Иммунологические взаимоотношения организмов матери и плода в процессе беременности изучаются на протяжении многих лет. Однако только в последние годы, благодаря прогрессу в области иммунологии, этим вопросам дано научное обоснование, хотя в целом проблема нуждается в дальнейшей углубленной разработке. Иммунологические процессы при беременности в определенной мере исключительны: с одной стороны, в результате иммунологических взаимоотношений в организме матери вырабатываются иммунные факторы, обеспечивающие защиту и рост плода, с другой — активные иммунные тела материнского организма могут вызвать повреждение внутриутробного плода. Проникновение в организм матери любых элементов тканей плода, имеющих индивидуальные специфические антигены (аллоантигены), побуждает ее иммунную систему к продукции антител на данные антигены, которые через плацентарный барьер могут попадать в кровоток плода. Наиболее часто встречается изоиммунизация к эритроцитам плода. Аллоантигенные свойства эритроцитов к настоящему времени изучены достаточно глубоко, описано более 250 эритроцитарных антигенов. Однако в акушерской практике ведущее значение имеют только некоторые из них. Важнейшая система эритроцитарных антигенов — система резус (Rh), которая представлена рядом аллелей D,C,E. Резус-отрицательная кровь также имеет особые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Нг, имеющий три разновидности — d, с, е. В настоящее время описано около 36 возможных генотипов системы Rh—Hr. Наиболее часто встречаются D-, Е-, С-антигены. В развитии иммунологического конфликта между материнским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D (З.Ф.Васильева, В.И.Шабалин, 1984). Наиболее важной системой антигенов эритроцитов следует считать систему АВО, антигены которой имеют ряд аллоспецифических вариантов. Антигены данной системы начинают формироваться у плода на ранних стадиях эмбрионального развития, однако окончательная их дифференцировка завершается в первые месяцы после Рождения. Эти антигены могут присутствовать не только в эритроцитах, но и в структурах других клеток крови и тканей организма. Сложными антигенными свойствами отличаются лейкоциты. Особой антигенной структурой обладают отдельные компоненты лейкоцитарной клетки (ядро, цитоплазма, оболочка), различные группы лейкоцитов (агранулоциты, гранулоциты, моноциты). Установлено, что в лейкоцитах присутствуют антигены системы АВО (J.J.Dausset, 1966), MN (ГШ.Косяков, 1965), "Mac" (JJ.Dausset, 1978) В 1964 г. появилось сообщение о системе антигенов лейкоцитов человека, которая названа HLA (R.Rayne и соавт., 1964). Исследование распределения антигенов HLA показало, что наиболее богаты ими лимфоциты. HLA-антигены являются основным компонентом комплекса гистосовместимости. В последние годы они активно изучаются. Анти гены системы HLA могут составить у человека до 1008 различных фенотипов, а если учитывать и антигены системы АВО, то число фенотипов составит 4032 (Р.А. Авдеева, 1971). Тромбоциты также имеют сложный антигенный состав. Наряду с антигенами, общими с эритроцитами (АВО, Ph—Иг, М, N и др.), в тромбоцитах представлены антигены систем HLA, PL, Ко (З.Ф.Васильева, В.КШабалин, 1984). Весьма сложен и антигенный состав сывороточных белков. В настоящее время достаточно подробно изучены аллоантигенные системы иммуноглобулинов: Gm, Inv, Isf. Продолжается изучение антигенного спектра плазмы крови. Таким образом, как клеточные, так и плазменные компоненты крови человека имеют сложную антигенную структуру. Известно, что проникновение в кровоток матери любых элементов тканей-плода. обладающих собственной антигенной структурой, приводит к образованию антител. Иммунные антитела относятся к классам глобулинов М, G и А. Различают полные (солевые агглютинины) и неполные (агглютинирующие и блокирующие) антитела. Первые относятся обычно к IgM, вторые — к IgG и IgA. В развитии иммунологических повреждений плода основное значение имеют неполные антитела, поскольку они могут проникать через плаценту. Полные антитела с большой молекулярной массой в значительно меньшем количестве проникают через плацентарный барьер и поэтому играют второстепенную роль в развитии патологии. Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцируются иммунной системой организма матери. В структуре иммунной патологии в акушерстве основное значение имеет иммунологический конфликт, вызванный эритроцитарными антигенами систем Rh—Нг и АВО. Значительно реже конфликт возникает при сенсибилизации другими эритроцитарными антигенами. Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Патогенез данного заболевания достаточно изучен. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают ее иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования неполньк антител у плода наблюдаются распад эритроцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга. При образовании полных антител (агглютининов) происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода (З.Ф.Васильева, В.Н.Шабалин, 1984). Усиленный гемолиз эритроцитов влечет за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Поскольку функциональная способность печени плода и новорожденного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Клинически это проявляется желтушностью кожи. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм, выключая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования. В результате в печени нарушается синтез белков, что ведет кгипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, снижению онкотического давления в плазме крови. Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости — развивается анасарка. При гипербилирубинемии поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха — билирубиновая энцефалопатия. В последние годы установлено, что в патогенезе гемолитической болезни плода и новорожденного имеет значение не только нарушение билирубинового обмена. При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорожденного развивается ДВС-синдром и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей — плаценты, печени, мозга плода (А.Г.Тлеу, Г.И.Рахимбердиева, 1983). Большинство случаев иммунологического конфликта по эритроцитарным антигенам вызвано несовместимостью по фактору D (Rh). Изосенсибилизация при АВО-несовместимой беременности, несмотря на большую активность антигенов А и В, встречается реже, тяжелые формы этого заболевания весьма редки. Очевидно, это связано с тем, что А- и В-антигены эритроцитов плода блокируются естественными α- и β-антителами матери. При этом следует учитывать, что естественные а и р-антитела обычно не проникают через плацентарный барьер и не поражают ткани плода (Л.С.Волкова, 1980). Rh-фактору не сопутствуют естественные Rh-антитела. Следует также иметь в виду, что А- и В-антигены эритроцитов плода к концу беременности еще окончательно не сформированы, поэтому АВО-сенсибилизация особенно опасна для переношенных плодов. Несовместимость по антигенам АВО-системы в большей степени проявляется и чаще наблюдается при резус-совместимой беременности, как правило, у женщин с резус-положительной принадлежностью крови. Изоиммунизация эритроцитарными антигенами оказывает неблагоприятное действие не только на плод, но и на течение беременности. В случаях иммунного конфликта часто наблюдаются невынашивание беременности, тяжелые формы анемии беременных, поздние гестозы, осложнения родов. Для диагностики гемолитической болезни плода и новорожденного необходим комплекс клинико-лабораторных исследований, проводимьгх в антенатальный и постнатальный периоды. Наибольшие трудно ста вызывает дородовая диагностика гемолитической болезни плода Она предусматривает как установление факта сенсибилизации эритроцитарными антигенами, так и определение степени поражения внутриутробного плода антителами матери. Эти два процесса не взаимосвяза ны. Выявление даже высокого титра антител не всегда сопровождается развитием гемолитической болезни новорожденного. Серологическая диагностика сенсибилизации по системе Rh в настоящее время не вызывает затруднений. Наиболее распространенными методами выявления анти-Rh-антител являются прямая и непрямая пробы Кумбса с применением антиглобулиновой сыворотки По мнению З.Ф.Васильевой, В.Н.Шабалина (1984), большое значение в диагностике гемолитической болезни плода имеет иммунологический тест на выявление в кровотоке матери резус-положительных эритроцитов плода. Величина титра антител имеет лишь относительное значение в отношении прогноза как развития гемолитической болезни новорожденного, так и ее тяжести. Обнаружение даже высокого титра анти тел свидетельствует лишь о вероятности повреждения плода и развития гемолитической болезни новорожденного. Основным серологическим показателем АВО-сенсибилизации являются высокий титр анти-А- и анти-В-агглютининов, присутствие АВО-гемолизинов в сыворотке крови матери. З.Ф.Васильева В.Н.Шабалин (1984) считают, что на сенсибилизацию антигенами системы АВО указывает также превышение титра неполных антител по сравнению с титром полных антител. По мнению авторов, АВО-гемолитическая болезнь новорожденного может развиваться уже при первой беременности, в большинстве случаев она протекает при отсутствии типичных серологических признаков (отрицательная прямая реакция Кумбса). Так, лишь у 3 из 132 больных детей установлена отчетливо положительная реакция Кумбса. Значительное число детей, рожденных от АВО-сенсибилизированных матерей, не страдают гемолитической болезнью. Авторы объясняют подобный факт тем, что значительная часть анти-А- и анти-В-антител задерживается в плаценте, околоплодных водах, плазме крови плода и не достигает его эритроцитов. В связи с недостаточной информативностью исследования титра антител в крови матери в отношении прогноза развития гемолитической болезни новорожденных и степени ее тяжести постоянно ведутся работы, направленные на изыскание более достоверных методов диагностики. Р.М.Зорина и соавторы (1986) рекомендуют использовать в этих целях комплекс иммунологических методов для изучения концентрации иммуноглобулинов, а также белков беременности в периферической крови матери. Авторами установлено, что при изосенсибилизации к антигенам системы Rh практически не изменяется концентрация IgG. При развитии гемолитической болезни новорожденного средней степени тяжести и тяжелой отмечено повышение концентрации IgA и IgM, а также снижение уровния α2-гликопротеина, увеличение концентрации трофобластического β1-глобулина. Прогностическое значение имеет весь комплекс рекомендуемых исследований, проводимых неоднократно в динамике. Л.М.Лопыревой и Соавторами (1981) установлено снижение уровня IgG и повышение содержания IgM у сенсибилизированных женшин, родивших новорожденных с гемолитической болезнью. Нами совместно с Л.Г.Мартыненко исследовано иммунологическое состояние женщин с 0(1) группой крови, с резус-положительной принадлежностью ее, при физиологической и иммуноконфликтной беременности. Определяли процентное содержание гемолизинов в сыворотке крови, титр анти-А- и анти-В-антител, содержание сывороточных IgA, IgM, IgG. Обследованы 500 женщин, у 335 из них наблюдалось физиологическое течение беременности, у 165 выявлен иммуноконфликт по системе АВО. У 97 женщин наблюдалась гомоспецифическая беременность и у 403 — гетероспецифическая. У 165 женщин родились дети с признаками гемолитической болезни. Установлено, что в динамике нормально протекающей гомо- и гетероспецифической беременности у женщин, родивших детей без признаков гемолитической болезни, определялись анти-А- и анти-В-антитела в титре 1:6—1:127, гемолизины в разведении 2 % и 6 %. Максимальные уровни их обнаружены в последние недели беременности. У 50,8 % женщин ни антитела, ни гемолизины не выявлялись. У беременных данной группы установлены следующие уровни иммуноглобулинов: при гомоспецифической беременности IgA — (12,4±0,6) мкмоль/л, IgM — (1,2±0,12) мкмоль/л, IgG — (86,8+3,8) мкмоль/л, при гетероспецифической беременности соответственно (13,9±0,8) мкмоль/л, (1,8±0,8) мкмоль/л, (64,2±2Д) мкмоль/л. Таким образом, при гомоспецифической беременности наблюдаются достоверно более низкие уровни IgG и более высокие — IgA и IgM (P<0,001). При изучении этих же показателей у женщин с иммуноконфликтной беременностью, родивших детей с признаками гемолитической болезни, установлено следующее. Уровень гемолизинов в сыворотке крови у них был повышен и составлял 10 %, Иммунные анти-А- и анти-В-антитела обнаруживались в титрах от 1:1024 до 1:4096. Наблюдалось достоверное снижение уровня IgG — до (53.3+0,07) мкмоль/л и достоверное увеличение уровней IgA и IgM. При этом у женщин, родивших детей с тяжелой формой гемолитической болезни, содержание IgA составляло (15,5+1,8) мкмоль/л, IgM — (2.3±0,1) мкмоль/л. при рождении новорожденных с легкой формой гемолитической болезни эти показатели были равны соответственно (13,9+0,8) мкмоль/л 18±0,8) мкмоль/л. При исследовании уровня иммуноглобулинов в 1-е — 3-й сутки жизни новорожденных, родившихся от гомоспецифической беременности, установлены уровни, соответствующие таковым у здоровых детей. При иммуноконфликтной беременности, особенно при развитии гемолитической болезни новорожденных, отмечено достоверное снижение уровня IgG (P<0,01) и повышение уровней IgA и IgM; Р<0,001 (табл. 14).
Таблица 14 Средний уровень иммуноглобулинов в периферической крови новорожденных в 1-е — 3-й сутки жизни Группа беременных Иммуноглобулины, мкмоль/л А М G АВО-совместимая беременность 0,06+0,01 0,19+0,007 70,8±1,3 АВО-несовместимая беременность без Проявления у новорожденных признаков гемолитической болезни 0,15+0,006 0,19+0,01 56,08+1,5 АВО-несовместимая беременность с проявлением у новорожденных признаков гемолитической болезни 0,8±0,i . . 0„27±0,1 38,4+3,5
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при развитии гемолитической болезни плода в периферической крови матери наблюдаются снижение уровня IgG и повышение уровней IgM и IgA, содержание гемолизинов более 5 %, высокие титры анти-А- и анти-В-антител. Л.И.Аброськин (1980) рекомендует для диагностики иммуноконфликта по системе Rh использовать иммунотромбоцитограмму: реакции тромбоагглютинации, тромбоиитолиза, непрямой тест Штеффена с тромбоцитами, ретракционный тест Экройда. Исследование периферической крови матери не дает достаточного представления о состоянии плода. В настоящее время признается целесообразным применение в этих целях исследований околоплодных вод. плаценты, оценка состояния плода с помощью ультразвуковых методов. Важным источником информации о состоянии плода является исследование околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. В настоящее время указанный метод сопряжен с меньшей опасностью, поскольку возможность определения локализации плаценты с помощью УЗИ полностью исключает риск ее повреждения. Исследование околоплодных вод, по данным многих авторов, является одним из важных методов антенатальной диагностики гемолитической болезни. При этом могут быть определены билирубиновый показатель (путем измерения оптической плотности околоплодных вод на спектрофотометре), группа крови плода, титр антител, содержание белков и др. Околоплодные воды получают с помощью амниоцентеза, который может быть произведен двумя путями: трансабдоминально или через канал шейки матки. Предпочтение следует отдать первому способу. Трансабдоминальный амниоцентез производят после определения с помощью УЗИ локализации плаценты, от которой зависит место пункции. Длину иглы выбирают в зависимости от толщины передней брюшной стенки. Иглу вводят через кожу после предварительной местной анестезии 0,25 % раствором новокаина/При прохождении иглы в амнион появляется амниотическая жидкость; 10— 15 мл ее отсасывают шприцем, после чего иглу удаляют. После амниоцентеза возможны осложнения: излитие околоплодных вод, кровотечение, развитие хорионамнионита. Амниоцентез может иногда индуцировать развитие родовой деятельности. В связи с этим операцию следует выполнять строго по показаниям при сроке беременности не менее 33—34 нед.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
