Изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало внимания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патологического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов исследования, многие из которых во время беременности противопоказаны. Между тем, заболевания кишечника -частя патология. Половина беременных жалуются на запоры, каждую третью женщину беспокоит геморрой, хронические колиты и энтероколиты встречаются с той же частотой, что и вне беременности. Острые хирургические болезни кишечника - аппендицит, кишечная непроходимость представляют еще большую опасность для беременной женщины, чем вне беременности, и угрожают здоровью и жизни плода. Во время беременности изменяются функция кишечника и течение патологических процессов, в частности неспецифического язвенного колита, болезни Крона, симптоматика острого аппендицита и острой кишечной непроходимости. Беременность вносит коррективы в лечение заболеваний кишечника, поскольку многие лекарственные и физические средства оказывают повреждающее действие на плод или же развитие гестационного процесса. Дискинезия толстой кишки. Самая частая патология кишечника вне беременности и во время нее - функциональное нарушение двигательной активности органа. Это состояние называется невроз толстой кишки, дискинезия толстой кишки, раздраженная толстая кишка, спастический колит, дисфункция толстой кишки, слизистый колит, мемб-ранозный колит и др. Особенно неудачен термин "колит", так как он предполагает воспалительный процесс в толстой кишке, в то время как имеется в виду функциональное нарушение. Такая патология кишечника встречается у 30-50% гастроэнтерологических больных и 14-48% населения, причем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин (Юх-видова Х.М. и соавт., 1981; Шептулин А.А., 1997; Smouth A., Akkerman L., 1992). Частота ее у беременных неизвестна. Дискинезию толстой кишки мы выявили у 115 из 200 беременных женщин и у 18 из 56 родильниц. Столь значительное распространение этого заболевания у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде. Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавливанию беременной маткой. При этом частично нарушается кровообращение (венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной: перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется геморрой. Центральная и вегетативная нервная системы обеспечивают регуляцию деятельности кишечника. Активными агентами нейрогумо-ральной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин, гистамин. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, ответственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Н. В. Мун и соавт. (1985) с помощью электроколографии показали, что у женщин во время беременности происходит снижение моторной фуцкции толстой кишки, клинически выражающееся в запорах. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности - не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию - нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию. Запор представляет собой затруднение опорожнения толстой кишки в течение более 32 ч. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, должна быть эвакуирована в течение последующих 24 ч. Существуют разные точки зрения на характер и особенности запора. Одни исследователи полагают, что дефекация у человека должна быть такой же регулярной, как мочеиспускание. Другие авторы утверждают, что поскольку толстая кишка является резервуаром-накопителем, дефекация должна происходить по мере накопления каловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва. Как вне беременности, так и во время нее эмоциональный стресс или патология других органов могут вести к различным функциональным изменениям в толстой кишке: к нарушению внутристеночной гемодинамики, моторной деятельности, слизеобразованию и т. д. В настоящее время дис-кинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности кишки, которое определяется психологическими факторами (Фисенко О.В. и соавт., 1992). У таких пациентов выявлен более высо- кий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорить пассаж кишечного содержимого и увеличить частоту стула), наблюдаются частые депрессивные реакции, обнаруживаются функциональные изменения на электроэнцефалограмме (Drossman A.D., 1994). Явления невроза мы отметили у 113 из 200 беременных женщин, то есть с той же частотой, что и дискинезию толстой кишки. А.В.Фролькис (1980) акцентирует внимание на роли психогенных факторов в развитии раздраженной толстой кишки. Он обратил внимание, что у одних больных нарушения психики незначительны и заболевание протекает по типу органного невроза, у других - имеется выраженное невротическое состояние. Для нервно-психического статуса больных дис-кинезией толстой кишки свойственны депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, фобии. По нашим наблюдениям, это особенно заметно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или длительно лечившихся от бесплодия. У многих из них отчетливо выражены признаки общего невроза. Хотя во время беременности их внимание сосредоточено на развитии плода, а не на деятельности кишечника, расспрос больных выявляет неблагополучие в функциональной способности толстой кишки. Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии ди-скинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Велико значение нарушения моторики кишечника: изменение ответа на холецистокинетики или введение в кишечник баллона вследствие повышения чувствительности рецепторов кишечной стенки к растяжению. Важную роль играют особенности питания пациентов: достаточное количество (не менее 40 г в день) балластных веществ в диете, режим питания, предусматривающий потребление большей части пищи в первую половину дня. Согласно классификации Weber и McCallum (1992), выделяют 3 варианта болезни: функциональная диаррея; функциональные запоры, преимущественно боли в животе и метеоризм. Клиническая картина дискинезии толстой кишки складывается из запоров, реже поносов, болей в животе и выделения с калом слизи. Боли носят схваткообразный характер, сопровождаются чувством тяжести в животе. В некоторых случаях запоры сменяются поносами. Запоры отмечались у 103 из 115 беременных женщин, поносы - у 3, запоры сменялись поносами у 6, боли в животе были у 69, слизь в кале - у 21, кровь в кале - у 12. Запоры могли быть упорными, по нескольку дней или носили характер неполного освобождения кишечника, кал выделялся малыми порциями, иногда был "овечий" или лентовидный. Боли чаще появлялись в левой половине живота или были разлитого характера без четкой локализации. У ряда женщин они имели схваткообразный характер и пугали угрозой прерывания беременности, особенно если ощущались над лобком. Боли в правой подвздошной области заставляли подозревать аппендицит, в правом подреберье - приходилось дифференцировать с дискинезией желчного пузыря или холециститом. Боль могла быть ни с чем не связана или возникала после волнений, физической нагрузки. Отрицательные эмоции могли вызвать приступ острых болей или обострение постоянных болей в животе. Иногда беременные женщины указывали на их иррадиацию в поясницу, задний проход, ногу или половые органы, некоторые больные сообщали, что наряду с болями в животе они ощущают жжение в прямой кишке и анальный зуд. Больные отмечали урчание в животе, тошноту (40 женщин), горечь во рту (28), вздутие живота (95), затрудненное отхождение газов, уменьшение болей в животе после дефекации. Масса тела была пониженной у 12 беременных с дискинезией толстой кишки, но большинство беременных производили впечатление цветущих женщин. При пальпации живота обычно не удавалось выявить болезненные участки. Ночью, как правило, болей в животе и нарушений стула не было, что характерно для синдрома раздраженного кишечника (Шептулин А.А., 1997). У беременных с заболеваниями кишечника мы не проводили инструментальные исследования (эндоскопия, биопсия толстой кишки, рентгенография). Родильницы реже предъявляли жалобы, характерные для дискинезии толстой кишки, возможно потому, что психоэмоциональное состояние их после родов быстро и значительно улучшается. У родильниц, как и у беременных, совпадает частота дискинезии толстой кишки и признаков общего невроза (18 из 56). У родильниц были почти исключительно запоры (у 17 из 56), поносы беспокоили только одну больную. Боли в животе отмечались у 10 женщин, вздутие живота - у 10, слизь в кале - у 2, кровь у 1. На тошноту жаловались 3 родильницы, на горечь во рту - 3. Дискинезию толстой кишки бывает нелегко отличить от хронического колита, так как беременные женщины чаще сообщают, что они страдают колитом, а не каким-либо иным заболеванием кишечника. Лечение этих болезней различное, поэтому необходимо уточнение диагноза. В таблице 30 представлены дифференциально-диагностические признаки, разработанные на основании схем дифференциального диагноза, приводимых в рабатах А.В. Фролькиса (1980) и A.M. Ногаллера, А.Г. Малыгина (1983). У больных дискинезией толстой кишки боли в животе, расстройство стула, плохое общее самочувствие более выражены в первую половину дня, что обычно не характерно для органических заболеваний кишечника. В лечении дискинезии толстой кишки у беременных наименьшее значение имеют лекарственные средства. Приоритет должен быть отдан Таблица 30 Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки и хронического колита
Показатели Дискинезия толстой кишки Хронический колит Наиболее частые этиологические факторы Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутомикро-флоре Связь обострения с психогенными факторами Отчетливая Может отсутствовать Связь с характером питания Чаще отсутствует Отчетливая Длительные ремиссии Чаще отсутствуют Обычно имеются Симптомы вегетативно-сосудистой лабильности Чаше выражены Могут отсутствовать, но нередко выражены Пальпация живота Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперэстезии; иногда определяются спастические или растянутые участки Выраженные зоны кожной гиперэстезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, иногда ограничение подвижности Характер стула Запор, иногда чередование с кратковременным поносом, обычно по утрам, стул необильный, редко бывает слизь в кале, отсутствуют непереваренные остатки Чаще встречается понос или чередование его с запором, могут быть примеси слизи, крови, остатков пищи, нередко ложные или императивные позывы. Может быть полифекалия Канцерофобия Встречается часто Не чаще, чем в популяции Масса тела Не понижена Понижена психотерапии. Важно убедить женщину в отсутствии тяжелого органического заболевания, в обратимости ее недуга. По возможности не применять слабительные средства. Для лечения этого заболевания не требуется специальной диеты. В стационаре женщина может получать диету № 15 (по Певзнеру). Если дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища, содержащая большое количество клетчатки - целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса. Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрукты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, кабачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. В рацион питания полезно включить сухофрукты, инжир, финики, натуральные фруктовые, овощные и ягодные соки. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984) подчеркивают особую ценность инжира и чернослива, обладающих способностью вызывать набухание и увеличение объема кишечного содержимого. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и оставляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед едой, сливы съедают. Полезно пользоваться растительными жирами, которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухоядения, так как оно способствует запорам. Рекомендуется выпивать натощак стакан холодной воды, можно с ложкой меда. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высоких сортов, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику. Однако одной диеты может быть недостаточно, если у больной не выработана привычка освобождать кишечник в определенное время дня. Лучше всего добиваться действия кишечника в утренние часы. Больная, встав с постели, выпивает стакан холодной воды, фруктового сока или минеральной воды. Уже одно это может активизировать кишечник. Перистальтика еще больше усиливается во время завтрака. Через полчаса после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает, следует попытаться вызвать стул. Желательно, чтобы больная в туалете сидела с поджатыми к животу бедрами, для чего В.Д.Федоров, Ю.В. Дульцев (1984) рекомендуют подставить скамеечку под ноги, так как при этом брюшной пресс принимает большее участие в дефекации. Некоторые женщины не могут есть капусту и другие овощи из-за метеоризма и усиления болей в животе. Им можно назначить муко-фальк: 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан и медленно наполняют холодной водой, перемешивают и тотчас выпивают; повторяют 2-6 раз в сутки. Мукофальк позволяет преодолеть привыкание к слабительным средствам. Помимо диеты при функциональном запоре назначают ряд медикаментозных средств, прежде всего полиферментные препараты: панкреатин, мексаза, фестал в сочетании со спазмолитиками, такими как но-шпа, галидор, церукал. Физические методы лечения: электрофорез новокаина, индуктотер-мия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, применяемые вне беременности (Головачев В.Л., Баймухаметов Ж.Ж., 1985), беременным противопоказаны, так как велика опасность стимуляции сократительной деятельности матки, сенсибилизации организма, неблагоприятного воздействия на плод. Такие методы физического воздействия, как гальванический воротник по Щербаку, акупунктура, аэроионотерапия, электросон - допустимы до и после родов. Назначение слабительных средств нежелательно из-за возможного прерывания беременности. Это касается не только таких сильно действующих препаратов, как магния сульфат, карловарская соль, касторовое масло, но (в меньшей мере) и более слабых, как кора крушины, кора ревеня, плоды жостера, листья сенны. Кафиол, бисакодил вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул. Усиленная кишечная перистальтика сопровождается поступлением в кровь увеличенного количества ацетилхолина, а это приводит к стимуляции сократительной деятельности матки. В последние годы с успехом применяется препарат нормазе (лактулеза), оказывающий осмотический эффект на стенки толстой кишки. Наши исследования, проведенные на 47 беременных и 29 родильницах, показали его высокую эффективность, удобство использования, отсутствие акушерских осложнений (М.М.Шехтман и соавт., 1993, 1996). При выраженном метеоризме рекомендуются настои из цветов ромашки, листьев мяты, семян тмина, укропа, а также карболен. Болезнь Крона (гранулематозный илеоколит) - хроническое грану-лематозное воспаление преимущественно тонкой кишки, чаще всего терминального отдела ее, но встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта и даже вторичное поражение лимфатических узлов, печени, кожи, суставов. Г.А.Григорьева и соавт. (1998) сообщают, что патологический процесс может распространяться на все отделы желудочно-кишечного тракта от полости рта до ануса; из 105 пациентов с болезнью Крона у 13 были поражены верхние отделы желудочно-кишечного тракта, в том числе у 10 - желудок, у 2 - двенадцатиперстная кишка. В Европе и Северной Америке это заболевание встречается чаще (6-8 случаев на 10 000 неселения), чем в России (1,45 на 10 000 населения), а соотношение болезнь Крона : язвенный колит - 1:7,5 (Киркин К.К., 1996). Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммунологическая сенсибилизация организма. Вирусной или бактериальной причиной можно объяснить только острое начало болезни, а объяснение хронического течения заболевания следует искать в иммунологических нарушениях. Имеется генетическая предрасположенность к болезни Крона и язвенному колиту, обнаруживаемая на уровне иммунной системы, слизистой оболочки кишечника. Аутоиммунные заболевания, к которым относят болезнь Крона, характеризуются такими нарушениями в иммунном ответе, как неспособность закончить острое воспаление, в результате чего оно переходит в хроническое. Заболевают в детородном возрасте. Болезнь Крона носит прогрессирующий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность; при тяжелом, сопровождающемся осложнениями течения, становятся инвалидами. Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли после еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возникают и в других местах живота в зависимости от расположения пораженного участка кишечника. Частота стула зависит от локализации воспаления: при регионарном энтерите стул 2-4 раза в сутки, при гранулематозном колите - 3-10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примесей крови и гноя в кале нет, временами появляется слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к похуданию больных. Разнообразны осложнения болезни Крона. Спайки кишечника с соседними органами приводят к распространению на них воспалительного процесса и образованию фистул, перфорации кишечника. В этих случаях появляются лихорадка, лейкоцитоз. Чаще образуются перианальные и параректальные свищи и абсцессы. В течении заболевания могут наблюдаться стенозы кишечника рубцового характера, позднее - кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, опухолеобразные конгломераты в животе, гипох-ромная анемия, отеки ног и брюшной стенки, асцит. Помимо анемии, нарушения обмена веществ проявляются стеаторе-ей, гипопротеинемией, гипокальциемией, гипомагниемией и дефицитом других электролитов. Хронические воспаления кишечника служат, в частности, источником осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, протекающих в виде васкулитов. Признаками их являются отечность, очаговая десквамация языка, гипертрофия нитевидных сосочков и эрозии. У 15% больных болезнью Крона (и язвенным колитом) поражения слизистой оболочки полости рта затрудняют прием пищи и способствуют еще большему истощению (Ильина Е.И., 1986). В генезе этих осложнений лежат иммунологические механизмы, связанные с проникновением антигенов через поврежденную слизистую оболочку. Изменения в системе гемостаза при болезни Крона выражаются в гиперкоагуляции с одновременным угнетением фибринолиза (Киркин Б.В. и соавт., 1982), то есть однородны с изменениями при физиологической беременности. Диагностика болезни Крона у беременных трудна, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментар-ность поражения толстой кишки, свойственную гранулематозному колиту. Ректороманоскопия и колоноскопия затруднены вследствие смещения толстой кишки беременной маткой, их следует производить крайне осторожно и не выше ректосигмоидального отдела. Многие клиницисты наблюдали бесплодие у трети женщин. Предполагают, что в основе субфертильности могут лежать непроходимость маточных труб, недостаток питания и активный процесс в кишке. Действительно, показано, что после резекции пораженного кишечника частота беременностей увеличивается (Khosla R., 1984). В связи с этим B.Korelitz (1985) рекомендует энергично лечить активную стадию болезни. Мы, как и М.Х.Левитан (1979), A. Lanza (1985), не наблюдали у больных бесплодия. Противоречивы Мнения о влиянии беременности на течение болезни Крона. A.Lanza et al. (1985) отмечают, что болезнь Крона существенно не влияет на течение беременности, роды и плод, за исключением острых случаев, когда обострение ее происходит во время беременности или после родов. Это мнение соответствует нашему небольшому опыту ведения беременности у 12 женщин с болезнью Крона. Однако большинство исследователей считают, что беременность ухудшает течение болезни у 25-60% женщин (сводные данные Miller J., 1986). Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после абортов и после родов. По-видимому, это связано с уровнем эндогенного кортизола, который повышается во II и III триместрах беременности, предотвращая обострение, и резко снижается после родов. Вместе с тем, отмечают возможность обострения болезни Крона в III триместре, вызванную механическим давлением растущей матки на прилегающие отделы кишечника (Korelitz В., 1985). Прогноз лучше, если беременность началась в период ремиссии, и хуже, если на фоне рецидива заболевания. У некоторых женщин с легким течением болезни Крона не отмечается существенных изменений в состоянии во время беременности. O.Nielsen et al. (1984) полагают, что частота обострений болезни Крона у беременных такая же, как у небеременных на протяжении года наблюдения. Влияние болезни Крона на течение беременности выражается в большей частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, но также и вследствие самопроизвольных абортов и мертворождаемости. Акушерские осложнения возникают чаще при обострении болезни во время беременности и особенно при начале болезни в период беременности. Обострение болезни Крона во время беременности диагностировать трудно, так как заболевание имеет персистирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления болезни, как анемия, гипопротеинемия, похудание, электролитные нарушения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межприступном периоде. Если имеются частичная кишечная непроходимость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что это не может не сказаться на развитии беременности и плода. Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стойкой ремиссии воспалительного процесса. Ее обострение служит показанием для прерывания беременности. При болезни Крона назначают диету, богатую белковыми продуктами (2 г белка на кг массы тела) и витаминами с ограничением клетчатки и животного жира. Нарушение ее может вызвать учащение диареи. Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие таннин: черника, крепкий чай, какао, пища в протертом виде, манная и рисовая каши, слизистые супы, кисели, теплые и горячие блюда. Проводят коррекцию дефицита белков, солей, жидкости путем внутривенных и подкожных вливаний. Назначают антианемическую терапию и витамины.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
