В процессе проведения исследований в этом направлении используются специальные опросники, с помощью которых можно получить представление о состоянии физического и психологического здоровья населения, уровня независимости в повседневной жизнедеятельности отдельных субъектов, социальных отношений и пр. Данное направление клинической медицины получило развитие в течение последних десятилетий. Число соответствующих публикаций в мировой литературе возросло с 0 в 1970-1974 гг. до 4,4 % общего количества опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, просмотренных по базе PUBMED за 2000-2003 гг. [19]. Кроме того, за период 1980-1997 гг. общее число упоминаний о качестве жизни возросло в публикациях по всем медицинским специальностям с 0,63 до 4,2 %, в том числе в онкологии с 1,5 до 8,2 %, в кардиологии с 0,34 до 3,6 %. Две трети из них были посвящены изучению влияния на качество жизни различных лекарственных веществ. Изучение качества жизни (КЖ) проводится с помощью анкет-опросников, которые могут быть заполнены либо самими обследуемыми, либо специально обученным персоналом. К настоящему времени в литературе можно найти упоминания о нескольких сотнях различного рода опросников, предназначенных для изучения КЖ как здорового населения, так и отдельных популяций с разнообразными заболеваниями. Наибольшее распространение в клинической практике получил опросник SF-36 (SF-36 Health Status Survey), содержание и условия использования которого представлены в приложении 2. В этом же приложении нами приведена русская версия инструкции по обработке полученных с его помощью данных, подготовленная Институтом клинико-фармакологических исследований (г. Санкт-Петербург). Данный опросник был создан исходно для общей оценки КЖ при проведении популяционных исследований в США, использован в изучении отдельных репрезентативных выборок населения в Австралии, Франции и Италии и к настоящему времени получил широкое распространение во многих странах. Применение его позволило получить представление о нормах КЖ здорового населения и отдельных групп больных с хроническими заболеваниями соответственно полу и возрасту. 36 пунктов опроса сгруппированы в 8 шкал, результаты опроса по каждой из которых представляются в баллах. Показатели каждой шкалы варьируют в пределах от 0 до 100, где 100 соответствует полному здоровью [27]. 715 Руководство по эндокринной гинекологии Опросник SF-36 служит определенным эталоном для создания специально ориентированных опросников. В процессе подготовки последних он нередко используется для сопоставлений и/или внесения определенных дополнений и, в частности, например, был использован для подготовки распространенного в Европе Ноттин-гемского опросника (Nottingham Health Profile — NHP). Последний используется при проведении различных эпидемиологических исследований и состоит из двух частей. Первая часть содержит 38 пунктов, каждый из которых предполагает ответы «да/нет», сгруппированные в 6 шкал (боль, физическая подвижность, эмоциональные реакции, энергия, социальная изоляция и сон); вторая — содержит 7 пунктов, также предполагающих ответы «да/нет» на злободневные жизненные вопросы. Обе части NHP могут быть использованы независимо друг от друга. Содержащиеся в первой части ответы оцениваются также с помощью баллов (от 0 до 100). При общей положительной оценке возможности использования и SF-36 и NHP для проведения сравнительных исследований между отдельными группами респондентов между получаемой с их помощью информацией существуют некоторые различия. Так, опросник SF-36 позволяет более полно оценить психометрические показатели обследуемых и, следовательно, в большей степени приемлем для общей оценки КЖ. В то же время опрос с помощью NHP дает возможность получить более точное представление о степени тяжести изучаемых патологических состояний и изменениях, наступающих после проведенного лечения. Представление об объективной психометрической оценке различных популяционных групп позволяет составить опросник, созданный исследовательской группой ВОЗ — WHOQOL-BREF, являющийся интегративным инструментом для оценки КЖ и основных психометрических свойств и состоящий из 26 пунктов. Он был использован в рамках кооперативного исследования в 23 странах, включая Россию, при опросе населения в количестве 11 830 человек с учетом социальных и демографических характеристик исследованных популяций [22]. В процессе создания данного опросника были идентифицированы и рекомендованы 4 основных направления в оценке КЖ — физическое и психологическое здоровье, социальные связи, степень независимости, функционирование и самочувствие. Примером для использования методологических основ/приемов при создании модели специально ориентированных опросни- 716 Глава 6. Качество жизни гинекологических больных ков может служить описание процесса создания опросника, предложенного для оценки КЖ больных, страдающих СПКЯ [9]. Как следует из рассмотренных ниже материалов, данная методология может быть распространена на подготовку опросников, ориентированных на любые нарушения репродуктивной функции и различные гинекологические заболевания. На фоне общей оценки КЖ по параметрам физического и эмоционального здоровья отдельные пункты опроса должны отражать область тех функций, которые важны именно для данного контингента женщин, а получаемые в итоге опроса суммарные шкалы — приемлемы для статистического анализа. Сам опросник должен быть относительно коротким, простым и доступным для индивидуального использования респондентами. В процессе создания любого опросника проводится идентификация изучаемой популяции пациентов, выбираются пункты для изучения и опроса, проводится их экспертиза, сокращение общего числа вопросов и подготовка окончательной версии. Параллельно проводятся детальный анализ литературных данных и тестирование опросника. Для идентификации пациенток с СПКЯ в рассматриваемом исследовании были использованы следующие критерии включения: возраст пациенток от 18 до 45 лет; диагноз олигоменореи, основанный на появлении менстру-альноподобных кровотечений с интервалом от 6 нед. до 6 мес. либо их отсутствии и/или на наличии дисфункциональных ановуляторных маточных кровотечений на фоне документированного определения уровня содержания прогестерона в периферической крови; оценка гиперандрогенизации проводилась на основе определения степени повышения уровня общего и биологически активного тестостерона, не связанного с ТЭСГ, андростенди-она и/или ДЭА-С в плазме периферической крови и оценки степени выраженности гирсутизма на лице, роста волос в области грудины и на задней поверхности туловища. Критериями исключения служили: наличие гиперпролактинемии или дефицита 21 -гидроксилазы; другие заболевания, которые могли бы оказать влияние на КЖ и репродуктивное здоровье женщины; наличие лингвистических или когнитивных затруднений, могущих осложнить заполнение опросника. 717 Руководство по эндокринной гинекологии В процессе подготовки исследования был проведен анализ данных литературы, и первоначальная версия опросника была заполнена 4 эндокринологами, 2 гинекологами, 2 медицинскими сестрами и проведено интервью с 10 больными с СПКЯ. В число последних были включены пациентки с заболеваниями средней тяжести и тяжелыми формами, страдавшие данной патологией на протяжении последних 1-5 лет. Среди существенных деталей процесса подготовки следует отметить, что возникавшие по ходу первых 5 интервью вопросы не дополнялись в последующем какими-либо новыми на протяжении следующих/последних 5 интервью. В итоге окончательный пул вопросов состоял из 182 пунктов и был распределен на 8 блоков: симптомы (47), эмоции (43), социальные контакты и занятия на отдыхе (22), контакты с мужем или партнером (15), половая функция и сексуальность (13 пунктов), финансовые проблемы (15 пунктов), контакты в семье и с друзьями (15 пунктов) и др. На следующем этапе проводилось сокращение числа вопросов для составления окончательной версии опросника. При этом учитывалась частота упоминаний того или иного пункта, исключалась вариабельность возможных ответов, определялась значимость изучаемых аспектов для клинической практики и проводился факторный анализ для подтверждения значимости каждого из этих пунктов. В сокращении опросника приняли участие 100 больных с СПКЯ, которые оценивали значимость каждого пункта по 5-балльной шкале. В окончательном варианте опросника в каждом блоке было оставлено по 5 пунктов. После предварительного опроса по телефону 275 больных с СПКЯ согласие на участие в проекте выразили 128 женщин, и, после следующей редукции, опросники были заполнены путем интервью по телефону 100 респондентками. После подобной предварительной подготовки (с учетом влияния этнического фактора) в окончательной версии опросника было оставлено 26 пунктов, систематизированных в 5 блоков: эмоции (8), избыточное оволосение (5), масса тела (5), бесплодие (4) и менструальные проблемы (4 пункта). Окончательная версия опросника, предназначенная для пациенток с СПКЯ, содержала также уточнение вопроса о ценности каждого из пунктов и блоков в целом для уточнения значимости симптомов заболевания и их влияния на КЖ. По мнению исследователей, подобное 2-недельное обследование целесообразно проводить как до, так и на фоне введения в практику 718 Глава 6. Качество жизни гинекологических больных каждого нового лечебного мероприятия. При практическом применении данного опросника была отмечена более низкая оценка по шкале КЖ у подростков с СПКЯ, нежели у женщин репродуктивного возраста. Привлечение внимания к КЖ гинекологических больных разного профиля было связано в первую очередь с патологическими состояниями репродуктивной системы, характеризующимися наиболее яркими клиническими проявлениями и нарушающими в наибольшей степени общее их состояние и благополучие. Из числа доброкачественных гинекологических заболеваний внимание исследователей по отношению к КЖ привлекали внимание ХТБ, эн-дометриоз, маточные кровотечения и СПКЯ, которые, как известно, служат причиной психологических нарушений и оказывают отрицательное влияние на КЖ [15]. Для оценки КЖ при отмеченных выше состояниях используются различного рода опросники и оценочные шкалы. Наряду со специально ориентированными опросниками для каждого из заболеваний в отдельности, нередко используются SF-36, многомерный опросник (приемлемый для любого патологического состояния), Европейская шкала оценки, Ноттингемский профиль здоровья, а также разнообразные краткие и подробные оценочные шкалы. Одно из центральных мест в развитии данного направления занимал синдром ХТБ, который нередко сопутствует развитию целого ряда гинекологических заболеваний, но вместе с тем может и не иметь отчетливой органической патологии. В соответствии с общепринятыми представлениями, под ХТБ понимают хронические болевые ощущения в нижних отделах живота, которые не имеют очевидной органической причины и продолжаются на протяжении периода времени не менее 6 мес. К числу обнаруживаемых при этом типичных клинических признаков относятся выявление болевых точек в полости малого таза, тяжелая диспареуния и наличие болевых ощущений в области параметриев при влагалищном обследовании. Наряду с этим в последнее время отмечена связь между ХТБ неясной этиологии, с одной стороны, и жалобами на позывы на мочеиспускание при пустом пузыре и болью в пояснице — с другой. Появление позывов на мочеиспускание связывают со слабыми спонтанными сокращениями стенок мочевого пузыря, которые у пациенток с ХТБ встречаются чаще, чем у здоровых субъектов. Синдром ХТБ встречается с почти равной 719 Руководство по эндокринной гинекологии частотой как среди женщин репродуктивного возраста, так и среди представительниц старших возрастных групп. Несмотря на многочисленные попытки установления причины ХТБ, природа этого синдрома продолжает оставаться загадочной. Существенному расширению представлений о ХТБ способствовали данные, полученные в ходе разработки специального опросника для определения КЖ при этом страдании, что позволило в некоторой степени уточнить природу заболевания. Для проведения одного из подобных исследований в 1999 г. был выбран г. Дельфт, популяция которого явилась достаточно репрезентативной для популяции такой страны, как Нидерланды, в целом. В исследование, которое должно было включать и создание специализированного опросника для данной категории женщин, и одновременно изучение медицинских карт, было включено после соответствующего отбора 1254 женщин белой расы, владеющих голландским языком. По почте данному контингенту были разосланы опросники, снабженные одновременно экземплярами информированного согласия на ознакомление исследователей с личной медицинской документацией респонденток из архива врачей общей практики. Опросник содержал вопросы, направленные на уточнение различных категорий хронических болевых симптомов в области малого таза, включая боль внизу живота, пояснице, неприятные ощущения в области промежности в процессе освобождения кишечника и мочеиспускания. Перечисленные симптомы оценивались респондентками по 5-балльной шкале («никогда» или «почти никогда», «иногда», «часто», «почти всегда» и «всегда») с одновременным указанием на продолжительность болевых ощущений и дискомфорта. Согласие на участие в исследовании было получено от 577 женщин 20—80 лет (средний возраст — 45 лет) при отсутствии различий в общей характеристике (по возрасту, супружескому и социальному статусу) между ответившими и не ответившими на разосланные материалы. Возникновение периодической боли внизу живота отметили 33 % женщин, тогда как у других 7 % респонденток болевые ощущения были постоянными, почти постоянными или частыми. Из группы женщин с болью у 39 (7 болевой синдром носил хронический характер, т.е. продолжался более 6 мес, однако патология гениталий (эндометриоз и гидросальпинкс) была выявлена только у 2 из них. В целом критериям синдрома ХТБ соответствовали данные, полученные у 37 из 577 респонденток. Какой-либо связи между раз- 720 Глава б. Качество жизни гинекологических больных витием ХТБ и менструальным циклом или выполненной гистерэктомией отмечено не было. В рамках этого исследования авторам удалось также продемонстрировать пользу от проведения подобных исследований для клинической практики, и этот опросник, апробированный на достаточном количестве наблюдений, может быть рекомендован в качестве информативного теста для проведения первичных скрининговых исследований у страдающих ХТБ женщин. Более детальное уточнение с его помощью, в частности, степени выраженности такого симптома, как позывы на мочеиспускание при пустом мочевом пузыре, позволяет с достаточной долей достоверности дифференцировать женщин с ХТБ от контингента женщин с другими заболеваниями. Таким образом была подтверждена гипотеза о том, что синдром ХТБ характеризуется комплексом симптомов, возникающих во многих органах и структурах малого таза, а выявление одного или нескольких симптомов хронических болевых ощущений необъяснимой природы в области малого таза может способствовать уточнению диагноза ХТБ. Кроме того, более глубокое проникновение в патобиологию синдрома ХТБ врачами общего профиля должно способствовать достаточно быстрому проведению обследования, уточнению диагноза и улучшению контактов с пациентами. По приводимым в литературе популяционным данным, синдром ХТБ поражает около 15 % женщин в возрасте 18—50 лет и оказывает отрицательное влияние на их настроение, повседневную активность и социальные контакты [25]. В другом исследовании, проведенном с помощью SF-36, было отмечено более значительное отрицательное влияние ХТБ на умственное состояние пациенток и меньшее — на физическое. При сравнении КЖ в нескольких группах больных с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, до того как они подверглись гистерэктомии, оказалось, что КЖ больных с аномальными маточными кровотечениями нарушено в меньшей степени, чем при ХТБ, а больные с аномалиями положения гениталий отмечают перед оперативным вмешательством более высокие показатели КЖ, нежели женщины группы сравнения без симптомов [20]. Особо значимое негативное влияние на КЖ отмечено всеми исследователями у больных, у которых появление тазовых болей являлось первичным симптомом заболевания, особенно в сравнении с заболеваниями, при которых боль не являлась первичным симптомом. Отрицательное влияние на сексуальную функцию в виде диспареунии было 721 Руководство по эндокринной гинекологии выявлено не только при ГЭ, но также и при дисфункциональных маточных кровотечениях и меноррагиях. При оценке степени страдания по основным категориям КЖ (физической активности, эмоционального статуса, сна, трудоспособности, сексуального, семейного и социального функционирования) по балльной системе с вариантами качественных характеристик ХТБ наблюдается в клинике оперативной гинекологии у 66,5 % больных, наиболее часто сопровождая гнойно-воспалительные заболевания внутренних половых органов (90%), наружный ГЭ (82,1 и сочетанную тазовую патологию (82,9%) [5]. При наличии ХТБ у данного контингента гинекологических больных степень тяжести и частота психических и эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного типа встречаются в 2 раза чаще, чем при безболезненном течении тех же заболеваний. Согласно полученным данным, в 96,8% случаев ХТБ имеет соматогенный характер, в 3,1 % — соматизированный или коморбидный, в целом достигая невротического или психотического уровня у 4,2 % женщин, что требует участия психоневролога в их ведении. Создание опросников, специально ориентированных на заболевание ГЭ, относится к концу 90-х гг. прошлого столетия [6, 8]. В процессе их создания были использованы ответы, полученные после рассылки по почте 273 больным ГЭ краткой формы опросника SF-36, адресованного оценке отдельных аспектов КЖ данного контингента гинекологических больных в пределах первых 6 месяцев после установления диагноза. Полученные ответы позволили существенно усовершенствовать вопросы, направленные не только на установление диагноза и уточнение характерных симптомов, но и определить реакцию больных на проводимое лечение. Таким образом, одновременное использование специального опросника и SF-36 (для общей оценки КЖ) позволяет индивидуализировать терапевтические стратегии при ГЭ. По мнению авторов, подобный подход следует использовать и при других патологических состояниях организма. Одним из путей создания ориентированного на эндометриоз опросника может служить трехступенчатое осуществление этого процесса: проведение интервью у 25 больных для уточнения ключевых вопросов опросника, получение по почте ответов на 87 вопросов и выделение на основе полученных данных 30 наиболее информативных вопросов с разделением их на 5 шкал по графам — боль, бес- 722 Глава 6. Качество жизни гинекологических больных силие, эмоциональное состояние, социальная поддержка и собственный имидж. Наряду с этим были выделены модули, позволяющие оценить область половых контактов, работоспособность, взаимоотношения в семье и с детьми. Таким образом, был создан ценный инструмент для измерения влияния эндометриоза на КЖ [15]. В другом рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании, основанном на обследовании 120 страдающих тазовой болью больных ГЭ, опросник SF-36 был использован в целях оценки первой (стимулирующей) фазы влияния аГнРГ на КЖ. Опрос пациенток был проведен до и спустя 2 и 4 нед. после начала лечения. Исследование выявило (соответственно особенностям влияния препарата на гормональный гомеостаз) существенно значимое, в отличие от группы плацебо, временное усиление связанных с эндометриозом болевых ощущений и снижение КЖ (р < 0,0001) [18]. Изучению КЖ у больных ГЭ посвящен, кроме того, и ряд других исследований [3]. Не меньшее практическое значение представляет использование метода определения КЖ в целях изучения эффективности лечебных мероприятий и социальной ориентации гинекологических больных перименопаузального возраста. Так, в частности, внимание исследователей в этом направлении было привлечено к оценке влияния гистерэктомии и других методов лечебного воздействия на состояние женщин, страдающих маточными кровотечениями. Подобные исследования имеют особо важное практическое значение, так как оценке изменений КЖ у данного контингента гинекологических больных под влиянием проводимого лечения не уделяется до настоящего времени достаточного внимания. Между тем результаты проведенных исследований показали, что у части больных с аномальными кровотечениями и ХТБ в перименопаузальном возрасте медикаментозные воздействия в виде гормональных и негормональных препаратов, нестероидных соединений, анальгетиков и препаратов железа существенно улучшают КЖ, тогда как при наличии подобных симптомов у больных с ЛМ заметного улучшения в течение года наблюдения отмечено не было. При ГЭ сравнение эффективности лечения аГнРГ и даназолом (при одновременном использовании нескольких оценочных шкал) выявило несомненные преимущества использования первого по таким шкалам КЖ, как работоспособность и сексуальная функция, в когорте пациенток, которые подвергались терапии с целью болеутоления и лечения бес- 723 Руководство по эндокринной гинекологии плодия. Что же касается общей шкалы, то использование каждого из этих соединений давало равноценное улучшение КЖ. Изучение КЖ продемонстрировало также преимущества гистероскопических вмешательств у пациенток с меноррагиями на фоне патологии эндометрия по всем 8 шкалам SF-36 в сравнении с медикаментозными воздействиями (р < 0,01), что было в последующем подтверждено в ходе 2-летнего проспективного наблюдения. Существенное улучшение КЖ среди больных, подвергшихся медикаментозному воздействию, было отмечено по 5 из 8 параметров/шкал SF-36 и по 7 из 8 параметров среди подвергшихся транс-цервикальному оперативному вмешательству. Однако существенного улучшения по параметрам общего здоровья в обеих группах отмечено не было. Наряду с оценкой КЖ при доброкачественных гинекологических заболеваниях под влиянием различных медикаментозных воздействий, существенное место в выработке общих терапевтических стратегий занимают результаты изучения ближайших и отдаленных последствий гистерэктомических вмешательств. Так, в одном из подобных исследований под наблюдением находилось 287 женщин, подвергшихся элективной гистерэктомии, осуществленной различными доступами — абдоминальным, влагалищным и влагалищным с лапароскопической поддержкой. Спустя 28 дней после операции наилучшие показатели КЖ были отмечены у пациенток, подвергшихся гистерэктомии влагалищным доступом, которое было также и наиболее дешевым в сравнении с другими вмешательствами. Через 60 дней показатели КЖ оказались одинаковыми у женщин, оперированных с использованием влагалищного доступа как такового и с лапароскопической поддержкой, и наихудшими по шкале общего КЖ — после абдоминального вмешательства. Значительный интерес вызывают результаты сравнительного анализа отдаленных последствий гистерэктомии, проведенного на основании изучения информации об особенностях естественного течения постменопаузального периода и после хирургической менопаузы. При обследовании когорты женщин через > 25 лет после наступления менопаузы каждая 4-я из общего числа респонденток указывала на перенесенную в прошлом тотальную гистерэктомию с двусторонним удалением придатков матки, субтотальной гистерэктомии с сохранением ткани яичника подверглась в прошлом каждая 10-я респондентка, тогда как остальные находились в естественной 724 Глава 6. Качество жизни гинекологических больных постменопаузе. При распределении общей группы респонденток по возрастным категориям среди пациенток с естественным наступлением менопаузы была получена несколько более высокая оценка по балльной шкале КЖ и отмечено меньшее число симптомов, чем среди перенесших гистерэктомию (р = 0,06). Вместе с тем при последующем более детальном анализе с учетом возраста, характера менопаузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ, так же как и соответственно объему гистерэктомии, отмечено не было. После исключения из анализа возрастных категорий оказалось, что женщины, которые никогда не пользовались препаратами ЗГТ, имеют более высокую оценку по общей шкале КЖ (р = 0,03), меньшее число баллов по шкале поддержки и меньше симптомов, чем те, кто применяли ЗГТ в ближайшие и отдаленные сроки от момента обследования (р = 0,01). На следующей ступени анализа с учетом возраста, характера менопаузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая и применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ и в подгруппах респонденток, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии, отмечено не было. Авторы пришли к заключению, что гистерэктомия и оофо-рэктомия, осуществленные у женщин перименопаузального возраста, не оказывают отрицательного влияния на последующее качество их жизни в ближайшие и отдаленные сроки постменопаузального периода. Более низкие значения по шкале оценки КЖ и более высокие значения по шкале симптомов в подгруппе применявших ЗГТ авторы сочли возможным связать с побочными эффектами ЗГТ на КЖ женщин постменопаузального возраста. К сожалению, в ходе проведенного анализа не было уделено должного внимания показаниям, существовавшим для производства гистерэктомии и для назначения ЗГТ [16]. Одно из других исследований касалось рассмотрения последствий гистерэктомии, выполненной по специальным показаниям в связи с маточными кровотечениями, по собственной оценке их самими респондентками спустя 2—10лет после оперативного вмешательства. Дизайн данного ретроспективного исследования заключался в телефонном интервью и получении по почте заполненных опросников от 236 женщин, выбранных из одной региональной базы данных в Австралии.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Качество жизни гинекологических больных» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
болевой синдром носил хронический характер, т.е. продолжался более 6 мес, однако патология гениталий (эндометриоз и гидросальпинкс) была выявлена только у 2 из них. В целом критериям синдрома ХТБ соответствовали данные, полученные у 37 из 577 респонденток. Какой-либо связи между раз- 