Эндомиометрит — инфекционное воспаление внутренней по--верхности матки и миометрия. КОД ПО МКБ-10 N71.0 Острая воспалительная болезнь матки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Среди послеродовых инфекционновоспалительных осложнений эндомиометрит — наиболее частая форма. Он встречается после естественных родов в 2–5% случаев, а после КС — в 10–15%. КЛАССИФИКАЦИЯ В России по клиническому течению послеродовый эндомиометрит делят на лёгкую, среднюю, тяжёлую, а также классическую и стёртую формы заболевания. К сожалению, диагностические критерии перечисленных клинических форм не стандартизированы. ЭТИОЛОГИЯ В 80–90% наблюдений этиологическим фактором служат ассоциации аэробных и анаэробных условнопатогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры половых путей у женщин: Escherichia coli (17–37%), Enterococcus faecalis (37–52%), Bacteroides fragilis (40–96%). Реже возбудителями служат бактерии родов Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Streptococcus, Staphylococcus (S. aureus — 3– 7%) и др. Крайне редко Chlamydia trachomatis вызывает поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 нед после родов. ПАТОГЕНЕЗ Предпосылки для развития послеродового эндомиометрита: ·наличие раневой поверхности в матке после отделения по-следа; ·скопление в полости матки крови — питательной среды для бактерий; ·дисбиотические и воспалительные заболевания нижних отделов родовых путей; ·снижение иммунитета родильницы, усугублённое кровопотерей в родах; ·снижение сократительной способности матки при отказе от исключительно грудного вскармливания. Немаловажную роль играют также травмы родовых путей и фрагменты последа, задержавшиеся в полости матки. Преобладает восходящий путь инфицирования. Источниками инфекции служат влагалище и шейка матки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание манифестирует, как правило, на 3–4-е сутки после родов. Больные жалуются на лихорадку до 38 °С, боли в гипогастральной области, гнойные лохии с ихорозным запахом. ДИАГНОСТИКА Патогномоничных признаков послеродового эндомиометрита нет. Диагноз послеродового эндомиометрита ставят на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, бактериологическое исследование аспирата матки). АНАМНЕЗ Факторы риска послеродового эндомиометрита: ·оперативное родоразрешение (КС); ·большая продолжительность родов (в том числе, продолжительность безводного промежутка более 12 ч); ·низкий социальноэкономический статус пациенток; ·заболевания, вызывающие иммуносупрессию (ВИЧ, активные формы гепатита). ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимо провести влагалищное исследование и оценить состояние матки (её размеры, подвижность, болезненность, а также характер маточных выделений). С помощью физикального обследования обнаруживают: ·болезненность и пастозность слегка увеличенной матки; ·гнойные лохии; ·гиперемированную, утолщённую, иногда обложенную налётом фибрина шейку матки; ·экссудацию из маточного зева. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ·Клинический анализ крови при послеродовом эндомиометрите позволяет выявить лейкоцитоз ³12´10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10% и более незрелых форм). ·Бактериологическое исследование выделений не играет решающей роли в диагностике (нет экспрессметодов, результат исследования обычно готов к 3–4-м суткам). Для оценки динамики инфекционновоспалительного процесса используют показатели бактериальной контаминации тканей или экссудата (при благоприятном течении она не превышает 10 5 КОЕ/мл). В связи с тем, что адекватная иммунотерапия улучшает исход острых воспалительных процессов, в рамках обследования при острых ВЗОМТ необходимо определять иммунный статус пациенток. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УЗИ матки малоэффективно для диагностики послеродового эндомиометрита, так как не обладает достаточно высокой чувствительностью. Тем ни менее УЗИ позволяет заподозрить данное заболевание по сочетанию признаков: ·субинволюция матки; ·расширенная полость матки со множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа); ·выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация). С помощью УЗИ можно обнаружить фрагменты последа (эхопозитивные наложения на стенках матки). Гистероскопия — точный способ диагностики ПЭ. С её помощью можно проводить и лечебные манипуляции (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия и др.). Гистероскопические признаки ПЭ: ·расширенная полость матки со сгустками крови и налётами фибрина; ·в стенках матки множество петехиальных кровоизлияний. СКРИНИНГ Специфический скрининг на послеродовый эндомиометрит не проводят, так как это острый воспалительный процесс. Термометрию, клинический анализ крови и оценку состояния маточных выделений нужно проводить у всех родильниц. Необходимо оценивать динамику инволюции послеродовой матки по данным УЗИ у всех родильниц — это позволяет выделить группу риска развития послеродового эндомиометрита. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить со всеми патологическими состояниями, сопровождающимися лихорадкой после родов. В большинстве случаев это послеродовые осложнения инфекционновоспалительного характера, источником которых служит матка. К ним можно отнести пельвиоперитонит, несостоятельность швов на матке после чревосечения. Нельзя категорически исключать и острую хирургическую патологию — ОА, холецистит и прободную язву желудка. Развитие острого воспаления мочевыводящих путей также даёт схожую клиническую картину. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Сомнения в правильном диагнозе, а также наличие у больной симптомов, дополняющих проявления послеродового эндомиометрита или указывающих на развитие другой патологии, — показания к консультации пациентки врачами смежных специальностей. Сложность дифференциальной диагностики заключается либо в обилии, либо в скудности диагностической информации, это может обусловливать необходимость консультации хирурга, уролога, инфекциониста, гематолога, психиатра, терапевта и др. В сложных случаях может понадобиться проведение дополнительных и специальных методов исследования. Для верификации диагноза может понадобиться лапароскопия или цистоскопия, ПЦР-диагностика и др. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Четвёртые сутки после самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Эндомиометрит. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Эрадикация возбудителя в полости матки с одновременной посиндромной терапией. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Послеродовый эндомиометрит — показание к экстренной госпитализации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют локальную гипотермию (лёд на низ живота). По мере стихания воспалительного процесса обязательно используют физиотерапию для профилактики осложнений, активации иммунитета (ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотерапия) и подавления спаечного процесса в малом тазу (диадинамотерапия, диадинамофорез йода, лечение синусоидальным модулированным током, флюктуоризация, электрофорез йода). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления и рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры тканей. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основной принцип лечения — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. Схемы лечения должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов, и снижение активности вирусных инфекций. Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. При выборе антибиотиков с целью перекрытия спектра чувствительности основных (в том числе устойчивых) возбудителей ориентируются на комбинированный приём препаратов из-за того, что практически ни один антибактериальный препарат не активен против всех возбудителей ВЗОМТ. При подборе терапии лучше ориентироваться на результаты чувствительности возбудителя к антибиотикам. Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки); ·цефалоспорины II–III поколения [цефуроксим (по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки)] в сочетании с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки). ·клиндамицин (по 900 мг внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с гентамицином (по 5–6 мг/кг на одно внутривенное или внутримышечное введение). Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре послеродового эндомиометрита, первой схеме следует отдать большее предпочтение. Кроме того, применение защищённых пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей. Длительность терапии составляет 7–10 дней. Через 24–48 ч после клинического улучшения можно перевести пациентку на пероральный приём препаратов. Для профилактики кандидоза применяют флуконазол (150 мг однократно) в конце антибиотикотерапии, по показаниям — повторно через 3 дня. Для лечения трихомониаза используют метронидазол (по 200 мг 3 раза в сутки внутривенно струйно или капельно через каждые 8 ч). Офлоксацин и метронидазол вводят раздельно. Через 1–2 дня переходят к схеме перорального приёма. В комплекс лечебных мероприятий включают противовоспалительную (НПВС), десенсибилизирующую, инфузионную и седативную терапию: Назначают средства, сокращающие матку, укрепляющие сосудистую стенку. Протеолитические ферменты потенцируют действие антибиотиков. При выраженной интоксикации проводят экстракорпоральную детоксикацию (пламаферез), используют инфузионную терапию (парентеральное введение 5% раствора глюкозы, декстранов, повидона (гемодез), белковых препаратов), общее количество переливаемой жидкости должно составлять 2,5 л. В состав инфузионной терапии включают средства, корригирующие КОС (50–100 мл 4–5% раствора натрия бикарбоната). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато- или лохиометре показана хирургическая санация матки (вакуум-аспирация, кюретаж). После тщательной санации проводят лаваж полости матки высокоэффективными антисептиками (например, полигексанидом) 2 раза в сутки в течение 2–3 сут. Для этого используют аспирационно-промывное дренирование, суть которого заключается в постоянном лаваже матки растворами антисептиков (хлоргексидин, гидроксиметилхиноксилиндиоксид и др.) через фиксированный к шейке матки двухходовой шланг: раствор подают капельно в полость матки через верхний ход в шланге, а промывная жидкость выделяется через второй (более широкий) просвет. Количество санирующий жидкости должно составлять до 3– 3,5 л/сут. Лечения проводят в течение 1–3 сут. Для аспирации используют либо специальные вакуумные пакеты, либо электроотсос под низким давлением. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При неэффективности проводимой терапии необходима консультация клинического фармаколога, а при необходимости выполнения хирургических вмешательств — анестезиолога. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Послеродовый эндомиометрит — основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней). ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Лечение считают эффективным в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 ч. ПРОФИЛАКТИКА Основной фактор риска послеродового эндомиометрита — оперативное родоразрешение, поэтому во всех случаях КС показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия: ·цефалоспорина I–II поколения (цефазолин, цефуроксим); ·аминопенициллина с ингибитором b-лактамаз (амоксициллин+клавулановая кислота). Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%. По показаниям проводят плановую дородовую санацию родовых путей. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении болезненности в нижних отделах живота и мутных выделений с неприятным запахом. ПРОГНОЗ При адекватной антибиотикотерапии прогноз благоприятен. В ряде случаев (Ã2%) при неэффективном лечении возможна генерализация инфекционного процесса с развитием чрезвычайно тяжёлых осложнений — перитонита, тазовых абсцессов, тромбофлебита вен таза, сепсиса.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ЭНДОМИОМЕТРИТ» з дисципліни «Акушерство»
