Патофизиологические основы развития внутриутробной гипоксии плода
Ведущая роль среди непосредственных причин перинатальной заболеваемости и смертности принадлежит гипоксии плода. Значение гипоксии в перинатальной патологии не исчерпывается только высокими показателями мертворождаемости. Гипоксические изменения в антенатальном периоде зачастую приводят к тяжелым поражениям центральной нервной системы у новорожденного ребенка. По наблюдениям ряда авторов, многие дети, перенесшие интратально гипоксию, в дальнейшем погибают от ее последствий. Процент подобных детей составляет от 12,8—26,0 от общего контингента. Особую группу перинатальной патологии представляют новорожденные с синдромом задержки роста плода (СЗРП) и малой массой при рождении. Перинатальная заболеваемость и смертность среди данной группы в 5—8 раз выше, чем в общей популяции. Так, на преждевременно родившихся детей приходится 60% случаев мертворождения, 50—70% неонатальной и 48—66% детской смертности. Известно, что интранатальная гипоксия может быть вызвана различными формами акушерских осложнений и экстрагенитальными заболеваниями. Основным фактором развития гипоксического состояния плода является плацентарная недостаточность. Последняя проявляется в виде хронической или острой гипоксии плода, которая нередко проявляется в задержке его развития. Частота обнаружения хронической плацентарной недостаточности колеблется в пределах от 8 до 33%, в 20—40% случаев она является причиной перинатальной заболеваемости и смертности. При недостаточности плаценты резервные возможности фето-плацентарной системы (ФПС) в целом и плода снижены значительно. В связи с этим нарушается способность развития адекватных приспособительных реакций при различных стрессовых ситуациях и экстремальных состояниях во время беременности и родов, при проведении анестезиологического пособия, особенно при сочетании СЗРП с хронической или острой гипоксией плода. При выраженном СЗРП, особенно развившемся на фоне гестоза, степень тяжести гестоза, как правило, коррелирует с выраженностью СЗРП и плацентарной недостаточностью. Причем, по мнению ряда авторов, задержка роста плода может быть обусловлена как патологией материнского организма, так и самого плода и плаценты. На уровень перинатальной патологии у женщин с маловесными плодами влияют не только заболевания матери, приводящие к невынашиванию беременности, но также и длительная медикаментозная терапия при этой патологии. В литературе можно встретить несколько классификаций синдрома плацентарной недостаточности. Так, Kulbi и соавт. (1969) различают хроническую (на протяжении всей беременности), подострую (развивающуюся непосредственно перед наступлением родов) и острую недостаточность плаценты. Botella-Llusia (1980) считает более рациональным выделение в симптомокомплексе недостаточности плаценты хронической (в течение беременности) и острой (в течение родового акта) форм. Вместе с тем недостаточность плаценты является скорее клиническим, нежели патофизиологическим или патоморфологическим понятием, так как изменения в плаценте является результатом воздействия различных патогенетических факторов. В развитии гипоксии большое значение придается нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и скорости кровотока. Существует ряд факторов, от которых зависит адекватное снабжение плода кислородом. К ним относятся материнские, включающие экстрагенитальные заболевания, злоупотребление курением и алкоголем. К маточным факторам принадлежат снижение маточно-плацентарного кровотока, обусловленное поздним гестозом или сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, нарушением контрактильной активности матки, морфологические изменения спиральных артерий. Различают также непосредственно факторы плацентарные, включающие воспалительные изменения, инфаркты и тромбозы плаценты, и плодовые, к которым относятся резус-конфликт, пороки развития и др. Таким образом, гипоксия плода является не самостоятельной патологией, а обусловлена разнообразной клинической патологией беременной. Причем в структуре перинатальной смертности гипоксия плода занимает первое место, на долю гипотрофии приходится от 5,7 до 30%. Прежде чем представить патогенез развития гипоксии плода, необходимо знать, в каких условиях пребывает плод при нормальной физиологической беременности. Проведенные ранее исследования показали, что снабжение плода кислородом и при физиологических условиях снижено по сравнению с взрослым организмом. Причём повышенная толерантность к дефициту кислорода у плода и новорожденного объясняется наличием выработанных еще в стадии внутриутробного развития приспособительных механизмов, обусловленных действием гипоксического фактора в эмбриональном периоде. Было выявлено, что при сроке беременности 22—23 нед величина рН из вены пуповины (артериальная кровь) составляет 7,34 (0,04), из артерии пуповины (венозная кровь) — 7,33 (0,017). В конце физиологической беременности сдвиг рН крови плода в сторону кислой реакция становится больше, рН артериальной крови — 7,28 (0,97). Отмечается увеличение дефицита оснований до 11,05 (2,4 ммоль/л крови). Подобные изменения, т. е. явления метаболического ацидоза, обнаружены и у беременной женщины. Известно, что обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких. В то же время газообмен плода в большей степени зависит от скорости маточно-плацентарного кровотока, чем от диффузионных свойств плаценты. В результате особенностей кровообращения плода (функционирование трех артериовенозных шунтов) почти все органы плода получают смешанную кровь. В наиболее благоприятных условиях находится печень плода, которая является единственным органом, получающим почти чисто артериальную кровь (насыщение кислородом около 80%). Достаточно оксигенированная кровь поступает также в коронарные артерии и сосуды, питающие мозг (насыщение кислородом — 68%), в наиболее худших условиях находятся легкие плода, нижняя часть туловища. Однако и данные ткани при нормальных условиях существования не страдают от недостатка кислорода, о чем свидетельствует скорость поглощения кислорода тканями плода (4 мл кислорода в 1 мин на 1 кг массы), равная таковой величине у взрослого человека. Это объясняется увеличением минутного объема сердца плода, составляющим 198 мл/кг при 70 мл/кг у взрослых. Увеличивается частота сердечных сокращений за счет повышения скорости кровотока. Немаловажную роль в поддержании нормального гомеостаза плода имеет и наличие фетального гемоглобина, анаэробного гликолиза, являющегося наиболее выгодным и экономичным, так как приводит к освобождению гораздо меньшего количества энергии. В конце физиологической беременности в связи с преобладанием анаэробного пути гликолиза содержание лактата и пирувата в пуповинной крови в 2 и 1,5 раза выше, чем в крови матери. В родах интенсивность процессов гликолиза увеличивается незначительно, что свидетельствует об отсутствии нарастания кислородной недостаточности в динамике родовой деятельности. Из всех энергетических и пластических материалов глюкоза является основным продуктом метаболизма. При физиологических родах у новорожденных в 46,7% случаях уровень глюкозы в пуповинной крови находится в пределах нормы (3,5—5,5 ммоль/л), в 33,3% отмечается гипергликемия, в 11,1% — гипогликемия (уровень глюкозы 2,2 ммоль/л). У плода при физиологическом течении беременности и родов выявлено наличие так называемого естественного гипобиоза. Об этом свидетельствует анаэробный путь расщепления глюкозы по данным определения ЛДГ и МДГ в пуповинной крови плода, наличие гипогликемии (колебания глюкозы от 2,1 до 3,4 ммоль/л), метаболического ацидоза, снижение концентрации АКТГ и кортизола до соответственно 22,5 (0,8 пкмоль/л) и 849 (18,7 нмоль/л) в пуповинной крови и уровня гормонов гипофизарно-тиреоидной системы: Т3 до 1,56 (0,02 нг/мл), Т4 до 10,83 (0,41 нг/мл) и ТТГ до 2,13 (0,1 мМЕ/мл), появление брадикардии у плода во втором периоде родов. Отмечается умеренная гипопротеинемия: белок — 48,7 (4,5 г/л), увеличение лактата в пуповинной крови почти в 1,4 раза по сравнению с данными крови матери до 4,9 (0,2 мкмоль/л). Также отмечается снижение уровня глюкозы, калия, натрия и кальция по сравнению с показателями в пуповинной крови. В то же время при высокой степени функциональной готовности и структурной дифференцированности эндокринного аппарата данные литературы свидетельствуют о снижении его реактивности. Если учесть, что при высоких концентрациях гормонов усиливаются процессы поглощения кислорода, ускоряется метаболизм белков, жиров и углеводов, стимулируется синтез и распад липидов, то именно в условиях сниженного содержания данных гормонов у плода создаются более оптимальные условия для функционирования жизненно важных функций организма. Причем это снижение, по данным ряда авторов, носит защитно-приспособительный характер, обеспечивающий экономное использование кислорода. Отмечается высокая достоверная корреляционная зависимость между парциальным напряжением кислорода в крови матери и амниотической жидкостью (r=0,734), между показателями насыщения данного субстрата в исследуемых показателях (r=0,439), снижение в динамике родов величины рН околоплодных вод с 7,258 (0,07) до 7,049 (0,012), увеличение рСО2 с 42,7 (2,1) до 48,8 (2,2) мм рт. ст. и уменьшение рО2 с 64,5 (4,0) до 47,5 (5,0 мм рт. ст.). В раннем неонатальном периоде начинается быстрое падение содержания глюкозы. У большинства новорожденных даже значительное снижение ее уровня в крови не влечет за собой клинических симптомов. Ряд авторов появление гипогликемии объясняют недостаточностью инсулярного аппарата и гликогенобразующей функции печени и мышц у новорожденных, либо гиперинсулизм. Другие исследователи показали, что у новорожденных отсутствует компенсаторная реакция на гипоксический фактор в виде гипергликемии, объясняя это незрелостью гликогенной функции. Т. е. большинство авторов объясняют гипогликемию незрелостью или несовершенством тех или иных систем новорожденного. В то же время гипогликемия характерна как для недоношенного, так и для здорового доношенного новорожденного. Концентрация мочевины, как конечного продукта белкового обмена, в пуповинной крови находится в пределах нормы (от 3,5 до 3,8 ммоль/л). Если учесть, что синтез клеточного белка осуществляется тканями плода в основном из аминокислот и углеводов, то продуктами катаболизма его являются азотсодержащие вещества (аммиак), часть из которых ресинтезируется. Другая часть выводится из организма в виде мочевины и мочевой кислоты. Учитывая нормальные показатели мочевины, можно предположить, что в процессе неосложненной беременности и родов имеет место физиологическое соотношение анаболических и катаболических реакций белкового обмена. Наиболее выраженные изменения выявлены в электролитном балансе крови. В пуповинной крови отмечается гипернатриемия, гиперкалиемия. В то же время имеется прямо пропорциональная зависимость между концентрацией Na+ и К+ в плазме и эритроцитах крови. Уровень их в плазме превышает данные показатели в эритроцитах крови, то есть имеется определенная зависимость их клеточных запасов в эритроцитах крови плода. Подобные изменения в биохимических показателях крови плода выявлены и у маловесных детей. Концентрация Са+ в плазме пуповинной крови также относительно высока по сравнению с концентрацией его в крови матери. Это связано с накоплением Са+ в последние месяцы беременности и увеличением, связанным альбумином фракции. Можно предположить, что высокая концентрация электролитов может быть обусловлена имеющимся ацидозом и как бы компенсаторной реакцией плода на ацидотические сдвиги в его организме. При анализе данных литературы установлено, что у плода при нормальном его существовании отмечается сниженная реактивность, рефрактерность и других жизненно важных систем плода, в частности гипофизарно - надпочечниковой и тиреоидной систем. Установлено, что данные системы функционирует с самого раннего периода антенатального онтогенеза. Однако к моменту рождения остаются качественно незрелыми. Обнаружена также низкая фагоцитарная и лизоцимная активность пропердина сыворотки крови новорожденных, являющейся одним из факторов неспецифической защиты. Отмечается и низкая интерфероносинтезирующая активность лейкоцитов, которая в два раза ниже, чем у взрослых. В отношении терморегуляции новорожденных имеется полная готовность к осуществлению данной функции, с другой — ее несовершенство, незрелость, недостаточность. В момент рождения головки и всего тела, как правило, отмечается отсутствие спонтанных движений, проприоцептивных и экстероцептивных рефлексов, мышечная атония и глубокое торможение функции бодрствования. Плод не реагирует на интенсивные раздражители кожного и пропроцептивного, зрительного, слухового и обонятельного анализаторов. Эта функциональная ареактивность на различные интенсивные внешние раздражители указывает на глубокое торможение центральной нервной системы плода и может быть квалифицирована просто как глубокая фаза медленного или парадоксального сна. Плод в этот момент находится как бы в состоянии глубокого наркоза с остановкой дыхания или напоминает животное в состоянии зимней спячки. В связи с вышеизложенным до последнего времени все изменения в организме плода трактовались как результат незрелости, несовершенства жизненно важных функций организма. Однако работами ряда исследователей показано, что для плода при физиологических условиях существования характерна рефрактерность, гипо- или ареактивность. Именно такой характер обменных процессов, по их данным, является своеобразной формой защиты плода — этого древнего защитного механизма гипобиоза. Данная концепция подтверждается и работами Н.И.Сиротина (1981), показавшего, что во время зимней спячки реактивность животных снижается, резистентность же их повышается. К ним можно отнести гипореактивность, пониженный уровень обменных процессов, преимущественно анаэробный путь расщепления глюкозы, гипогликемию, ацидоз и т. д. Гипоксические состояния организма, нередко сопровождающие роды, служат основой многих заболеваний плода и новорожденного. В основе гипоксического повреждения, прежде всего, лежит ограничение доставки кислорода тканям. В существующих классификациях различают от 4 до 8 типов гипоксии и различные ее стадии от скрытой до терминальной. Большинство исследователей различают 4 типа гипоксии: гипоксическую, гемическую, циркуляторную и гистотоксическую. В последние годы предполагается добавить и пятый тип гипоксии — гипоксию тканей, возникающую вследствие повышения сродства гемоглобина к кислороду. Гипоксическая, циркуляторная, гемическая гипоксия могут возникнуть первично в результате патологического течения беременности, родов или заболевания самого плода. Тканевая гипоксия является редкой формой и возникает вторично, как следствие других форм кислородной недостаточности. Существует и другая классификация, в которой различают артериально-гипоксемическую, ишемическую, гемодинамическую, периферического шунтирования, смешанную патогенетические формы гипоксии. При этом недостаток кислорода является ведущим фактором при всех видах гипоксии, кроме тканевой. Происходит не только снижение содержания кислорода в тканях, но и нарушение процессов его утилизации. Конечным результатом при кислородном голодании является дефицит энергетического баланса клетки, недостаточность субстратов окисления, нехватка ферментов, снижение активности коферментов, разобщение процессов окисления и фосфорилирования. Немаловажная роль принадлежит изменениям в цикле Кребса, который является основным донатором атомов водорода и восстановленных форм никотинамидаденин-нуклеотидов. Однако гипоксию плода нельзя полностью отождествлять с конкретным уровнем рО2 и даже существенное уменьшение парциального напряжения кислорода ткани (клетки) еще не служит абсолютным показателем нарушения ее кислородного запроса, так как при этом может быть нарушена и метаболическая активность самой клетки, т. е. клеточное рО2 не всегда является критерием гипоксического состояния, так как при кислородной недостаточности включается комплекс компенсаторно-приспособительных механизмов. Основную роль в адаптации к гипоксии обычно играет увеличение сердечного выброса. Хотя, по данным N.Alexander, при гипоксии плода отмечается лишь реакция в виде брадикардии, сердечный выброс остается на постоянном уровне. Лишь при гемической форме гипоксии происходит снижение сердечного выброса и кровотока во всех органах почти на 30—50%, кроме мозга, где снижение данных функций происходит лишь на 9%. Отмечается перераспределение кровотока в головном мозгу. Гипоксия приводит к расширению сосудов и сбросу крови из полушарий в ствол головного мозга. Известно, что реакция мозга плода на изменение содержания кислорода носит пороговый характер: так, снижение рО2 крови до 40 мм рт. ст. не влечет за собой изменения мозгового кровотока, но при дальнейшем уменьшении рО2 мозговой кровоток резко возрастает. Особенность к сохранению кровотока в критических зонах ствола головного мозга — это скорее защитный характер на гипоксический фактор и объяснение длительного выживания новорожденных в условиях гипоксии. Совершенно иначе выглядит реакция на изменение парциального напряжения углекислого газа. Любое его колебание ведет к увеличению или уменьшению мозгового кровотока, снижению электрической активности мозга. Важная роль в развитии гипоксического синдрома принадлежит возникающему при этом ацидозу, оказывающему существенное влияние на проницаемость сосудистых и клеточных мембран, гидратацию тканей, скорость ферментативного катализа, свертываемость крови. Причем степень поражения органов и тканей зависит от длительности и интенсивности кислородного голодания, а также от адаптационных возможностей плода, степени зрелости его органов и систем. Явления метаболического ацидоза нарастают. Кислородная недостаточность и ацидоз повышают проницаемость клеточных мембран, о чем свидетельствует высокая активность ряда внутриклеточных ферментов (лактат-малат-сукцинатдегидрогеназа). Наибольшие изменения происходят в балансе калия. Усиление катаболических процессов приводит к снижению образования АТФ, вследствие чего калий не усваивается. Внутриклеточный калий замещается натрием, который влечет за собой в клеточное пространство воду, вследствие чего развивается внутриклеточный отек. Гипонатриемия приводит к экстраваскулярному отеку органов и тканей, способствуя выходу жидкости из сосудистого русла. Количественные изменения электролитов приводят и к нарушениям соотношений каждого электролита на уровне клеточных мембран. Снижается отношение Naпл/Кпл, Сапл/Мgпл, увеличивается отношение Кпл/Сапл, что оказывает несомненное влияние на сердечную деятельность плода. Происходит и значительная перестройка углеводного обмена. Так, содержание лактата увеличивается в печени матери, в печени плода и в крови матери. При этом сохраняются закономерности обмена лактата в сторону мать ( плод, обмена пирувата в основном мать ( плод, обеспечивая тем самым организм плода важным субстратом обмена. Усиление анаэробных процессов в организме матери является ответной реакцией на гипоксический фактор, обеспечивая плод необходимыми энергетическими субстратами. При кислородной недостаточности активизируется симпатико-адреналовая система, вследствие чего в организме преобладают катаболические процессы. Гипоксия, ограничивая ресинтез АТФ в митохондриях, вызывает прямую депрессию функций различных систем организма плода. Возрастает содержание биологически активной и связанной с белками плазмы фракции кортизола. Одновременно вырабатывается большое количество катехоламинов, причем содержание норадреналина в крови в 2 раза превышает количество адреналина. Гормоны щитовидной железы также меняют свою гормональную направленность. В течение длительного времени в акушерстве и неонаталогии существовало представление о том, что гипоксия, прежде всего, действует на ферментативные процессы, участвующие в окислительно-восстановительных процессах. Однако в настоящее время все большее распространение получают представления о том, что всякое патологическое состояние имеет отклонение от биохимического статуса организма и является проявлением функциональной или структурной дезорганизации биокаталитических систем и прежде всего рецепторного аппарата биомембран. Среди причин изменения структуры и функции биомембран при действии гипоксии одной из ведущих является нарушение свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов. Нарушение систем защиты от чрезмерного (ПОЛ) приводит к нарушению мембранных систем, модификации клеточных белков, снижению выработки энергии, расходуемой на поддержание жизнеспособности клетки и развитию патологического процесса. Начинают превалировать процессы реакций распада (катаболизма) над реакцией биосинтеза (анаболизма), происходит мобилизация жиров из жирового депо, усиливается расщепление триглицеридов. Содержание свободных жирных кислот и ацетоновых тел повышается, количество фосфолипидов и их метаболитов снижается не только у доношенных, но и у маловесных плодов. Повышается интенсивность окисления аминокислот, увеличивается концентрация мочевой кислоты, изменяется концентрация гамма-аминокислотной кислоты, активность моноаминоксидаз. Необходимо отметить изменение эритроцитарных параметров пуповинной крови, которую можно рассматривать как идентичную клеточному составу крови плода. Так, по данным литературы, уровень гемоглобина, гематокрита, число эритроцитов капиллярной крови новорожденного в 1-е сутки после рождения существенно выше этих показателей в крови пуповины (в среднем 185 г/л, 56%, 5,3 на 1012/л соответственно). Показатели, связанные с самим эритроцитом (средний объем эритроцитов, среднее содержание в нем гемоглобина), остаются стабильными, т. е. по этим данным можно судить о состоянии эритрона новорожденного. При гипоксии плода отмечается снижение числа эритроцитов, увеличение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, цитоз эритроцитов. При малой массе плода также выявлено уменьшение величины гематокрита, увеличение среднего содержания гемоглобина в эритроците при тенденции к повышению среднего объема эритроцитов, уменьшению общего содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Приведенные данные свидетельствуют, что наличие гипоксического фактора, срок гестации, несомненно, оказывают влияние на морфологию крови и состав эритрона не только у плода, но и у новорожденного. Таким образом, патогенез развития хронической гипоксии можно представить в виде следующих факторов: нарушение процессов поступления, транспорта и утилизации кислорода; плацентарной недостаточности в виде нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функции плаценты и др. (схема 4). При острой гипоксии плода возникают быстрые рефлекторные реакции, направленные на усиление обеспечения организма плода кислородом: увеличение минутного объема сердца, частоты сердечных сокращений, изменения внутриутробных дыхательных движений. Это на определенном этапе обеспечивает повышение устойчивости плода при нерезко выраженной или кратковременной гипоксии. Острая гипоксия, как правило, возникает на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения (морфофункциональные нарушения со стороны пуповины, плаценты, аномалии родовой деятельности). Это наиболее часто встречающаяся причина возникновения острой гипоксии плода. К данной акушерской патологии могут приводить сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции внешнего дыхания и другие патологические изменения в организме беременной женщины. Все эти изменения могут способствовать гипоксическим повреждениям жизненно важных функций организма плода, в том числе поражению центральной нервной системы и ряда отделов головного мозга. Схема 4
В связи с указанными на схеме 4 изменениями необходимо осуществлять рациональное обезболивание родов у женщин с гипоксией плода и его малой массой, ибо использование наркотических анальгетиков без учета состояния плода может вызвать необратимые гипоксические повреждения клеток головного мозга и привести к антенатальным и перинатальным потерям. Современные методы профилактики и терапии гипоксии плода В течение нескольких десятилетий ведется активный поиск способов лечения внутриутробной гипоксии плода, направленных, прежде всего на ликвидацию метаболического ацидоза, дефицита О2, повышение компенсаторно-защитных механизмов в системе мать—плод в ответ на недостаток кислорода. Известно, что различными воздействиями на организм при гипоксических состояниях можно создать определенную обусловленность и влиять на механизм патологического воздействия. Поскольку фактору гипоксии отводят ведущее патогенетическое значение при многих ургентных и неургентных клинических ситуациях, правомерно высказывание А.П.Кирющенкова о том, что «разработка эффективных мероприятий, направленных на предупреждение и своевременную коррекцию гипоксических состояний во время беременности и родов является наиболее важной задачей акушерской науки и практики». Существуют различные пути предупреждения и лечения кислородного голодания плода. Некоторые из них издавна хорошо разработаны и в последние годы лишь совершенствуются. Более молодым разделом является физиологическая и лечебная регуляция маточно-плацентарного кровообращения. Именно оно читается основной, критической функцией в снабжении плода кислородом. Неадекватность материнского кровотока в плаценте рассматривается как главный фактор заболеваемости и смертности плода. Расширяющийся арсенал методов лечебного воздействия с помощью лекарственных средств и физических методов позволяет корригировать основные проявления фето-плацентарной недостаточности (ФПН) во II и III триместре беременности у значительного числа женщин. Так, в настоящее время патогенетическую фармакотерапию можно квалифицировать следующим образом: Средства, регулирующие маточно-плацентарное и фето-плацентарное кровообращение. К ним относятся сосудорасширяющие средства (бета-миметики, эуфиллин, теофиллин); средства, нормализующие процессы микроциркуляции (компламин, курантил, реополиглюкин, гепарин); эстрогенные препараты (эстрон, эстрадиол пропионат, сигетин). Средства, регулирующие метаболические процессы. К ним относятся препараты, активирующие гликолиз путем усиления энергообразования и первичного фосфорилирования глюкозы (инсулин, кокарбоксилаза, АТФ); усиливающие адекватный гликолиз блокированием выхода катехоламинов из гранул (донаторы сульфгидрильных групп) и активность узловых ферментов гликолиза — фосфофруктокиназы (натрия гидрокарбонат, унитиол); активирующие метаболические реакции цикла Кребса, пентозофосфатного цикла и дыхательной цепи (натрия сукцинат, аминазин, цитохром С, натрия оксибутират); снижающие потребление кислорода тканями (гутимин), нормализующие кислотно-основное состояние. Средства, действующие на центральные механизмы регуляции функций. Это стимуляторы дыхательного центра (этимизол, коразол и др.), препараты депримирующего действия аминазин, ГОМК. Попытки усилить кровоток в матке путем введения веществ, меняющих деятельность сердечно-сосудистой системы (эуфиллин, теофиллин), представляют интерес, но, по данным последних лет, предпочтительнее применение препаратов, избирательно действующих на матку и ее сосуды. Так, один из эстрогенных препаратов сигетин увеличивает объемную скорость кровотока в маточных сосудах, кровенаполнение материнской части сосудов, способствует переходу веществ от матери к плоду, а именно экзогенной глюкозы. Сигетин успешно применяется во время беременности и в родах при начальных и выраженных признаках гипоксии плода. Имеются также и некоторые отрицательные стороны данного препарата. Так как сигетин вызывает гиперемию матки, то это может привести к обеднению кровью других жизненно важных органов. Особенно это необходимо учитывать при гипоксии, обусловленной кровопотерей. Кроме того, длительное применение сигетина может приводить к задержке роста плода и развитию канцерогенных поражений. Было обнаружено, что при использовании сигетина возможно возникновение кровоизлияния на поверхности плаценты при отсутствии васкуляризации ее фетальной части. Таким образом, вопрос о возможности использования препаратов данного класса при лечении гипоксии является довольно спорным, так как защитные реакции матери, включающие сокращения сосудов матки, оказываются весьма неблагоприятными для плода. При падении артериального давления, вызванном кровопотерей, восполнение системных сосудов кровью из матки может иметь большое значение для повышения его у матери и вызвать ухудшение со стороны плода. В настоящее время широкое применение для лечения гипоксии плода, в том числе и при преждевременных родах, нашли бета-адреномиметические средства. Введение тербуталина, партусистена и других препаратов благоприятно сказывается на показателях кардиотокограммы, КОС рО2 плода и новорожденного в связи с расслаблением сократительной активности матки, обусловленным стимуляцией бета-адренорецепторов. Таким же действием обладает и сульфат магния. Выявлено, что основным действием токолитиков на плод являются возникающие изменения сердечно-сосудистой системы и метаболизма плода. Издавна существует мнение о целесообразности проведения оксигенотерапии при гипоксических состояниях плода, особенно у маловесного во время беременности. При этом повышение интранатально парциального напряжения кислорода у плода нормализует не только его метаболизм, но существенно повышает объемную скорость маточно-плацентарной перфузии. В то же время терапия гипоксии плода, особенно во время родов, остается спорной. Существуют многочисленные исследования, свидетельствующие о том, что при повышении рО2 в крови матери возрастает данный показатель у плода, снижается уровень лактата, исчезают признаки гипоксии. О положительном эффекте кислорода при гипоксии плода, обусловленной обвитием пуповины, особенно на фоне применения сосудорасширяющих препаратов сообщают в своих исследованиях Г.Ф.Быкова с соавт. (1985). Наряду с этим имеются сведения о снижении трансплацентарной диффузии кислорода, отсутствии изменения насыщения крови кислородом в сосудах пуповины и даже о выявлении ацидоза и гипоксемии у плода при высоком рО2 в крови матери. Длительная ингаляция кислорода может привести к гемодинамическим нарушениям — снижению кровотока через артериальный проток, повышению сопротивления легочных сосудов, на что плод отвечает сужением сосудов пуповины, капилляров ворсин хориона, снижением уровня рО2 в мозге. Так, при вдыхании кислорода матерью у плода обнаружено повышение рО2 с 12 до 23 мм рт. ст., через 30 мин при продолжающейся ингаляции — снижение данного показателя до 12 мм рт. ст. Чрезмерная гипероксия может вызвать изменение в транспорте аминокислот, глюкозы, у матери возможно развитие гипероксической гиповентиляции, которая может привести к увеличению рСО2 в ее крови и в крови плода. Так, ингаляция беременным животным гипероксических смесей в 42% случаев не вызывала сдвигов рО2 в мозге плода, а в остальных наблюдениях она приводила к достоверно обратимому снижению рО2 и к дыхательной недостаточности, связанной с увеличением микрососудистой проницаемости. Причем степень снижения рО2 зависела от выраженности гипоксии в организме матери. Большое значение при терапии гипоксии плода имеет глюкоза. Глюкоза является ценным энергетическим, легко усвояемым веществом. При введении глюкозы усиливаются окислительно-восстановительные процессы, активизируется отложение гликогена в печени, усиливаются выведение токсинов из организма и обменные процессы. Глюкоза оказывает стимулирующее влияние на маточно-плацентарное кровообращение. Внутривенное введение глюкозы в первую и вторую половину беременности оказывает благоприятное влияние на сердечную деятельность плода, его двигательную активность, повышает сопротивляемость плода к аноксии. Однако в последние годы было обращено внимание на высокую осмотичность растворов глюкозы, что может приводить к гипернатриемии. Гипернатриемия может быть причиной внутричерепных геморрагии. Гиперосмоляльность же плазмы особенно опасна у недоношенных детей, что обусловлено недостаточным развитием базальной мембраны клеток эндотелия капилляров мозга, выполняющих функцию гематоэнцефалического барьера. Эти изменения могут привести к «открытию» гематоэнцефалического барьера, что и облегчает развитие внутримозговых геморрагии. Также выявлено, что избыток глюкозы в организме плода не всегда может быть полезен при его гипоксии. Так, в эксперименте было показано, что при введении 40% раствора глюкозы беременным животным в сочетании с ингаляцией кислорода в условиях искусственно созданной гипоксии желаемый положительный эффект не достигался. Было обнаружено увеличение лактата и пирувата в ткани мозга этих плодов. Отмечено уменьшение дыхательных движений, что является признаком неблагополучия плода. При введении глюкозы в родах ряд авторов отмечают появление желтухи у новорожденных, гипогликемию и гипонатриемию. Кроме того, при введении глюкозы с кардиотоническими средствами на фоне ингаляции кислорода отмечается кратковременный эффект с последующим увеличением лактата в пуповинной крови до 5,8 (1,1 ммоль/л), снижением напряжения кислорода до 28,9 (1,6 мм рт. ст.), нарастанием метаболического ацидоза — рН крови из головки плода до 7,15 (0,003) — и накоплением продуктов ПОЛ без существенных изменений активности гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы. Происходит также кратковременная стимуляция кислородного метаболизма при практически неизмененной доставке кислорода к тканям. Полное исчерпание запасов кислорода происходит в 1,5 раза быстрее, чем в условиях наркотического действия с последующим ухудшением данных показателей. На основании приведенных данных введение 40% раствора глюкозы с кардиотониками на фоне ингаляции кислорода при наличии хронической или острой гипоксии плода должно проводиться с осторожностью, учитывая возможность нарушения метаболических процессов у плода. Введение промедола (20—40 мл), сибазона (5—10 мл), в качестве обезболивания родов приводит к угнетению тканевого дыхания у матери с нарушением дыхательных ферментов, увеличению времени доставки кислорода до 12,6 (1,7 с), критической константы до 12,4 (1,1 с), усилению анаэробных процессов гликолиза, лактацидемии с одновременной активизацией процессов ПОЛ в пуповинной крови, что свидетельствует о возможном возникновении нарушений жизненно важных функций организма плода и новорожденного особенно при наличии маловесного плода. Поэтому методом выбора при обезболивании родов у женщин с маловесным плодом, с гипоксией является использование фармакологической защиты плода (электроаналгезия в сочетании с редуцированием для матери дозами ГОМКа — 28,4 мг/кг массы, сибазона — 0,07 мг/кг, дроперидола — 0,03 мг/кг). Фармакологическая защита плода способствует уменьшению степени ацидоза: увеличению рН до 7,22 (0,01), уровня лактата с 6,2 (0,2) до 3,4 ммоль/л, нормализации гормонов гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем плода, показателей гликолиза, положительной динамики КТГ доношенного плода в 90,4%. При возникновении острой гипоксии плода, обусловленной аномалиями родовой деятельности, нарушением маточно-плацентарного кровотока, фармакологическая защита плода производится путем внутривенного введения субнаркотических доз препаратов типа ГОМК. из расчета 14,2—28,4 мг/кг массы тела женщины, сибазона 0,07 мг/кг или дроперидола 0,03 мг/кг. При наличии маловесного плода необходимо сочетание ГОМКа с сибазоном (14,2 и 0,035 мг/кг соответственно). При положительной динамике на КТГ повторная доза вводится через 45 мин — 1 ч. При отсутствии эффекта необходимо консультативно решить вопрос о досрочном оперативном родоразрешении. Таким образом, с целью фармакологической защиты ЦНС плода от гипоксического повреждения у роженице гипоксией плода и их малой массой, снижения побочного влияния лекарственных средств на плод и новорожденного в динамике родов необходимо использование препаратов, обладающих антигипоксическим действием в редуцированных для матери дозах.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Патофизиологические основы развития внутриутробной гипоксии плода» з дисципліни «Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології»
