Маточные трубы половозрелой женщины, расположенные в малом тазу (почти поперек последнего), покрыты брюшиной. По нижнему краю каждой из труб складка брюшины, представляющая собой верхнюю часть широкой связки, образует брыжейку — мезосаль-пинкс. В маточных трубах самой узкой и короткой является интраму-ральная или интерстициальная часть, которая проходит через стенку матки. К ней примыкает истмическая часть (перешеек), имеющая длину примерно 2-3 см. За перешейком следует ампулярная часть (она составляет около 2/3 всей длины трубы), переходящая в воронку, края которой снабжены бахромками (фимбриями); одна из них (fimbria ovarica) проходит по краю брыжейки, достигая яичника. Длина маточных труб у женщин репродуктивного возраста варьирует от 9 до 13 см, составляя в среднем 10—11 см. В поперечном сечении стенка трубы состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Серозная оболочка представлена мезотелием, под которым располагаются в небольшом количестве соединительная ткань, мышечные волокна и кровеносные сосуды. Артериальное кровоснабжение имеет двоякое происхождение. Оно обеспечивается за счет трубных и яичниковых ветвей маточной артерии, про- 46 I 3. Репродуктивные органы репродуктивной системы ходящих в мезосалышнксе; имеются сведения, что трубная ветвь маточной артерии анастомозирует с трубной ветвью яичниковой артерии. Анастомозирующие ветви маточной и яичниковой вен проходят параллельно артериальным сосудам, локализуясь также в мезосалышнксе. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные, главным образом овариальные, сосуды. Мышечная оболочка трубы состоит из гладких мышц и обычно представлена двумя слоями: наружным продольным и внутренним циркулярным; однако в интрамуральной части мышечная оболочка, достигающая почти 1 см толщины, имеет и внутренний продольный слой. Наиболее тонкой мышечная оболочка бывает в ампулярной части (около 0,1 см), в истмусе она достигает толщины около 0,5 см. Количество сосудов в мышечной оболочке возрастает по мере приближения к ампуле. Особенно ими богата воронка. В репродуктивном периоде маточные трубы обладают выраженными сосудистыми приспособлениями для депонирования шунтирования кровотока. По данным Б. И. Глуховца и соавт. [12], депонирование крови обеспечивается множественными посткапиллярными синусами и запирательными венулами, характерными для фимбри-ально-ампулярного отдела труб. Основной механизм шунтирования кровотока в маточных трубах представлен замыкательными артериями и артериоло-венулярными анастомозами, расположенными в наружном слое стенки ампулярно-истмической части. Кроме того, на протяжении всей трубы определяются артериоло-венулярные полушунты, или «ложные анастомозы», являющиеся дополнительным путем для юкстакапиллярного кровотока. Маточные трубы иннервируются от ветвей тазового и яичникового сплетений. Основное нервное сплетение в трубах образуется в субсерозном их слое, откуда нервные волокна идут в направлении серозной и мышечной оболочек органа. Каждая из маточных труб имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Слизистая оболочка (эндосальпинкс) образует широкие продольные складки, представлена однорядным цилиндрическим эпителием и, в небольшом количестве, рыхлой волокнистой соединительной тканью (собственной пластинкой), содержащей сосуды, соединительнотканные клетки веретенообразной формы и нервные окончания; в небольшом количестве в ней встречаются гистиоциты, лимфоциты и лаброциты, а также единичные лейкоциты и плазматические клетки. Клеточные элементы преобладают 47 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте в строме слизистой оболочки перешейка, и наоборот, волокнистых структур в ампулярной части больше, чем в истмусе. В каждом из отделов маточных труб эндосальпинкс имеет характерное строение: в ампулярной части складки слизистой оболочки высокие, характеризуются выраженной ветвистостью, в перешейке они ниже и лишены вторичного ветвления, в интрамуральной части складки эндосальпинкса небольшие, в количестве 5—6, а иногда и вовсе отсутствуют. По современным представлениям, особенности строения складок слизистой оболочки в каждом из отделов маточных труб связаны с их функцией. Так, по-видимому, фимбриям свойственна функция захватывания яйцеклетки, а сложный ветвистый рельеф складок эндосальпинкса в ампулярной части препятствует нидации ооцита и в то же время способствует оплодотворению, которое совершается именно в ампуле трубы; что касается складок слизистой оболочки перешейка, то ее функциональная роль проявляется в секреции веществ, необходимых для жизнедеятельности яйцеклетки. Имеются данные, что область перешейка является зоной активной секреции [18, 21]. Прежде чем перейти к освещению структурных и морфофунк-циональных особенностей трубного эпителия, следует остановиться на некоторых изменениях в состоянии волокнистых структур и сосудов, на клеточных реакциях и других их проявлениях. Не углубляясь в анализ структурной перестройки и морфофункциональных изменений стромы и сосудов, приведем лишь некоторые факты, свидетельствующие о значимости их не только в научном, но и практическом отношении. Так, по данным, приводимым О. В. Волковой [8], функциональное состояние системы микроциркуляции подчинено гормональным влияниям. К моменту овуляции постепенно нарастает извитость артериол, наблюдаются расширение капилляров, отек стромы и резкое расширение лимфатических микрососудов. В лютеиновой фазе отмечается, по выражению автора, «нормализация» показателей микроциркуляции. Как показывают наши наблюдения, в конце менструального цикла вновь возникает гиперемия и резко расширяются лимфатические сосуды (рис. 1.10), развивается отек стенки органа. В дифференциальной гистологической диагностике играют роль изменения, обнаруживаемые в маточных трубах во время менструации или вскоре после нее: разволокнение стромы эндосальпинкса при наличии в последнем расширенных лимфатических и кровеносных сосудов, немногочисленных лимфоцитов 48 1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы и единичных плазматических клеток и лейкоцитов [14]; очаговые скопления последних в просвете маточных труб или одной из них в подобных наблюдениях не такое уж редкое явление (рис. 1.11). Установлен факт циклических колебаний лаброцитов в стенке маточных труб на протяжении менструального цикла. Содержание гликозаминогликанов и кислых гликозаминоглю-куронгликанов в строме эндосальпинкса невелико. Несмотря на
Рис. 1.10. Участок маточной трубы в истмико-ампулярной части ее, местами с резким расширением лимфатических сосудов в складках слизистой оболочки, х 65
Рис. 1.11. Фрагмент эндосальпинкса ампулярной части с различными типами трубного эпителия; преобладают мерцательные клетки в фолликулиновую фазу цикла, х 400 49 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте относительно небольшое количество стромальных клеток (количество их меньше, чем в строме эндометрия), очаговая децидуальная трансформация слизистой оболочки маточных труб наблюдается во время беременности и в раннем послеродовом периоде примерно в 8 % наблюдений. Таким образом, стромальный и сосудистый компоненты подвергаются различным гистофизиологическим изменениям. Равным образом это относится и к трубному эпителию, состояние которого характеризуется значительным многообразием, отражающим функциональное состояние основных клеточных его типов. Последним свойственны различные структурно-функциональные изменения: они наблюдаются, например, в клетках эпителия маточных труб в различные фазы менструального цикла, во время беременности и лактации, а также в постменопаузе. В трубном эпителии у женщин репродуктивного возраста можно различить четыре основных типа клеток: 1) мерцательные (реснитчатые); 2) секреторные; 3) базаль-ные {интраэпителиалъные пузырчатые, индифферентные); 4) вставочные, или штифтообразные [11, 42, 44, и др.]. Вместе с тем до настоящего времени сохраняются разногласия в оценке клеточного состава трубного эпителия как относительно числа типов клеток, так и их функции. А. Хэм и Д. Кормак [45] выделяют лишь два основных типа клеток трубного эпителия: реснитчатые и секреторные. Именно эти два типа эпителиальных клеток выявлены при применении сканирующей электронной микроскопии О. В. Волковой и соавт. [7]. Обсуждается вопрос и о степени самостоятельности мерцательного и секреторного типов клеток и возможности их взаимного превращения [8]. Мерцательные клетки, как и секреторные, обнаруживаются на всем протяжении маточных труб (см. рис. 1.11). Распределение этих видов клеток в различных частях трубы обратно пропорционально друг другу: количество мерцательных клеток, наиболее многочисленных в фимбриях (85 %), по направлению к маточному концу трубы постепенно снижается, а количество секреторных клеток, наоборот, увеличивается. Мерцательные клетки отличаются от секреторных не только наличием ресничек (около 50%), но и другими цитологическими особенностями: они шире, чем секреторные, а округлое ядро их располагается в центре клетки. Образованию и росту ресничек мерцательных клеток, как и увеличению высоты последних, способствуют эстрогены. Прогестерон стимулиру- 50 1 3 Репродуктивные органы репродуктивной системы ет секрецию секреторных клеток. Секреторные клетки (они, как и мерцательные, имеют цилиндрическую форму) характеризуются более выраженной базофилией цитоплазмы, содержащей большее количество органелл, чем в мерцательных клетках; их овоидные ядра вытянуты вдоль клетки. Базалъные клетки, располагающиеся на базальной мембране, отличаются округлой формой, светлой цитоплазмой и круглым темноокрашенным ядром. Штифтообразные клетки имеют палочковидное ядро, скудную цитоплазму. В 1-й половине менструального цикла поверхность эпителиального покрова маточных труб ровная. Высота секреторных и мерцательных клеток в начале фолликулиновой фазы обычно не превышает 20 мкм, к моменту овуляции достигает 30—35 мкм. Базальные клетки в фолликулиновой фазе лишь единичные, высотой до 8 мкм, а штифтообразные в это время отсутствуют. Существует мнение, что физиологическая регенерация мерцательных и секреторных клеток осуществляется за счет амитотического деления базальных клеток. Однако нельзя игнорировать и митотическое деление. В наших наблюдениях митозы, хотя и редко, обнаруживались в базальных клетках не только при гиперпластических процессах трубного эпителия, но и в неизмененных или малоизмененных трубах у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Наличие митозов в базальных клетках трубного эпителия, главным образом в поздней стадии пролиферации, отмечают в последние годы Б. И. Глуховец и соавт. [12]. На протяжении 2-й половины менструального цикла высота эпителиальных клеток, главным образом мерцательных, снижается до 18—20 мкм. Секреторные клетки приобретают разнообразную форму, преимущественно бокаловидную или грушевидную, узким концом обращенную в сторону базальной мембраны. Апикальная часть секреторных клеток выступает над поверхностью мерцательных клеток, вследствие чего поверхность эпителия слизистой оболочки труб становится неровной. Среди секреторных и мерцательных клеток эпителия можно обнаружить штифтообразные клетки. К концу лютеиновой фазы цикла количество базальных и штифтообразных клеток возрастает. Принято считать, что штифтообразные клетки представляют собой дистрофически измененные мерцательные и секреторные клетки. Мерцательные клетки в процессе превращения в штифтообразные уменьшаются в поперечном размере, ядра их становятся пикнотичными, палочковидной формы, реснички исчезают. Образование штифтообразных 51 Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте клеток из секреторных происходит после выделения последними секреторного материала. В дальнейшем штифтообразные клетки подвергаются аутолизу, хотя отдельные дистрофически измененные клетки обнаруживаются и в просвете маточных труб. О циклических процессах в маточных трубах свидетельствуют и морфофункциональные изменения трубного эпителия в различные фазы менструального цикла. По данным Н. И. Кондрикова [21], на протяжении менструального цикла в трубном эпителии отмечаются циклические изменения содержания и распределения гликогена, РНК, белков, липидов и активности щелочной и кислой фосфатаз. Уменьшение содержания гликогена в апикальной части мерцательных клеток после овуляции свидетельствует о связи этих изменений с нарастающей мерцательной акгивностью трубного эпителия. Известно, что функция секреторных клеток сводится к выработке веществ, необходимых для жизнеспособности яйцеклетки. В просвете трубы содержится некоторое количество жидкости — секрета, включающего гликопротеины, кислые гликозаминоглюкуронглика-ны, простагландин F2oc, электролиты и различные ферменты, обеспечивающие оптимальную среду для сперматозоидов и яйцеклетки. Максимальная активность секреторных клеток приходится на лютеиновую фазу. Мерцательным клеткам отводится важное место в обеспечении продвижения яйцеклетки по трубе в матку. Однако не менее важным фактором является также перистальтика самой маточной трубы вследствие активных сокращений ее гладких мышц. Принято считать, что перистальтика маточной трубы наиболее выражена в период овуляции. Поскольку одной из основных функций этого органа является захват яйцеклетки после овуляции, воронка трубы соприкасается в момент овуляции с яичником, что обеспечивается сокращениями мускулатуры трубы. Определенная роль в транспорте овулировавшей яйцеклетки к фимбриальному концу маточной трубы отводится сократительной активности трубно-яичниковой связки. В период овуляции спонтанная сократительная ее активность возрастает в 3 раза в сравнении с поздней фолликулиновой и предменструальной фазами, в 6 раз — с ранней фолликулиновой и в 2 раза — с лютеиновой фазой цикла. Под влиянием простагландина F2a и ацетилхолина сократительная активность трубно-яичниковых связок возрастает в 3 раза. Таким образом, у женщин с нормальным менструальным циклом циклические структурные и морфофункциональные измене- 52 1 3 Репродуктивные органы репродуктивной системы ния трубного эпителия способствуют созданию условий для оплодотворения и начальных этапов развития оплодотворенной яйцеклетки.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Маточные трубы» з дисципліни «Керівництво по ендокринній гінекології»
