее тяжелое осложнение у новорожденных - легочная гипертензия. В эксперименте показано, что ее развитие связано с сужением у плода артериального протока из-за разрастания соединительной ткани. Вместе с тем, этот эффект НПВП применяется в неонатологической практике при лечении незаращения боталлова протока. Антипростагландиновый эффект НПВП используется и в акушерской практике при угрозе прерывания беременности, в профилактике коагулопатических нарушений, наблюдаемых у беременных с анти-фосфолипидным синдромом, и таких осложнений гестации, как гестоз и внутриутробная задержка развития плода и др., но систематический прием этих препаратов может таить опасность для нормального развития беременности, удлиняя ее сроки и продолжительность родов. У больных СКВ, да еще в сочетании с АФС, высок риск рециди-вирования тромбозов, особенно при наличии акушерской патологии, артериальной гипертензии, курении, приеме оральных контрацептивов, активности патологического процесса (Насонов Е.Л. и соавт., 1998). В лечении больных СКВ в сочетании с антифосфолипидным синдромом и связанными с ними тромботическими осложнениями нашли широкое применение антикоагулянты. Использование прямых и непрямых антикоагулянтов возможно с учетом их неблагоприятных эффектов: развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении, про-грессирования остеопороза и кровотечения при ведении в родах. Гепарин обладает большой молекулярной массой, практически не проникает через плаценту и поэтому не оказывает повреждающего воздействия на плод. При показаниях к применению антикоагулянтов лечение следует начинать с гепарина (5000 ЕД 2-3 раза в день в сочетании с низкими дозами аспирина) у женщин с привычным невынашиванием беременности. Этот метод позволяет повысить частоту успешных родов в 2-3 раза и существенно превосходит по эффективности гормональную терапию (Kutteh W.H., 1996). Антикоагулянты непрямого действия с небольшим молекулярным весом, напротив, свободно проникают через плаценту и, если беременная принимала антикоагулянты в период интенсивного органогенеза, могут вызвать "варфариновый синдром" у новорожденного, при котором наблюдается гипоплазия носа (седловидная форма), широкие короткие кисти, укороченные дистальные фаланги пальцев. Применение препарата в более поздние сроки гестации в ряде случаев вызывает геморрагический синдром у плода. Следовательно, лечение беременных синтетическими антикоагулянтами представляет серьезную опасность для плода: не следует назначать их на ранних сроках беременности (до 12 недель). За 3 недели до родов непрямые антикоагулянты целесообразно заменить гепарином. Лечение аспирином (100 мг/сут.) в сочетании с преднизоло-ном (10-15 мг/сут.) не уступает по эффективности низким дозам непрямого антикоагулянта варфарина, но существенно превосходит иммуносупрессивную терапию преднизолоном с азатиаприном или циклофосфаном (Насонов Е.Л. и соавт., 1998). Применение микродоз (75-100 мг/сут.) аспирина и куранти-ла (75-150 мг/сут.) при СКВ Дезагрегационный эффект аспирина обусловлен действием на простагландиновый синтез: аспирин подавляет синтез тромбоксана в тромбоците, не влияя на синтез простацик-лина в стенке сосуда, реализуя таким образом свой антитромботи-ческий эффект. Курантил способен повышать выработку простацик-лина сосудистым эндотелием и/или замедлять метаболизм простацик-лина в легких. В результате приема малых доз аспирина в сочетании с курантилом значительно повышается простациклин-тромбоксано-вое соотношение как в системной, так и в плацентарной циркуляции, и, таким образом, удается снизить частоту осложнений, связанных с тромботическими процессами и плацентарной недостаточностью. Показаниями к назначению лечения при обнаружении антифосфоли-пидных антител (АФА) являются наличие в анамнезе повторных выкидышей и тромботических эпизодов. Возможны следующие схемы лечения: Иммуносупрессивная терапия, цель которой - подавление обра зования АФА, включающая применение кортикостероидов. Терапия, направленная на предупреждение тромбозов: назначе ние антикоагулянтов, антиагрегантов и сосудистых препаратов. Попытки механического удаления АФА, включая плазмаферез и селективное выведение антикардиолипиновых антител. Наиболее целесообразным признается комбинированное использование умеренных доз преднизолона (20-30 мг/сут.) и микродоз аспирина (75-80 мг/сут.) У больных с высоким уровнем АФА в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе) следует ограничиться назначением небольших доз аспирина (75 мг/сут.). Однако эти лица нуждаются в тщательном динамическом наблюдении, т.к. риск тромботических осложнений у них весьма высок (Hant В. J., Khavashta M.A., 1996). Послеродовый период является наиболее опасным для состояния здоровья женщины с АФА, поскольку тромбоэмболические осложнения наблюдаются после родов. В.М.Сидельникова и соавт. (1997) для профилактики тромбоэмболии у женщин с АФС рекомендуют продолжать прием преднизолона минимум две недели после родов в дозе 5-10 мг. Оценка гемостаза проводится на 3-5 сутки после родов. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно провести после родов короткий курс гепаринотерапии в дозе 10 000 ЕД или 20 000 ЕД в сутки п/к. При появлении болей в суставах, лихорадки, протеинурии и др. симптомов аутоиммунных заболеваний родильнице рекомендуется обследование у специалистов ревматологов, т. к. нередко субклинические аутоиммунные нарушения предшествуют развитию аутоиммунного заболевания. При тяжелых обострениях СКВ и при недостаточной эффективности лекарственной терапии В.И.Кулаков и соавт. (1998), Burkett G. (1985), Buyon J. et al. (1986) рекомендуют применять плазмафе-рез. Плазмаферез является действенным средством и не представляет опасности для плода.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
