Реферати статті публікації

Пошук по сайту

Головна » Реферати та статті » Медицина » Акушерство

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с
привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся
выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности
приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре — к рождению недоношенного
ребенка.
Факторы риска ИЦН приведены ниже.
· Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).
G Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды
через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом
предлежании, плодоразрушающие операции и др.)].
G Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).
G Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.
· ВПР шейки матки (врождённая ИЦН).
· Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани,
повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции
гонадотропинами).
· Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).
ДИАГНОСТИКА
Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при
посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят
гистеросальпингографию на 18–20 сут менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его
расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.
У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности
еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при
подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг
включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям —влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины
шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.
До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием прогноза
возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Об ИЦН свидетельствует выраженная динамика состояния
шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева).
· До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики
возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На сроках 24–28 нед средние показатели длины шейки матки
составляют 35–45 мм, на сроке 32 нед и более — 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20–
30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН
включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не
только укорочена, но и размягчена).
· Предложены дополнительные диагностические ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании
трансвагинальным датчиком (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании
пациентки).
ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ
Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН следует начинать с
санации половых путей, нормализации микрофлоры влагалища и лечения хронического эндометрита. В связи с тем
что запирательная функция шейки матки нарушена, риск инфицирования канала шейки матки и полости матки
условнопатогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидии, кишечная палочка) очень высок. В этом
случае проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой выкидыша (дискомфорт внизу живота и в
пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из
влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать
бессимптомно.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.
· Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждом конкретном случае совместно с хирургом-гинекологом
определяют возможность пластики шейки матки. Следует учитывать особенности анамнеза пациентки (число поздних
прерываний беременности, неэффективность коррекции во время беременности) и анатомическое состояние шейки матки. Наиболее распространена методика Ельцова–Стрелкова. Операция не исключает возможность хирургической
коррекции шейки матки во время беременности и определяет обязательное родоразрешение путём операции КС из-за
опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.
· Во время беременности. Показано, что ушивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных
родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности)
определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск
внутриматочной инфекции, который после 13–17 нед повышается в связи с механическим опусканием и
пролабированием плодного пузыря.
G Показанием к хирургическому лечению служат прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение
шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.
G Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН у беременных считают: заболевания и патологические
состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно-
сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания), симптомы угрозы
прерывания, ВПР плода, НБ, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие патогенной микрофлоры в
отделяемом канала шейки матки. В 2 последних случаях необходима предварительная санация половых путей.
G Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на 17 Конгрессе Международной федерации акушеров
и гинекологов (FIGO) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в
области внутреннего зева по методу Широдкара.
G Мероприятия, необходимые в послеоперационном периоде, приведены ниже:
– бактериоскопия вагинального отделяемого;
– коррекция микробиоценоза;
– при наличии признаков возбудимости миометрия проводят токолиз. Препаратом выбора для проведения токолиза
является гексопреналина сульфат (гинипрал © ). Гинипрал © 10 мкг (2 мл ) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида
или глюкозы, вводят в/в медленно. В дальнейшем, если необходимо, лечение может быть продолжено с помощью
инфузий или таблеток по 0,5 мг 4–6 раз в день;
– при последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.
G Показания к снятию швов с шейки матки перечислены ниже:
– срок беременности 37 нед;
– подтекание или излитие ОВ, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища),
начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.
G В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что невозможно зашивание
трансвагинальным путём (после ампутации шейки матки), имеются данные о наложении швов через
трансабдоминальный лапароскопический доступ (описано проведение около 30 операций во время беременности).
G В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика
коррекции ИЦН с помощью пессария — кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

Ви переглядаєте статтю (реферат): «ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» з дисципліни «Акушерство»