Анестезия при кесаревом сечении направлена на достижение противоположных целей: с одной стороны, сохранности компенсаторных механизмов и с другой — угнетения нежелательных нейрорефлекторных реакций. Достичь этого можно только путем применения комбинированного обезболивания, при котором подбираются препараты разнонаправленного действия, обеспечивающие выключение сознания, аналгезию, нейровегетативную защиту. Местная инфильтрационная анестезия не может быть использована в этих случаях, так как не соответствует предъявляемым требованиям. Однокомпонентный масочный наркоз тоже применять не следует, так как для выполнения кесарева сечения необходим глубокий наркоз с хорошей релаксацией мышц передней брюшной стенки, а применяемая для его достижения доза анестетиков оказывает депрессивное влияние на плод, вызывает развитие гиперкапнии, угнетение сократительной функции матки. Поэтому методами выбора при кесаревом сечении являются эндотрахеальный наркоз и эпидуральная анестезия. В последнем случае для снятия эмоционального напряжения используют ингаляцию смеси закиси азота с кислородом в соотношении 1:1. К преимуществам эпидуральной анестезии следует отнести не только отсутствие осложнений, связанных с проведением эндотрахеального и внутривенного наркоза, но и меньшее воздействие ее на плод. Кроме того, при наличии катетера в эпидуральном пространстве введением через него местноанестезирующих средств можно добиться восстановления перистальтики кишок в ранний послеоперационный период, а введением небольших доз (2—4 мг) морфина — эффективной блокады болевых ощущений, что обеспечивает длительный обезболивающий эффект при сохраненном сознании. Если операцию предполагается проводить под общей анестезией, перед дачей наркоза вводят холинолитические средства, лучше скополамин, который обладает седативным свойством. Введение атропина сульфата, который вызывает расслабление желудочно-пищеводного сфинктера, может способствовать регургитации. При выборе средств для премедикации следует отказаться от барбитуратов или резко уменьшить их дозу (на 50 %), так как эти препараты угнетают дыхание плода. Для этой цели используют сибазон, антигистаминные средства: димедрол или супрастин, из М-холинолитиков — лучше скополамин. Для вводного наркоза рекомендуют применять анестезирующие средства с сильным, но быстро проходящим действием, рассчитывая дозу так, чтобы к моменту извлечения плода действие препарата уже не проявлялось или концентрация его не оказывала наркотического воздействия на плод. Наиболее часто используют барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий) в виде 0,5—1 % растворов, которые вводят под контролем изменений глазных рефлексов до достижения стадии Ш. В среднем доза их составляет не более 300 мг. У соматически здоровых беременных при отсутствии аллергизации и сопутствующей патологии беременности можно использовать для вводного наркоза пропанидид. Его целесообразно вводить после инъекции 10 % раствора кальция глюконата, который уменьшает выраженность отрицательных реакций (гипотензия, аллергические реакции). При кесаревом сечении у беременных с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы или токсикозом второй половины беременности применяют предион. Препарат малотоксичен, снижает АД, через плаценту проникает медленно, но может вызвать угнетение дыхания у новорожденного. Вводный наркоз ингаляционными анестетиками (эфир, фторотан, трихлорэтилен) в виде мононаркоза в настоящее время практически не применяют, так как этот вид наркоза повышает риск предстоящей операции как для матери (опасность гипотонии матки), так и для плода (наркодепрессия). Кетамин используют в качестве вводного анестетика при кесаревом сечении, особенно на фоне кровопотери, так как он слабо проникает через плацентарный барьер, не угнетает дыхания плода. Мышечные релаксанты. Используют только деполяризующие мышечные релаксанты, так как недеполяризующие проникают через плаценту и чувствительность к ним новородженного очень высока (такая же, как и у больных миастенией). Первая доза релаксанта (100 мг) должна вызвать тотальную релаксацию и обеспечить быстрое и атравматичное проведение интубации, повторные дозы, вводимые до извлечения плода, не должны превышать 50 мг. Суммарная безопасная доза для здорового доношенного новорожденного не превышает 300 мг. У недоношенных новорожденных и у плодов с гипотрофией активность псевдохолинэстеразы снижена, что может приводить к рождению детей в состоянии апноэ за счет нарушения нервно-мышечной проводимости. В связи с этим при проведении кесарева сечения в операционной должно быть все необходимое для проведения реанимационных мероприятий у новорожденного: дыхательная аппаратура, ларингоскоп, набор интубационных трубок. Интубация трахеи у беременных часто бывает затруднена, так как во время беременности происходит перемещение центра тяжести тела, изменение осанки и ось рта устанавливается под прямым углом к оси глотки. Особенно опасна интубация из-за возможности рвоты и регургитации. Для интубации следует подобрать трубку небольшого диаметра (7— 8 мм), так как в последние сроки беременности происходит задержка большого количества жидкости в тканях, что приводит к сужению входа в трахею. Наиболее безопасна интубация с проводником. Для поддержания наркоза до извлечения плода используют сочетание закиси азота с дроперидолом, после этого анестезию углубляют путем введения дополнительно 1—2 мл фентанила или присоединения более сильных ингаляционных анестетиков: эфира, фторотана. До этого момента применять их не следует, так как они отличаются высокой жирорастворимостью, хорошо проникают через плацентарный барьер, могут понизить сократительную функцию матки и вызвать депрессию плода. Если все же возникает необходимость углубить наркоз закисью азота одним из более сильных ингаляционных анестетиков, его подачу за 15—20 мин до извлечения плода следует прекратить. Концентрацию закиси азота также постепенно снижают до 50 % перед извлечением плода, а после извлечения по мере необходимости ее увеличивают.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Обезболивание при кесаревом сечении» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
