Гидронефроз - это заболевание, основными чертами которого являются расширение лоханки почки, застой мочи в ней и атрофия паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи. Частота гидронефроза у беременных неизвестна. Причины, вызывающие нарушение оттока мочи, могут находиться как внутри мочевого тракта, так и вне его в окружающих тканях. Патологические изменения в уретре или мочевом пузыре (рубцы, складки слизистой оболочки, аномалии развития), воспалительные процесы в тазовой и забрюшинной клетчатке могут привести к двустороннему гидронефрозу. Искривления и перегибы мочеточников, нередко наблюдаемые во время беременности, их перекручивание, сдавление кровеносным сосудом, идущим к нижнему сегменту почки, или соединительнотканным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности, также служат причиной гидронефроза. Препятствие для оттока мочи может возникнуть при наличии камней, дивертикулов лоханки или мочеточника, сужения мочеточника рубцовой тканью. Функциональные расстройства деятельности мочевыводящих путей, выражающиеся в атонии лоханок и мочеточников, тоже способствуют развитию гидронефроза. Различают гидронефроз врожденный и приобретенный, органический или функциональный. Последний может появиться во время беременности, когда нарастает гипотония мочевыводящих путей. Гидронефроз развивается только у человека и прямоходящих обезьян. У четвероногих животных во время беременности гидронефроз не возникает, т. к. матка не сдавливает мочеточники (Rasmussen P.E., Nielsen F.R., 1988). По той же причине расширение верхних мочевых путей наиболее выражено в положении женщины на спине; в колено-локтевом положении это расширение исчезает. Процесс может быть односторонний (чаще) и двусторонний. Чем бы ни было вызвано нарушение оттока мочи, оно приводит постепенно к расширению лоханки. Пиелоэктазия - начальная форма гидронефроза. Давление в лоханке увеличивается, нарушается внутрипо-чечное кровообращение и развивается атрофия клубочково-канальцево-го аппарата почки. Стенки все увеличивающейся полости в почке истончаются. Сокращение количества функционирующих нефронов вызывает недостаточность почек. Выделительная способность почки снижается. Во время беременности гидронефроз может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефроз беременных возникает в результате функциональных изменений в мочевой системе и является преходящим. Обследование женщин, перенесших "гидронефроз беременных", в отдаленные сроки после родов не выявляет у них патологии. Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам. Описаны случаи разрыва тонкостенного гидронефроти-ческого мешка во время родов (Рубинштейн Д.Я., Казаченок В.М., 1987). Если гидронефроз существовал до беременности, то обычно он бывает инфицирован, чаще наблюдается пониженная функция почек. Поэтому может возникнуть необходимость в прерывании беременности. Симптомов, патогномоничных для гидронефроза, не существует. Заболевание долгое время может протекать скрыто, бессимптомно и диагностируется случайно. Часто больные жалуются на боли в поясничной области. Боли обычно тупые, тянущие, иррадиируют в паховую область и бедро. Реже возникают боли типа почечной колики: приступообразные, очень сильные, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Во время болей может задерживаться мочеотделение, а по их окончании моча выделяется обильно. Почечная колика может периодически появляться на фоне тупых, почти постоянных болей. При длительно существующем процессе почечная колика исчезает и остаются только непрекращающиеся тянущие боли и ощущение тяжести в поясничной области. Боли в пояснице, впервые появившиеся во время бе- ременности и вызванные развившимся гидронефрозом, могут быть ошибочно приняты за угрожающий аборт или преждевременные роды. В послеродовом периоде гидронефроз вновь протекает бессимптомно, хотя иногда в первые дни после родов могут усилиться боли вследствие сдавления мочеточника при инволюции матки. Иногда увеличенную гидронефротическую почку удается прощупать, пока беременная матка располагается относительно низко (в первом триместре и в начале второго триместра беременности). Нередко симптомом гидронефроза является макро- или микрогематурия. Гематурия объясняется венозным застоем в почке. Гидронефроз осложняется нефролитиазом и пиелонефритом. Тогда, помимо приступов почечной колики, периодически возникающей лихорадки, удается обнаружить пиурию, бактериурию, нейтрофиль-ный лейкоцитоз крови и увеличенную СОЭ. Достоверная диагностика гидронефроза возможна с помощью рентгенологических методов исследования. Особенно ценны экскреторная урография и ретроградная пиелография. По рентгенограмме можно определить увеличение почки, ее морфологические изменения и некоторые другие косвенные признаки гидронефроза (отсутствие контуров поясничной мышцы, сколиоз и др.). Однако эти методы исследования почек беременным противопоказаны, поэтому следует принимать во внимание снимки, сделанные до беременности. В настоящее время предпочтительнее ультразвуковая диагностика гидронефроза. В начале заболевания имеется лишь небольшое расширение лоханки. Пиелоэктазией считается расширение лоханки диаметром более 3 см (Weill F. et al., 1981) и даже 1,5 см (В.Н.Демидов и со-авт., 1989). Другой признак пиелоэктазии - преимущественное увеличение одной лоханки. По мере прогрессирования патологического процесса чашечно-лоханочная система постепенно расширяется. На сканограммах она отображается в виде полости овальной формы с ровной или неровной внутренней поверхностью. В терминальной стадии гидронефротической трансформации паренхима почки вообще не визуализируется. Почка имеет вид большой кисты либо жидкостного образования, разделенного множеством перегородок. В диагностике гидронефроза у беременных имеют значение анамнез (указание на выявление гидронефроза в прошлом, характер болевого синдрома и его динамика), а также данные хромоцистоскопии. Хромоцистоскопия позволяет заподозрить гидронефроз и судить о секреторной функции паренхимы почек и моторной функции мочевыводя-щих путей. Для этой цели необходимо произвести после обычной хро- моцистоскопии это же исследование с катетеризацией мочеточника. Мо-четочниковый катетер вводят вплоть до лоханки почки. Лоханку опорожняют, затем внутривенно вводят индигокармин. При сохранной функции почки и нарушении двигательной активности мочеточника индиго-кармин выделяется своевременно. Если секреторная функция паренхимы почки нарушена, выделение красителя задерживается. При сравнении результатов обычной хромоцистоскопии и исследования, произведенного после катетеризации мочеточника, можно оценить степень нарушения секреторной и моторной функций раздельно. Катетеризация мочеточников способствует распространению инфекции. Поэтому ее следует производить строго в асептических условиях на фоне лечения антибиотиками. Катетеризация мочеточников дает возможность судить о проходимости мочеточника и о локализации препятствия, а также позволяет получить мочу для раздельного исследования из каждой почки. При исследовании мочи, взятой раздельно из каждой почки, удается выявить сторону поражения, а также источник гематурии, пиурии и бактериурии. Инфекция мочевых путей (пиелонефрит) встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом, независимо от того, существовал он до беременности или возник во время нее. Нарушение оттока мочи, свойственное гидронефрозу, способствует развитию инфекции. Гидронефроз органический или функциональный встречается у беременных гораздо чаще, чем он диагностируется. Из-за наличия противопоказаний к рентгенологическому исследованию прежде гидронефроз у беременных не выявлялся и заболевание фигурировало под диагнозом пиелонефрит. В последние годы использование ультразвукового метода исследования сделало этот диагноз более частым. Если гидронефроз имеет односторонний характер и протекает асептически, то прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать в течение многих лет, не сказываясь существенно на здоровье женщины, так как постепенно утрачиваемую функцию больной почки компенсирует здоровая. При двустороннем гидронефрозе, особенно осложненном пиелонефритом, прогноз значительно хуже, поскольку гидронефроз может перейти в пионефроз, а функциональная недостаточность почек приводит к уремии. Мы наблюдали 29 женщин, страдающих гидронефрозом. Односторонний гидронефроз диагностирован у 16 и двухсторонний - у 13 больных. Гидронефроз явился следствием стриктуры лоханочно-моче-точникового сегмента, перегиба мочеточника, пузырно-мочеточнико-вого рефлюкса, аномалий почечных сосудов, мочекаменной болезни. У всех был хронический пиелонефрит, атаки возникали и во время бе- ременности. У 6 пациенток заболевание сопровождалось мочекаменной болезнью. Редкостью были гипертензия и хроническая почечная недостаточность. Беременность осложнилась гестозом у 6 женщин и угрожающим выкидышем - у 4. Роды наступили своевременно у всех рожениц, но 9 было сделано кесарево сечение по акушерским показаниям. Родилось 23 здоровых ребенка; у 3 были признаки гипотрофии и у 2 - внутриутробного инфицирования. Один ребенок умер на 12 сутки жизни от пневмонии. Вопрос о допустимости беременности при гидронефрозе должен решаться в стационаре после обследования, включающего изучение функции почек и наличия в них инфекции. Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению. При гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена, беременность представляет серьезную опасность, и вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Многие женщины отказываются от прерывания беременности, несмотря на наличие показаний для этого. Наша практика (все женщины живы) показывает, что пациентки как будто бы правы. Однако на самом деле опасность для жизни женщин велика, а число наших наблюдений недостаточно, чтобы возникла уверенность в безопасности продолжения беременности. Консервативное лечение гидронефроза при беременности может быть действенным только при легкой форме заболевания. Поскольку такая форма у беременных преобладает, пренебрегать попытками консервативного лечечия не следует. В целях повышения тонуса верхних мочевыводящих путей и борьбы со стазом мочи назначают 1 мл 5% раствора витамина В1 внутримышечно. С той же целью раньше применяли диатермию почечной области. Аппараты для диатермии в настоящее время сняты с производства, эту процедуру можно заменить другим физическим методом лечения, например, индуктотермией на область почек. Серьезное внимание следует уделять предупреждению и лечению запоров. Показана диета, богатая клетчаткой: черный хлеб, щи, борщ, свекольник, окрошка, зеленые щи, говядина, свежая рыба, максимальное включение в пищевой рацион овощей, гречневая каша из поджареной крупы, яйца, сыр, сметана, творог, простокваша, компоты, ягоды, фрукты, мед, чернослив. Широко применяются растительные слабительные средства. Если гидронефроз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, следует назначить такое же лечение, как при пиелонефрите. При отсутствии эффекта от консервативного лечения возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием для операции являются частые рецидивы пиелонефрита беременных с упорным лихорадочным состоянием, повторные приступы почечной колики, не поддающиеся лечению. Подготовка к операции требует тщательного рентгенологического исследования, поэтому по возможности желательно отсрочить операцию на послеродовой период или произвести родоразре-шение беременной преждевременно. Если функция паренхимы почки сохранена, а причина, вызвавшая гидронефроз, может быть устранена хирургическим путем, показана одна из пластических операций в области лоханочно-мочеточникового соустья. У некоторых больных производят нефрэктомию, когда гидронефроз односторонний, но резко выражена атрофия паренхимы и функция почки серьезно нарушена. Если вторая почка поражена гидронефрозом или другим заболеванием, нефрэктомия противопоказана. Лечение беременных, больных калькулезным инфицированным гидронефрозом, представляет большие трудности. При этом заболевании здоровье больной, течение беременности, а также благополучные исходы родов и послеродового периода находятся под угрозой. Повышение внутрибрюшного давления, а следовательно, внутрилоханочного и почечного давления во время беременности, особенно в период родов, может содействовать генерализации инфекции, поражению здоровой почки, а иногда и всего организма; это может привести к возникновению послеродового сепсиса. Поэтому некоторые авторы считают наиболее целесообразным ликвидировать инфекционный очаг в организме своевременно, т. е. восстановить нарушенный пассаж мочи нефросто-мией или произвести нефрэктомию. При поздних сроках беременности и желании женщины сохранить ее вопрос решается в пользу того или иного вида оперативного вмешательства. Однако в послеоперационном периоде не исключается возможность преждевременных родов. Поэтому таким больным должны быть проведены все мероприятия, обеспечивающие сохранение беременности.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГИДРОНЕФРОЗ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
