Туберкулез почки по частоте уступает лишь пиелонефриту и мочекаменной болезни. У беременных это заболевание встречается сравнительно редко. Течение туберкулеза почки и его прогноз резко изменились в последние 20-30 лет, когда на смену нефрэктомии как единственному методу лечения туберкулеза почки пришли антибактериальная терапия и органосохраняющие операции. Летальность от туберкулеза почки снизилась до 2-3%. Одновременно с этим уменьшилась сама заболеваемость туберкулезом почки. Почки поражаются в ранний период заболевания туберкулезом, когда образуется первичный комплекс. В дальнейшем этот очаг существует скрыто, его активация начинается через много лет от момента первичного инфицирования. Попадание возбудителей инфекции в почку возможно и из уже развившегося туберкулезного очага в легких или другом органе, спустя многие годы после первичного инфицирования (через 5-15 лет). Туберкулез почки развивается у людей среднего возраста. Не всегда в анамнезе таких больных удается установить период вовлечения в процесс легких, костей, лимфатических узлов, иногда может создаться впечатление о поражении почки в самом начале заболевания, если формирование первичного комплекса протекало малосимптомно. Возбудители туберкулезной инфекции попадают в почку преимущественно гематогенным путем. Меньшее значение имеют лимфо-генный, восходящий (по мочевыводящим путям) и контактный пути инфицирования. Женщины болеют туберкулезом почки чаще мужчин, причем рожавшие женщины чаще, чем нерожавшие. Нередко заболевание впервые проявляется после родов, а во время беременности протекает под флагом пиелонефрита беременных. Беременность способствует поздней активации туберкулезных очагов в почках, и, что еще важнее, беременность активирует латентные туберкулезные очаги в почках. Причины понижения резистентности почек к туберкулезу во время беременности еще недостаточно изучены. Большое значение в развитии туберкулеза почки, как и неспецифического пиелонефрита, имеют местные факторы, нарушающие уро-динамику и создающие условия, препятствующие оттоку мочи. Туберкулез нередко (у 15%, по данным А.Л.Шабада, 1983) возникает у больных уролитиазом, нефроптозом, с аномалиями развития мочевы-водящих путей. Неблагоприятные условия для оттока мочи создаются во время беременности. Патологические процессы в женских половых органах могут вызвать нарушения уродинамики. Туберкулез почки в 3 раза чаще диагностируется на стороне гинекологического заболевания. Именно поэтому среди больных туберкулезом почки преобладают женщины. О патогенетической связи туберкулеза почки с беременностью и родами свидетельствует и то обстоятельство, что у женщин туберкулез с большей частотой, чем у мужчин, поражает правую почку. В главе, посвященной пиелонефриту у беременных, говорилось о том, почему инфекция чаще развивается справа. Среди небеременных туберкулез левой и правой почек встречается в соотношении 1:1, а среди беременных - в соотношении 1:1,5. Это позволяет считать основным фактором, объясняющим преимущественное поражение правой почки у женщин, беременность и роды, а не какие-либо врожденные особенности мочевыводящей системы женщин. Таким образом, в патогенезе нефротуберкулеза у женщин, в отличие от мужчин, снижается роль общих факторов, в частности перенесенного внепочечного туберкулеза, за счет возрастания значения местных патогенетических факторов, главным образом патологически протекающей беременности и родов, гинекологических заболеваний и операций (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985). Клиническая картина туберкулеза почки не имеет патогно-моничных симптомов. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно, особенно в начальных стадиях, и диагностируется случайно при обследовании, произведенном по другому поводу. По крайней мере у половины женщин в анамнезе имеются данные о перенесенном в прошлом туберкулезе легких, мезентериальных желез и костей. Если вне беременности приблизительно 89% женщин одновременно с туберкулезом почки болеют туберкулезом половых органов, то у беременных такая локализация встречается реже; туберкулез внутренних половых органов, как правило, ведет к первичному и вторичному бесплодию. При изучении анамнеза следует обращать внимание на перенесенные в прошлом патологические беременности и роды, так как они могут быть связаны с туберкулезом почки. Общее состояние обычно страдает мало, но у больных могут быть признаки туберкулезной интоксикации, недомогание, слабость, головные боли, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, плохой аппетит. Чаще такие жалобы больные предъявляют во втором - третьем триместрах беременности. Тяжелое общее состояние с высокой лихорадкой, ознобом свойственно больным двусторонним туберкулезом почки, туберкулезным пионефрозом и туберкулезом единственной почки. У 20% больных туберкулезом почки отмечается повышенная температура тела (субфебрилитет). К общим симптомам туберкулеза может относиться и артериальная гипертензия, вызванная специфическим периэндартериитом и связанными с ним тромбозами легочных сосудов, а также ишемией почки, вызванной большими деструктивными изменениями ее паренхимы. Почечная гипертензия появляется у 6% больных, главным образом с тяжелыми формами туберкулеза почки. Больше и чаще всего больных беспокоят местные симптомы заболевания: тупые боли в поясничной области, дизурия, пиурия и гематурия. Почечная колика не свойственна беременным с туберкулезом почки. Боли обычно не очень сильные, длительные, чаще ощущаются как тяжесть в области расположения больной почки. Боли вызваны затруднением оттока мочи вследствие сужения мочеточника, пораженного туберкулезным процессом, а также атонией мочевых путей. В коленно-локтевом положении больной боли чаще всего проходят. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным. Дизурия не является ранним признаком заболевания, так как туберкулез мочевой системы начинается с почки, а мочевой пузырь вовлекается в патологический процесс вторично и позже. Однако туберкулез мочевого пузыря встречается у таких больных столь закономерно, что дизурические явления, вызванные специфическими изменениями в стенке пузыря, служат одним из наиболее частых (более чем у 50% больных) признаков туберкулеза почки. Выделение мочи учащается, становится болезненным. Если у здоровых беременных учащенное мочеиспускание вследствие давления матки на мочевой пузырь наблюдается обычно днем, то при туберкулезе мочевого пузыря - чаще ночью, так как объем пузыря уменьшается. На ранних стадиях заболевания анализы мочи могут оставаться нормальными, но затем появляются не только микроскопические, но и макроскопические изменения мочи. Пиурия нередко настолько велика, что моча становится мутной, но может определяться и лейкоци-турия, выявляемая только при микроскопии. Большее или меньшее наличие гноя в моче является наиболее частой причиной ошибочного диагноза "пиелонефрит" у беременных с туберкулезом почки. Повторное обнаружение лейкоцитов в моче без бактерий характерно для туберкулеза, а не пиелонефрта. При туберкулезе реакция мочи кислая, при пиелонефрите - преимущественно щелочная. У большинства больных туберкулезом почки наблюдается различной выраженности гематурия. Она безболезненна, носит тотальный характер, если источником является почка, и терминальный, если кровь выделяется из мочевого пузыря. В последнем случае гематурия сопровождается дизурией. Гематурия один из ранних симптомов заболевания. Тотальная моносимптомная гематурия может быть признаком не только почки, но и туберкулеза ее. Гематурия чаще является ведущим симптомом при туберкулезе, чем при пиелонефрите. При пальпации почек обнаруживают увеличение размеров пораженного органа только в ранние сроки беременности, поскольку позже беременная матка препятствует выполнению этой манипуляции. Иногда при влагалищном исследовании прощупывается утолщенный плотный мочеточник. Диагностика туберкулеза мочевых органов основывается на выявлении микобактерий туберкулеза, обнаружении при цистоскопии и рентгенологических исследованиях специфических изменений в мочевом пузыре. Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза почки является выявление микобактерий. С этой целью применяется бактериоскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, или люминесцентная микроскопия осадка мочи после соответствующей его обработки. Результаты микроскопии повышаются, если предварительно воспользоваться методом флотации (обогащения) мочи. Микроскопия - наиболее простой и быстрый метод исследования, но он наименее надежен; позитивные результаты у больных туберкулезом почки удается получить не более, чем в 30-40% проб. Лучшие результаты дают бактериологические методы выявления микобактерий, а также посевы мочи на селективные питательные среды (картофельно-яичная среда по Левенфишу, глубинный посев на кровяную среду Прейса-Школьниковой). Положительных результатов исследования достигают при использовании бактериологических методов в 50-60% случаев. Однако при бактериологическом исследовании ответ получают очень нескоро: при посеве на среду Левенфиша через 1-2 мес., а на среду Прейса-Школьниковой через 2-4 нед. Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является биологическая проба (прививка осадка мочи морской свинке). Через 2 мес. подопытное животное забивают и его органы исследуют на наличие в них специфических туберкулезных изменений. Но и с помощью этого метода исследования удается обнаружить микобактерий в моче только у 70-80% больных туберкулезом почки. Микобактериурия является патогномоничным и наиболее ранним признаком туберкулеза почки. Существовавшее ранее представление о "физиологической" бактериурии, появляющейся у больных туберкулезом внепочечной локализации при интактных почках, в настоящее время отвергнуто. Обнаружение бациллурии может быть единственным проявлением "субклинической" стадии туберкулеза почек, так как непораженные почки не выделяют с мочой микобактерий туберкулеза. Для уточнения специфики заболевания должны применяться бактериоскопия и посевы мочи. Микобактерии туберкулеза, потерявшие под влиянием химиотерапии кислотоустойчивость, но сохранившие свою жизнеспособность, лучше выявляются бактериологическим методом, а потерявшие жизнеспособность, но сохранившие кислотоустойчивость - бактериоскопией. Мочу для исследования собирают без катетера, при самостоятельном мочеиспускании, для исследования используется средняя порция мочи. Результаты анализа более надежны, если утреннюю мочу, предназначенную для посева и микроскопии, собирать 3 дня подряд. При туберкулезе почки, как и при неспецифическом пиелонефрите, бактериурия является наиболее ранним признаком. Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче не зависит от стадии развития заболевания, но специфическая химиотерапия существенно снижает возможность выявления в моче возбудителя заболевания. Установлено также, что микобактерий туберкулеза могут не обнаруживаться в пузырной моче, но выявляются в моче, полученной непосредственно из почечной лоханки при ее катетеризации. Поскольку нет методов исследования, при помощи которых во всех случаях туберкулеза почки можно обнаружить бациллурию, отрицательный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не должен быть основанием для отклонения этого диагноза, особенно у больных, уже подвергавшихся специфической химиотерапии. Одним из показателей туберкулеза почки является "асептическая пиурия" (гной в моче при отсутствии неспецифической микробной флоры). Это следует иметь в виду, когда у больных пиелонефритом не удается выявить флору при посеве мочи. Не микоплазма и не L-формы бактерий, вызывающие пиелонефрит, но не растущие на обычных средах, а микобактерий туберкулеза, подавляющие рост всех других микроорганизмов, могут быть причиной "асептической пиурии". В последние годы под влиянием химиотерапии свойства возбудителя туберкулеза изменились, и нередко у больных туберкулезом высевается из мочи неспецифическая микробная флора помимо микобактерий туберкулеза. Возможно также, что невысокая частота неспецифической бактериурии при туберкулезе почки в прежние годы была связана с несовершенством методов бактериологического исследования мочи и недостаточно широким их применением. Во всяком случае, в последние десятилетия "асептическая пиурия" перестала быть характерным признаком туберкулеза моче-выводящих путей, поскольку неспецифическую микробную флору при этом заболевании находят почти у половины больных. Неспецифичес- кая бактериурия не только не исключает возможности одновременного специфического воспалительного процесса в почке, но, наоборот, ввиду весьма частого сочетания ее с туберкулезом почки может рассматриваться как косвенный признак этой болезни. Для туберкулеза почки характерна кислая реакция мочи. Однако щелочная реакция мочи не свидетельствует об отсутствии этого заболевания. Появление щелочной реакции мочи у больных туберкулезом почки связано в значительной мере с присутствием в моче неспецифической микробной флоры (протей, кишечная палочка, энтерококк) Клинический анализ мочи мало помогает диагностике туберкулеза почки, хотя в моче содержится много патологических элементов. Протеинурия отмечается практически у всех больных туберкулезом почки. Белок попадает в мочу вследствие воспалительных и дистрофических изменений в клубочках, канальцах и интерстиции почки, А.Л. Шабад (1978) полагал, что протеинурия не является самостоятельным симптомом, она лишь следствие эритроцитурии. Протеинурия при туберкулезе почек обычно не превышает 1 г/л. У больных туберкулезом почки постоянно обнаруживается пиурия Только в самом начале заболевания ее может не быть С того момента, когда очаги некроза или каверны сообщаются с лоханкой, пиурия становится обычным явлением. В тех случаях, когда в клиническом анализе мочи количество лейкоцитов не превышает нормы, применение пробы Нечипоренко выявляет отчетливую лейкоцитурию. Если больную лечат от пиелонефрита, длительная и упорная пиурия, не поддающаяся лечению, позволяет заподозрить туберкулез почки. В этой связи следует отметить, что при доказанном другими методами туберкулезе почки в моче могут быть обнаружены в значительном количестве "активные" лейкоциты или клетки Штернгеймера-Мальбина. Часто диагностируется гематурия. На ранних стадиях заболевания может быть эритроцитурия без пиурии. Высокая частота эритроцитурии отличает туберкулез от пиелонефрита. Это связано с более выраженным деструктивным характером специфического воспалительного процесса. Эхография при туберкулезе почки позволяет уточнить стадию и форму заболевания, диагностировать туберкулезный пионефроз (Игна-шин Н.С., 1988). В соответствии с существующей классификацией различают следующие деструктивные формы изменений в почке: папиллит, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный и пионефроз. Папиллит ультразвуковое исследование не выявляет. Каверну удается диагностировать, если она не дренирована. Закрытые каверны, заполненные казеозным содер- жимым, имеют вид плотного образования с четкой ровной капсулой. При фиброзно-кавернозном туберкулезе почки эхографические показатели наиболее отчетливы. Каверна выглядит как четко очерченное эхонегативное образование с ровными контурами круглой или овальной формы. Ультразвуковое исследование нередко позволяет определить характер содержимого каверны: жидкостное оно или плотное Туберкулезный пионефроз эхографически не отличается от неспецифического пионефроза и гидронефроза (Демидов В.Н. и соавт., 1989). Воспалительно-некротические изменения паренхимы почек, распад тканей и сокращение числа способных функционировать нефро-нов нарушают концентрационную и выделительную способности почек. Чем глубже и обширнее специфический туберкулезный процесс, тем быстрее возникает гипостенурия. При двустороннем туберкулезе почек и туберкулезе единственной почки гипостенурия развивается быстрее, чем при туберкулезе одной почки. Дальнейшим этапом почечной недостаточности становится азотемия. Клубочковая фильтрация почек при туберкулезе почек понижена, канальцевая реабсорбция не изменена В клиническом анализе крови при туберкулезе почки не удается обнаружить практически никаких специфических изменений. Отмечено лишь, что лимфоцитоз характерен для доброкачественно текущих случаев туберкулеза почек, а лимфопения скорее свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания. Поскольку поражение туберкулезом мочевого пузыря обычно происходит вторично, вслед за поражением почки, цистоскопия в диагностике туберкулеза почки имеет большое значение. При цистоскопии могут быть обнаружены как специфические для туберкулеза, так и неспецифические изменения мочевого пузыря. К специфическим признакам относятся туберкулезные бугорки, язвы, рубцы, возникшие на месте язв, псевдоопухолевые воспалительные разрастания. Подобные образования встречаются сравнительно редко Чаще обнаруживаются неспецифические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря: диффузная или очаговая гиперемия, преимущественно в области мочепузырного треугольника, изменения слизистой оболочки типа кистозного или фолликулярного цистита, буллезный отек слизистой оболочки или развитие грануляций. Туберкулезные бугорки чаще встречаются на ранних стадиях туберкулеза почки, а язвенные и рубцовые изменения более характерны для поздних стадий патологического процесса. Воспалительные изменения типа неспецифического цистита чаще наблюдаются у больных туберкулезом почки в поздней стадии заболевания. Иногда удается ви- деть выделение гноя или крови из устья мочеточника пораженной почки (Грунд В.Д. и соавт., 1993). При хромоцистоскопии у больных туберкулезом почки обнаруживают запаздывание или отсутствие выделения индигокармина из мочеточника на пораженной стороне. Однако, если нет деструкции тканей почки, выделение индигокармина в мочевой пузырь не нарушается (при непораженных мочевыводящих путях). У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин. вследствие атонии и расширения мочеточника. А.Л.Шабад и соавт. (1983) предложили туберкулино-иммуно-химическую пробу, основанную на определении в моче маркеров воспалительного процесса. При активном туберкулезе почек в моче возрастает клиренс альбумина и иммуноглобулина G. Проба высоко специфична, но требует специальных реактивов и оборудования. Т.М.Мочалова и соавт. (1993) определяли концентрацию ли-зоцима в моче до и после введения туберкулина. Возрастание лизо-цимурии более, чем в 2 раза, оказалось характерным для активного специфического процесса в почках. Сравнительно недавно внедрена в практику туберкулино-фарма-коиндигокарминовая проба. Она основана на определении экскреции индигокармина с мочой на фоне полиурии, индуцированной внутривенным введением лазикса до и после введения туберкулина (Грунд В.Д., Шапиро Л.А., 1988). До применения современной антибактериальной терапии беременность у женщин, больных туберкулезом почки, редко заканчивалась благополучно. Часто наблюдалось невынашивание (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Многие плоды погибали внутриутробно. Тактика врача при туберкулезе одной почки заключалась в том, чтобы удалить пораженный орган и прервать беременность. Беременность и роды у таких больных допускались через 2-4 года после нефрэк-томии, если вторая почка оставалась здоровой. При двустороннем туберкулезе почек методом выбора было срочное прерывание беременности. Такая тактика основывалась на представлении, что беременность обостряет туберкулезный процесс в почке, а туберкулез в свою очередь нарушает нормальное течение беременности и развитие плода. Это представление остается в силе и в настоящее время. У женщин с туберкулезом почки, по тем или иным причинам не получающим лечения, беременность обычно заканчивается неблагополучно. Туберкулезная ин- токсикация, связанная с активностью специфического процесса, поражение туберкулезом плаценты, аноксия, а в некоторых случаях и артериальная гипертензия являются основными причинами самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, а также обусловливают высокую перинатальную смертность. Прогноз беременности и родов для матери и плода существенно меняется, если во время беременности проводится противотуберкулезная терапия. Осложнения беременности на фоне противотуберкулезного лечения возникают значительно реже. Самопроизвольные выкидыши и мерт-ворождения не наблюдаются совсем, так как лечение значительно уменьшает туберкулезную интоксикацию. Ранние токсиозы встречаются у 12%, поздние (гипертензия, нефропатия) - у 8% женщин. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод в родах отмечается у 8% рожениц, слабость родовой деятельности - у 4%. Продолжительность родов у больных туберкулезом почек обычно несколько укорачивается, средняя кровопотеря в родах не превышает физиологических пределов. Преждевременное прерывание беременности при туберкулезе почек в настоящее время рекомендуется редко. После искусственного аборта течение туберкулеза мочевой системы может даже ухудшиться. Перинатальная детская смертность при правильном лечении не увеличивается (Кремлинг X. и соавт., 1985). При современном лечении специфическими средствами туберкулез почек не служит противопоказанием для беременности и родов даже в тех случаях, когда процесс имеет двусторонний характер. Противопоказанием к оставлению беременности является заболевание, осложненное гипертензией или развитием почечной недостаточности вследствие сморщивания пораженной почки. В "дострептомициновую эру" дети матерей, больных туберкулезом, часто рождались с признаками внутриутробного инфицирования туберкулезом. Внутриутробное заражение плода происходит в результате гематогенного проникновения микобактерий туберкулеза через плаценту и сосуды пуповины, заглатывания или аспирации околоплодных вод, содержащих микобактерий туберкулеза, а также при прохождении плода через пораженные туберкулезом родовые пути. Специфическая противотуберкулезная терапия резко сократила возможность внутриутробного заражения туберкулезом. Благодаря лечению беременных значительно реже родятся дети с явлениями гипотрофии, так как при этом ликвидируется или значительно снижается туберкулезная интоксикация. Детей нужно вакцинировать БЦЖ. При активном туберкулезе у матери новорожденного следует до вакцинации (примерно на 6 нед.) изолировать. Врожденный туберкулез в настоящее время наблюдается редко. При активном туберкулезе почек кормление ребенка грудью запрещается. При неактивном туберкулезе кормление грудью создает дополнительную нагрузку для родильницы, поэтому его рекомендуют избегать (Кремлинг X. и соавт., 1985). Беременные, больные туберкулезом почки, наблюдаются в женской консультации и в противотуберкулезном диспансере, откуда обычно их направляют в городской урологический центр к фтизиоурологу. При обострении заболевания или появлении осложнений беременности акушер-гинеколог или фтизиоуролог обязан госпитализировать женщину в специализированный родильный дом для больных туберкулезом. Сюда же направляют больных туберкулезом почки на роды. Женщины, больные туберкулезом почки, нуждаются в длительном лечении на протяжении всей беременности, особенно во второй ее половине, а также в период лактации. Такое лечение необходимо осуществлять даже в тех случаях, если до беременности женщины лечились в течение 8-10 мес. Противотуберкулезные препараты назначают по принципам, принятым во фтизиатрии, и подбирают индивидуально для каждой больной. Используются в основном те же лекарственные средства, что и вне беременности: тубазид (по 5-6 мг/кг массы тела), этам-бутол (0,8-1,2 г в сутки), бенемицин (со второй половины беременности по 0,4-0,6 г в сутки). Исключают стрептомицин, неблагоприятно влияющий на вестибулярный аппарат и орган слуха плода, и тибон, угнетающий функцию почек и печени плода. Ограниченно применяют канамицин, обладающий побочным нефротоксическим действием. При сочетании нефротуберкулеза с неспецифическим пиелонефритом нужно лечить оба заболевания (Шабад А.Л. и Минаков Н.К., 1982).
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
