Эпидуральная анестезия завоевывает все большую популярность в акушерской практике. Она показана: Ш для обезболивания родов, при отсутствии эффективности других методов обезболивания; Ш при дискоординированной родовой деятельности; Ш при родах в ягодичном предлежании; Ш роженицам с гестозом и выраженной артериальной гипертензией; Ш роженицам с сопутствующей экстрагенитальной патологией; Ш в родах при многоплодной беременности; Ш при операции кесарева сечения. Абсолютные противопоказания: Ш отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для постоянного мониторинга за состоянием пациентки; Ш гнойничковые поражения кожи в месте пункции; Ш наличие септического очага у роженицы; Ш наличие коагулопатических нарушений; Ш выраженные анатомические аномалии позвоночного столба; Ш гиповолемический шок. Относительные противопоказания: Ш нежелание пациентки проводить данный метод анестезии; Ш заболевания сердца при отсутствии полноценного мониторинга за состоянием гемодинамики; Ш анатомические или технические трудности для Ш выполненияпункции и катетеризации эпидурального пространства (выраженное ожирение, кифосколиоз); Ш неврологические заболевания (рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз и др.). Пункцию осуществляют в положении роженицы лежа на левом боку или сидя. Последняя позиция нам кажется более удобной, так как легче идентифицируется средняя линия спины, а при выполнении субдуральной анестезии происходит более легкое истечение цереброспинальной жидкости. Пункцию производят в поясничном отделе на уровне L2-L3 и L3-L4. Место пункции тщательно обрабатывают асептическим ра створом и обкладывают стерильным бельем или салфетками. Затем осуществляют местную анестезию кожи и подкожной основы ра створом того анестетика, которым будет производиться анестезия. Таким способом проверяют индивидуальную чувствительность роженицы к применяемому анестетику. После обезболивания кожи и подкожной основы толстой иглой Дюфо проводят тунелизацию подкожной основы для облегчение продвижения иглы Дюфо для эпидуральной анестезии. При выпол нении субдуральной пункции тунелизацию не проводят, так как ис пользуют иглы очень малого диаметра (№ 19-25 G). Иглу Дюфо соединяют со шприцем, заполненным изотоническим раствором натрия хлорида (5-10 мл), в котором находится небольшой пузырек воздуха. Медленно продвигают иглу в сагиттальном направлении, постоянно слегка надавливая на поршень шприца. Когда игла проходит желтую связку, сопротивление поршня увеличивается. После прохождения длинной желтой связки ощущается чувство провала, которое сопровождается внезапной потерей сопротивления и легким введением раствора - тест потери сопротивления. Это свидетельствует о том, что конец иглы находится в эпидуральном пространстве. Для идентификации того, что игла находится именно в эпидуральном пространстве, проводят аспирационную пробу и при отсутствии в просвете шприца цереброспинальной жидкости или крови шприц отсоединяют от иглы и еще раз убеждаются в отсутствии истечения жидкости из нее. Следует отметить, что характерное для больных хирургического профиля отрицательное давление в эпидуральном пространстве у беременных почти отсутствует. Это связано с увеличением объема крови в венах эпидурального пространства, так как часть крови шунтируется по ним из системы нижней полой в верхнюю'полую вену. После идентификации местоположения иглы, для смещения твердой мозговой оболочки вводят 3-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через просвет иглы вводят тонкий катетер, который проводят на 3-4 см вверх и, придерживая катетер, удаляют иглу. В целях дополнительной идентификации правильности расположения катетера вводят тест-дозу местноанестезирующего средства (3-4 мл 1,5% раствора лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина). При отсутствии в течение 5 мин признаков субдурального блока (потеря чувствительности и движений в нижних конечностях) приступают к фракционному введению (по 5 мл) основной дозы, делая перерывы между введениями по 30 с и наблюдая за состоянием женщины. Для предотвращения ортостатической гипотензии роженица должна лежать на левом боку, а анестезиологический персонал в течение первых 10 мин осуществляет мониторинг АД каждые 1-2 мин, затем каждые 5-10 мин. Если анестезия оказывается однолатеральной, то следует повернуть роженицу на противоположный бок и дополнительно ввести 5-10 мл анестетика. Обычно для эпидуральной анестезии в родах используют растворы: 1-1,5% лидокаина, 2-3% хлорпрокаина или 0,25-0,5% бупивакаина. Дозу анестетика подбирают индивидуально, она зависит от концентрации местноанестезирующего средства, требуемого уровня блокады и индивидуальной реакции роженицы на его введение. Поддерживающая доза обычно составляет половину начальной, и ее вводят с учетом длительности эффективного действия анестетика, которая определяется его фармакологическими свойствами (табл. 30). Для удлинения времени эффективного действия местноанестезирующих средств рекомендуют их ощелачивать 8,4% раствором натрия гидрокарбоната. На каждые 10 мл раствора анестетика рекомендуют добавлять следующее количество натрия гидрокарбоната: к бупивакаину - 0,05 мл; к лидокаину - 0,25 мл; к хлорпрокаину - 0,5 мл. Таблица 30 Длительность действия различных местноанестезирующих средств, вводимых эпидурально для обезболивания родов (M.J.Casins, 1994) Раствор местноанестезирующего средства с адреналина гидрохлоридом (1:200000) Средняя длительность эффективного действия, мин. Рекомендуемое время для повторного введения поддерживающих доз, мин 2 – 3% хлорпрокаина 60+15 45 2% лидокаина 100+40 60 2% мепивакаина 120+50 60 0,5% бупивакаина 200+80 120 1 ,5% этидокаина 200+80 120
Помимо фракционного введения повторных доз местноанестезирующих средств рекомендуют проводить постоянную их инфузию в эридуральное пространство. Метод показан для обезболивания схваток в течение длительного времени (2 ч и более), обеспечивает ряд преимуществ, которых нельзя достичь фракционным режимом введения, например, более рсшный уровень блокады, большую безопасность и меньшую двигательную блокаду. При этом потребность в препарате уменьшается почти на 1/3. Введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют с помощью устройств, позволяющих четко дозировать скорость введения лекарственного вещества (см. табл. 31). Таблица 31 Рекомендуемые скорости введения местноанестезирующих средств при проведении постоянной эпидуральной инфузии Раствор анестетика,% Рекомендуемая скорость, МЛ/Ч 0,125 бупивакаина 8-10 0,5 - 0,75 лидокаина 15-20 0,5 - 0,75 хлорпрокаина 30-40 0,5 - 0,75 мепивакаина 15-20 Начинать введение анестетика необходимо с растворов меньшей концентрации. Это обусловлено тем, что растворы с низкой концентрацией распространяются на большее количество сегментов, чем малые объемы концентрированных растворов, что с учетом механизма возникновения родовой боли является более предпочтительным. Если глубина анестезии оказывается недостаточной, то следует увеличить концентрацию анестетика. В период изгнания также следует продолжать инфузию препаратов, так как прекращение может вызвать резкое усиление болевой чувствительности. Для пролонгирования времени эффективной аналгезии в последние годы широко применяют сочетанное эпидуральное введение местноанестезирующих средств и наркотических анальгетиков. Добавление 100-150 мкг фентанила или 3 мг морфина гидрохлорида значительно улучшает качество обезболивания. Наряду с комбинированным эпидуральным введением наркотических анальгетиков и местноанестезирующих средств достаточно широко используют моноаналгезию опиатами. Эпидуральное введение 200 мкг фентанила вызывает быструю (через 5-10 мин) аналгезию, эффект которой продолжается в течение 1,5-2 ч. Использование 5-8 мг морфина гидрохлорида вызывает длительную (12-24 ч) аналгезию, однако она наступает через 1-1,5 ч и может сопровождаться рядом побочных эффектов: кожным зудом, тошнотой, иногда рвотой, задержкой мочеиспускания. Кроме того, качество обезболивания при эпидуральном введении морфина гидрохлорида оставляет желать лучшего. Не исключено также депрессивное влияние морфина гидрохлорида на новорожденного. Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальными побочными эффектами морфина гидрохлорида достигается сочетанным применением морфина гидрохлорида (2,5 мг) и фентанила (25-50 мкг). При этом аналгезия наступает через несколько минут и продолжается до 4-5 ч, чего , как правило, достаточно для обезболивания всего периода родов.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эпидуральная анестезия» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
