Перитонит — воспаление брюшины. КОД МКБ-10 О85 Послеродовой сепсис. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота развития перитонита варьирует в весьма широких пределах — от 0,05% до 0,3%. В подавляющем большинстве случаев перитонит возникает после операции КС. КЛАССИФИКАЦИЯ Перитонит относят к осложнённым формам абдоминальной хирургической инфекции. С этиопатогенетической точки зрения перитонит подразделяют на: ·первичный — редкая форма гематогенного происхождения; ·вторичный — наиболее частая форма, развивающаяся в результате перфорации или деструкции органов брюшной полости (к вторичному относят и послеоперационный перитонит); ·третичный — без определённого источника и идентифицированного возбудителя. По степени распространения патологического процесса выделяют местный и распространённый перитонит. К первому относят ограниченный (абсцесс) и неограниченный перитонит (например, пельвиоперитонит), ко второму — диффузный или разлитой перитонит. ЭТИОЛОГИЯ Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев. Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной. При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами. ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенеза лежит распространение возбудителя в брюшной полости и развитие синдрома системной воспалительной реакции и признаков ПОН, важнейшая из которых — кишечная недостаточность. Источник инфекции при акушерском перитоните (в подавляющем большинстве случаев) — матка (эндомио-метрит, несостоятельность швов на матке после КС). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, ПОН). ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ Акушерский перитонит (в подавляющем большинстве случаев) развивается после операции КС из-за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ При оценке тяжести общего состояния выявляют клинические признаки воспаления брюшины: ·локальная или разлитая болезненность при пальпации живота; ·положительные симптомы раздражения брюшины; ·признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов, стула). Для синдрома системной воспалительной реакции характерны: ·температура тела >38 °С или <36 °С; ·тахикардия >90 в минуту; ·тахипноэ <20 в минуту или paСО 2 <32 мм рт.ст.; ·лейкоцитоз >12´10 9 /л или <4´10 9 /л, или >10% незрелых форм лейкоцитов. Признаки ПОН: ·изменение психического статуса; ·гипоксемия (раО 2 <72 мм рт.ст. при дыхании воздухом); ·гиперлактатемия (>1,6 ммоль/л); ·олигурия (<30 мл/ч); ·гипотензия (АД <90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст.). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ·Клинический анализ крови. ·Биохимический анализ крови. ·Гемостазиограмма. ·Общий анализ мочи. ·Микробиологическое исследование отделяемого из полости матки и брюшной полости (при операции). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При УЗИ органов брюшной полости и матки оценивают состояние швов на матке, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. По данным рентгенологического исследования выявляют признаки динамической кишечной непроходимости. В ряде случаев с целью уточнения диагноза показана лапароскопия и КТ. СКРИНИНГ Всем родильницам необходимо проверять наличие симптомов раздражения брюшины и признаков общей интоксикации. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Другие возможные причины перитонита связаны с развитием острой хирургической патологии: ОА, холецистита, панкреатита. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Необходима консультация хирурга, анестезиологареаниматолога, клинического фармаколога. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Четвёртые сутки после операции КС. Эндомиометрит. Несостоятельность швов на матке. Разлитой перитонит. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Удаление очага воспаления и эрадикация возбудителя. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Перитонит — абсолютное показание к госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Эффективность применения немедикаментозных методов лечения в настоящее время убедительно не доказана. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: ·имипенем+циластатин (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно); ·меропенем (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно); ·цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); ·цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно). Альтернативные схемы: ·метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно) совместно с фторхинолонами [левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно), офлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), пефлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), моксифлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)]; ·пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами II–III поколения [нетилмицин (6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), амикацин (по 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно)]; ·цефоперазон (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно); ·цефтазидим (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно). Во всех случаях хирургического лечения антибактериальную терапию следует начинать как минимум за 30–40 мин до операции. Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Средняя продолжительность терапии 10– 14 дней. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основную роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции, хирургическая деконтаминация и детоксикация. Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Кишечную декомпрессию назоинтестинальной интубацией по Эбботту–Миллеру выполняют при появлении признаков динамической кишечной непроходимости (иногда — профилактически). Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100–120 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища по Брауде (просвет дренажей не менее 0,8–1,2 см). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При решении вопроса о лапаротомии или релапаротомии необходима консультация анестезиологареаниматолога, хирурга, клинического фармаколога. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Акушерский перитонит — основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней). ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Критерии эффективности терапии: ·снижение температуры тела до нормальной, сохраняющейся не менее 2 сут; ·стойкий регресс других признаков синдрома системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, изменения лейкоцитарной формулы крови); ·исчезновение признаков пареза кишечника. ПРОФИЛАКТИКА Так как источником инфекции при акушерском перитоните служит матка, в основе его профилактики лежит своевременная диагностика и адекватное лечение послеродового эндомиометрита. ПРОГНОЗ Перитонит относится к тяжёлым инфекциям; при распространённой его форме летальность достигает 15–30%. В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как вялотекущий (третичный) перитонит, ранняя спаечная непроходимость, а также другие осложнения, связанные с течением абдоминального сепсиса. В отдалённом послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные вентральные грыжи, опущения и выпадения мочевого пузыря и прямой кишки.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЕРИТОНИТ» з дисципліни «Акушерство»
