Гемобластозы - это опухоли, возникшие из кроветворных клеток. Гемобластозы, при которых костный мозг содержит большое количество опухолевых клеток, называются лейкозами. У беременных встречаются острые и хронические лейкозы. Острые лейкозы - гемобластозы, при которых костный мозг инфильтрирован незрелыми бластными клетками без склонности к диф-ференцировке в клетки крови. У беременных встречается нечасто. Этиология острых лейкозов недостаточно ясна. Они могут быть следствием облучения большими дозами ионизирующей радиации, длительного контакта с определенными группами химических веществ, влияния вирусов, возникают при наследственных дефектах иммунитета или наследственных болезнях (анемия Фанкони, болезнь Дауна и др.). Все эти факторы способствуют повышению мутабельности клеток, а в основе лейкоза лежит генетический мутационный процесс. Острый лейкоз представляет собой клональную опухоль, то есть возникает в результате опухолевой трансформации одной гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. В результате нарушается созревание клеток: вместо дифференцированных клеток крови продуцируются молодые незрелые формы -близкие потомки стволовой клетки с высокой пролиферативной активностью. Для лейкозов харктерно раннее метастазирование лейкозных клеток по органам кроветворения с образованием колоний в них. Острые лейкозы подразделяют на острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз. Последний чаще (80%) наблюдается у взрослых, в том числе и у беременных. Из 6 беременных с острым лейкозом, которых мы наблюдали в последние 3 года, у 5 был миелобластный лейкоз. Острым лимфобластным лейкозом болеют дети 2-10 лет и взрослые старше 40 лет. Заболевание может начаться бурно: с высокой лихорадки, истощения, кровоточивости. Бывает и менее острое начало: субфебрилитет, геморрагическая сыпь, инфекционные очаги (ангина и проч.). Возможно и отсутствие в начале болезни заметных клинических симптомов: "случайное" обнаружение резко измененной гемограммы или неожиданное кровотечение. Нередко в начале болезни возникают очаги инфекции различной локализации в связи с уменьшением в крови числа гранулоцитов: язвенно- некротическая ангина, изъязвления неба, языка, пневмонии, пиодермии, в дальнейшем может развиться сепсис, тяжелая интоксикация. Геморрагический синдром, выраженный в разной степени, наблюдается у всех больных. Наряду с петехиальными высыпаниями на коже могут появиться носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, метроррагии, кровоизлияния в суставы и др. Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией или тромбоцитопатией. Возможны также тромбофлебиты, тромбоэмболии, развитие ДВС-синдрома. Лейкозная инфильтрация органов может быть причиной болей в костях, суставах, набухания и изъязвления десен, увеличения лимфатических узлов и селезенки, печени и почек, появления кожных лейкозных инфильтратов (лейкемиды кожи), поражения легких (легочный пневмонит, нередко расцениваемый как бактериальная пневмония). Нами (Шехт-ман М.М., 1961) описана прижизненная диагностика очагов экстрамедуллярного кроветворения в миокарде. Серьезные нарушения наблюдаются в деятельности нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Лабораторные признаки острого лейкоза характеризуются лейкоцитозом или лейкопенией, анемией и тромбоцитопенией. Количество зрелых лейкоцитов уменьшено, однако общее количество белых кровяных телец увеличено за счет бластных клеток, поступивших в периферическую кровь. Количество бластных клеток может быть очень большим (лейкоцитоз более 100×109/л) за счет лейкозных клеток или незначительно повышенным (сублейкемический лейкоз) и, наконец, они могут отсутствовать (алейкемический лейкоз). В этом случае имеется панцитопения: лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Анемия вызвана снижением количества эритроцитов в связи с угнетением эритропоэза лейкозными клетками. Анемизируют и кровотечения. Анемия нормоцитарная и нормохромная. Тромбоцитопения отмечается всегда, варьирует лишь ее выраженность. Обычно нарушена функция тромбоцитов. В миелограмме больше половины всех ядерных клеток приходится на бластные клетки. Обнаружение бластных клеток в крови и их преобладание в костном мозге, полученном при пункции грудины или трепанации подвздошной кости, служит достоверным подтверждением диагноза. Сочетание острого лейкоза и беременности до использования химиотерапии было чрезвычайно редким, что было обусловлено быстрым течением заболевания с летальным исходом. В настоящее время в связи с применением цитостатической терапии и увеличением продолжительности жизни больных (в среднем до 12—17 мес.) случаи беременности у больных лейкозом участились. Беременность ухудшает течение лейкозного процесса, а в ряде случаев выявляет незаметно протекавший лейкоз. Отрицательное влияние оказывает не столько сама беременность, сколько ее завершение, после которого наблюдается значительное ухудшение острого лейкоза, и у 25% женщин наступает смерть в течение первой недели после родов. Некоторые гематологи допускают благоприятное влияние гормональных изменений, присущих беременности, на течение процесса. Степень усиления клинических симптомов после родов различна: наблюдаются значительная анемизация и интоксикация; нарастание геморрагического синдрома вплоть до профузных кровотечений, приводящих к гибели больных, увеличение числа лейкоцитов и бласт-ных клеток в периферической крови; отмечается выраженная гиперплазия лимфоузлов, печени и селезенки. Продолжительность жизни при остром лейкозе в сочетании с беременностью существенно сокращается. Устойчивые ремиссии после родов наблюдаются крайне редко. Беременность у больных лейкозом протекает осложненно. Часто наблюдаются самопроизвольное прерывание ее, внутриутробная гибель плода. Течение беременности и ее исход находятся в зависимости от степени тяжести лейкозного процесса. Большой интерес представляют вопросы влияния лейкоза на развитие плода. Возможность трансплацентарной передачи лейкоза плоду большинством исследователей отрицается. У больных лейкозом установлена большая частота (32,7%) рождения нежизнеспособных и мертвых детей. В этой проблеме важным является и влияние на плод химиопрепаратов, используемых при лечении лейкоза. Установлено, что плацента проницаема для цитостатических средств, обладающих тератогенным и эмбриотоксическим действием. Назначаемые высокие дозы кортикостероидов могут вызвать угнетение функции коры надпочечников плода. В связи с изложенным противолейкозная терапия не может быть проведена у беременных в полном объеме. Врачебная тактика при сочетании острого лейкоза и беременности заключается в необходимости прерывания беременности и немедленного интенсивного противолейкозного лечения. При диагностике острого лейкоза в ранние сроки беременности ее прерывание следует считать обязательным. Выявление острого лейкоза во II триместре беременности (наиболее часто встречающийся вариант) также требует ее прерывания; в данной ситуации следует отдать предпочтение консервативному родо-разрешению с применением простагландинов и окситоцина. Несмотря на известный риск оперативного родоразрешения, оно оправдано с целью немедленного проведения противолейкозного лечения. При развитии острого лейкоза в конце беременности и компенсированном состоянии больных допустимы выжидание до срока развития жизнеспособного плода и вызывание родов консервативными методами. Как досрочное прерывание беременности, так и родоразре-шение требуют специальной подготовки больных: назначения корти-костероидов, гемотрансфузии, больших доз аскорбиновой кислоты, препаратов кальция, рутина. При показаниях применяются антибиотики и кардиотонические препараты. При решении вопроса о допустимости беременности у молодых женщин с длительными ремиссиями (более 5 лет) следует учитывать возможность рецидива заболевания, хотя в подобной ситуации описаны благоприятные исходы для матери и плода. Особо необходимо подчеркнуть важность ранней диагностики острого лейкоза, сочетающегося с беременностью, поэтому все случаи неясных анемий, лейкопений и лейкемоидных реакций у беременных требуют тщательного гематологического исследования. Для лечения острого лейкоза используются различные комбинации цитостатических препаратов: винкристин, цитозар, циклофосфан, "7+3", "5+2", тиогуанин и большие дозы кортикостероидов. Все их объединяет, как уже говорилось, неблагоприятное влияние на плод и возможность токсических поражений органов матери (аритмии, кардиомиопатии, фиброз легких, гипотиреоидизм, бесплодие, снижение гломерулярной фильтрации почек, эмоциональные и интеллектуальные нарушения психики, катаракта). Поэтому скорейшее прерывание беременности является важнейшим условием начала основного лечения. По достижении ремиссии больные продолжают получать поддерживающую терапию. До использования цитостатических препаратов продолжительность жизни больных острым лейкозом ограничивалась 3 месяцами. В настоящее время, хотя прогноз остается неблагоприятным, однако у 60-70% больных достигается первая ремиссия продолжительностью около года, а у 10-20% - более длительная. По данным R.J.Leisner, A.H.Goldstone (1997), пятилетняя выживаемость взрослых больных острым лимфолейко-зом 20-35%; а больных острым миелолейкозом - 40-60%. Все пациенты с острым лейкозом должны наблюдаться не менее 10 лет по завершении лечения. Хронические лейкозы - дифференцирующиеся костно-мозговые ге-мопоэтические опухоли. У женщин детородного возраста чаще всего -более, чем в половине случаев, диагностируют хронический миелолей-коз. Другие варианты: хронический лимфолейкоз, эритремия и проч., свойственны возрасту 40-60 лет и более (Козловская Л.В., 1993). Хронический миелолейкоз - опухоль, возникающая из ранних клеток - предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм. Клеточный субстрат лейкоза составляют преимущественно гра-нулоциты - нейтрофилы. Болеют люди обоего пола, чаще в возрасте 20-50 лет. Заболевание развивается под влиянием ионизирующей радиации, химических веществ. Заболевание характеризуется особой хромосомной аномалией - филадельфийской (Ph') хромосомой, присутствующей почти во всех клетках костного мозга кроме лимфоцитов. Развитие хронического миелолейкоза проходит через две фазы: хроническую (доброкачественную) и острую (бластный криз). Во второй фазе болезнь приобретает злокачественный характер, напоминая острый лейкоз, так как в крови и костном мозге появляется большое количество бластных клеток. Ранними признаками болезни служат нейтрофильный лейкоцитоз и спленомегалия. Жалобы на слабость, недомогание, похудание появляются позже. Селезенка увеличена всегда, иногда очень значительно. Печень также бывает увеличенной. Лейкемоидная инфильтрация появляется и в других внутренних органах, в коже. Картина крови характеризуется лейкоцитозом, достигающим нескольких сотен тысяч. В лейкограмме сдвиг влево до миелоцитов и про-миелоцитов, единичные миелобласты появляются при высоком лейкоцитозе. Типично увеличение базофилов и эозинофилов. Количество тромбоцитов нормальное или повышенное, тромбоцитопения наступает в заключительной фазе заболевания. Тогда же развивается и анемия. Костный мозг богат клеточными элементами, в отличие от периферической крови имеются эритробласты и мегакариоциты. Специфично для хронического миелолейкоза обнаружение хромосомного маркера лейкозных клеток (Ph'-хромосомы). Этим признаком хронический миелолейкоз четко отличается не только от других вариантов хронического лейкоза, но и от острого миелолейкоза. Хроническая фаза болезни продолжается 3-5 лет, после чего наступает обострение болезни, развивается бластный криз, во время которого умирает 85% больных. Не существует теста, позволяющего предсказать наступление бластного криза. Ранними его признаками являются нарастающие лейкоцитоз, спленомегалия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, рефрактерные к ранее проводимой терапии. Далее увеличиваются печень, лимфатические узлы, лейкоцитоз сменяется лейкопенией. Хронический миелолейкоз обычно предшествует беременности. Чаще беременность наступает у больных, находящихся в ремиссии после химиотерапии. Реже заболевание впервые диагностируется во время беременности при обнаружении увеличенной селезенки и анемии. При хроническом миелолейкозе выявлены большая частота досрочного прерывания беременности и высокая (до 16-37%) перинатальная смертность. Развития лейкоза у новорожденных детей не отмечено. Женщинам, страдающим миелолейкозом даже в доброкачественной стадии, беременность противопоказана. В терминальной стадии хронического миелолейкоза тактика такая же, как и при остром лейкозе. Основным средством лечения хронического миелолейкоза является миелосан (бусульфан), а также другие цитостатические препараты (6-меркаптопурин, миелобромол). Иногда уже после первого курса лечения может наступить ремиссия длительностью более 1 года, сопровождающаяся нормализацией уровня лейкоцитов и размеров внутренних органов. Но Ph'-хромосома по-прежнему обнаруживается в клетках костного мозга, то есть истинной ремиссии не происходит. Облучение селезенки производят реже, так как химиотерапия более эффективна. По показаниям производят спленэктомию, но она не предотвращает переход болезни в злокачественную стадию. Бластная фаза в 80% случаев характеризуется рефрактерностью к проводимому лечению. Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении составляет 2,5-3,5 года. В результате лечения выживаемость больных увеличилась в среднем до 3,8-4,5 лет (Козловская Л.В., 1993). Между тем мы в последние годы наблюдали беременных женщин с продолжительностью ремиссии 3, 7 и даже 10 лет (но у этой больной был хронический лимфолейкоз). Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) не относится к лейкозам. Это внекостномозговой гемобластоз - злокачественное новообразование лимфатических узлов и лимфоидной ткани внутренних органов. Этиология и патогенез лимфогранулематоза не установлены. В основе болезни лежит образование гранулем в лимфатических узлах и органах. Характерной особенностью гранулем является наличие гигантских клеток Березовского-Штернберга диаметром 25-80 мкм, содержащих 2 и более ядер, а также крупных одноядерных клеток Ходжкина. Злокачественный характер клеток Березовского-Штернберга подтвержден цитогенетическими и культуральными исследованиями. Возможно, различные клетки Березовского-Штернберга являются производными как лимфоидных, так и гистиоцитарных клеток. Кроме того, в конечном счете все больные лимфогранулематозом страдают нарушениями иммунитета, преимущественно клеточного. Предполагают, что причиной иммунных сдвигов могут быть непосредственный дефект Т-клеток, а также наличие внешних супрессорных агентов (Фербенко В.Ф., 1987). По международной классификации выделяют 4 стадии распространения лимфогранулематоза: стадия - локальная форма - увеличение одного или нескольких периферических лимфоузлов одной анатомической области. стадия - регионарная форма - увеличение двух и более групп лимфоузлов, расположенных выше диафрагмы. стадия - генерализованная форма - поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и селезенки. Состояние постепенно ухудша ется. Наряду с указанными выше изменениями крови выражена ги- пергаммаглобулинемия. стадия - диссеминированная форма - поражение лимфоузлов и внутренних органов: легких, печени, почек и др. Выделяют кожную, костную, неврологическую, желудочно-кишечную клинические формы заболевания. В большинстве случаев первыми увеличиваются шейные и подключичные лимфоузлы. Узлы безболезненны, не спаяны с кожей, плотноэластической консистенции при пальпации, могут образовывать крупные конгломераты. Возможны повышение температуры, зуд кожи, ночные поты. Поражение лимфатических узлов средостения может вызвать кашель, одышку. Начавшись с лимфатических узлов, процесс распространяется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляется инфильтрация легких, плевры, перикарда, трахеи, пищевода. Позже в процесс вовлекаются печень, желудок, щитовидная железа, кости, почки и др. Картина крови непостоянна. В начальных стадиях может не быть существенных изменений. При генерализованной форме наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и лимфоцито-пенией. Значительно увеличена СОЭ. В поздних стадиях болезни появляются умеренные анемия и тромбоцитопения. Миелограмма малохарактерна. Диагноз подтверждается биопсией лимфоузла с обязательным обнаружением клеток Березовского-Штернберга. Клетки Ходжкина не патогномоничны. Диагностика лимфогранулематоза предусматривает также определение степени распространения процесса, что невозможно во время беременности, так как требует использования рентгенологических и радиоизотопных методов исследования, не применяемых в гестационном периоде. Больные лимфогранулематозом умирают от кахексии, легочно-сердечной, почечной, печеночной недостаточности, амилоидоза. Использование современного комплексного лечения больных лимфогранулематозом, включающего лучевую терапию по радикальной программе и полихимиотерапию, привело к значительному улучшению показателей выживаемости (Симбирцева Л.П., 1985). Длительная без- рецидивная выживаемость при современном лечении достигает 70-80% (Колыгин В.А., 1990). В настоящее время можно говорить об излечении значительного числа пациентов, большинство из которых - лица молодого возраста. Они ведут активный образ жизни: учатся, работают, вступают в брак. Имеются сообщения о возможности беременности, нормальных родов и рождения здоровых детей у женщин, перенесших лимфогранулематоз и получивших в связи с этим в прошлом комплексную лучевую или химиотерапию (Байсоголов Г.Д. и соавт., 1981; Корчмару И.Ф., Параскова A.M., 1982; Шехтман М.М., 1987; Шехтман М.М., Соколова М.Ю., 1991; Шалыгина Л.Ю., 1991). Во время беременности происходит угнетение клеточного иммунитета матери; это связывают с повышением уровня гормонов: кортикостероидов, эстрогенов, прогестерона, пролактина, хориони-ческого гонадотропина. Такие нарушения гомеостаза, как повышение уровня глюкозы, инсулина, жирных кислот, холестерина, описанные как синдром канкрофилии, в полном объеме наблюдаются у беременных женщин. Поэтому на фоне беременности закономерно предположить возможность рецидива лимфогранулематоза. Сочетание лимфогранулематоза с беременностью может представить значительные затруднения для диагностики и лечения заболевания. Возможны следующие виды подобного сочетания: 1) лимфогранулематоз диагностирован во время беременности; 2) первые симптомы лимфогранулематоза появились сразу после родов или в ближайшие 6 мес.; 3) беременность возникла у женщин с установленным диагнозом, ранее подвергавшихся лечению. Врачебная тактика при каждом из вариантов имеет свои особенности. Решая вопрос о сохранении беременности у женщин, страдающих лимфогранулематозом, необходимо точно определить стадию распространения процесса. Однако во время беременности это невозможно, так как требует применения рентгенорадиологических методов исследования, влияющих на плод. Специальное лечение в период беременности также не может быть проведено в адекватном объеме. Поэтому больным лимфогранулематозом целесообразно рекомендовать прерывание беременности любого срока, чтобы возможно раньше приступить к лечению (Чехарина Е.А., 1985). Крайне нежелательно сохранение беременности, наступившей во время интенсивной полихимиотерапии или облучения лимфоузлов любой локализации, поскольку проведенное лечение может оказать неблагоприятное влияние на плод. Радикальное лечение, предусматривающее облучение лимфатических узлов, проведение 2-6 циклов полихимиотерапии (обычно со- четание 4 цитостатиков), спленэктомию, поддерживающую химиотерапию, проводить во время беременности противопоказано. В связи с этим показанием к прерыванию беременности является не только острая стадия болезни, протекающая с высокой лихорадкой, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, анемией, болями в груди и животе, но и нелеченная хроническая стадия заболевания. М.В.Васильева и соавт. (1992) обращают внимание на тот факт, что терапия, применяемая для лечения лимфогранулематоза, является потенциальным мутагеном. Пациентов, получающих противоопухолевое лечение, следует рассматривать как контингент, подвергшийся индуцированному мутагенному действию с возможным развитием нарушений репродуктивной функции (бесплодие, появление нежизнеспособного потомства или потомства с врожденными аномалиями развития). Каждый из используемых методов терапии оказывает неблагоприятное действие на репродуктивные органы по-разному. Так, при дозе излучения, в среднем превышающей 2 Гр на область яичников, следует ожидать наступления временной или постоянной аменореи (Бырзу И., Григореску Ш.Т., 1981). Считается доказанной овариальная токсичность алкилирующих агентов (Muivihill J.I. et al., 1987). Целенаправленное изучение влияния современных методов лечения лимфогранулематоза на становление и выполнение детородной функции, позволило М.В.Васильевой и соавт. (1992) утверждать, что существенного влияния это лечение не оказывает, даже если оно проводилось в детском и юношеском возрасте; беременность в отдаленные после лечения сроки не противопоказана. В.Д.Усатенко и соавт. (1991) семи женщинам с первичными проявлениями лимфогранулематоза во II и III триместрах беременности, отказавшихся от прерывания ее, провели локальное облучение периферических лимфоузлов выше диафрагмы СОД 40 Гр при тщательном экранировании живота и убедились, что это лечение не оказывает отрицательного влияния на плод и развитие беременности. Всего же они наблюдали 75 женщин с лимфогранулематозом, возникшим после аборта, во время беременности или через 1-3 нед. после родов. Авторы утверждают, что все дети родились здоровыми, без отклонений в умственном и физическом развитии. Беременность и роды при лимфогранулематозе протекают нормально. Что же касается влияния беременности на течение болезни, то многие авторы наблюдали ее прогрессирование и ускорение развития рецидива у женщин, у которых беременность наступала во время ремиссии. Однако следует учитывать достигнутые в последние годы успехи в лечении и улучшение прогноза при этом заболевании. При локальных стадиях (1 и 2) достигается практическое выздоровление (Байсоголов Г.Д., 1980), а при более распространенных формах - длительные ремиссии. Поэтому, если в результате лечения при 1 и 2 стадиях лимфогранулематоза наступила полная ремиссия, длящаяся больше 3 лет, беременность можно разрешить. Раньше этого делать не следует, так как в первые 2 года после радикальной лучевой терапии все-таки возможны клинические проявления невыявленных очагов (Корчмару И.Ф., Параскова A.M., 1982). При распространенных формах заболевания (3 или 4 стадии) возможны рецидивы и после 5-летней устойчивой ремиссии. Поэтому беременность у больных этой группы нежелательна. Если беременность наступила в активном периоде лимфогранулематоза или заболевание впервые обнаружено во время беременности, то, независимо от стадии болезни, беременность следует прервать в любом сроке. Это обусловлено тем, что беременность обостряет течение лимфогранулематоза, а на фоне беременности провести полноценное лечение не представляется возможным. На развитие плода и новорожденного лимфогранулематоз, перенесенный за несколько лет до наступления беременности, влияния не оказывает. Мы наблюдали 19 женщин в возрасте от 18 до 27 лет, страдающих лимфогранулематозом, и 19 родившихся у них детей. У 8 больных беременность наступила через 5 лет после окончания лечения и у 9 - через 6-10 лет. У 2 женщин заболевание появилось во время беременности, причем у одной из них диагноз был поставлен только после родов. Диагноз у всех больных подтвержден морфологически. У 10 больных в прошлом была удалена селезенка и проведена лучевая терапия по радикальной программе. У 7 больных проведено комплексное лечение, включающее применение цитостатических препаратов и лучевой терапии. У 5 беременных наблюдался ранний токсикоз, у 6 - гестоз (водянка и нефропатия I степени). Угроза прерывания беременности в разные сроки отмечалась у 7 женщин. Все роды наступили в срок и проходили через естественные родовые пути. Рецидива лимфогранулематоза не было ни у одной беременной, лечения они не получали, устойчивая ремиссия сохранялась и после родов. Две женщины с впервые выявленным лимфогранулематозом были переправлены в онкологический стационар для проведения полноценного лечения: одна после прерывания беременности в 12 недель и другая - через неделю после родов. Всего родилось 19 детей (одна двойня), из них доношенными - 14 детей. В физическом состоянии отклонений от нормы не отмечалось у 15 новорожденных. Рост и масса тела у них были нормальными. Лишь у 4 детей (двое из двойни) были диагностированы внутриутробная гипотрофия, асфиксия легкой степени при рождении. В дальнейшем дети росли и развивались нормально. На основании анализа собственных наблюдений и данных литературы можно полагать, что беременность и роды у женщин, перенесших лимфогранулематоз в детстве или юности, не сопровождаются рецидивом заболевания, если в процессе лечения был достигнут полный эффект и ремиссия продолжалась более 5 лет. Дети в этом случае рождаются здоровыми, и в дальнейшем их физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. При выявлении лимфогранулематоза во время беременности необходимо ее прерывание и комплексное лечение заболевания.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГЕМОБЛАСТОЗЫ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
