Предыстория применения машиночитаемых карт в здравоохранении
Первые медицинские приложения электронных карт относятся ко второй половине 80-х гг. Они были выполнены в рамках пилотных проектов, осуществленных во Франции и Венгрии, в ходе которых определенным группам пациентов численностью в несколько тысяч человек, страдающих хроническими заболеваниями, выдавались электронные карты, содержание которых могло быть прочитано и дополнено врачом общей практики (участковым терапевтом) или специалистом. Результаты экспериментов показали, что применение этих карт способствует определенному улучшению преемственности лечения пациентов - носителей карт. К этому же времени относится разработка проектов массового применения карт, рассчитанных на значительную часть населения. Реализация этих проектов натолкнулась на множество трудностей, не решенных в полном объеме и в настоящее время. Поэтому, например, в Германии, где 95% жителей (более 80 млн.) к концу 1995 г. получили электронные медицинские страховые карты, хранение медицинских данных на них не предусматривалось. Появление медицинских приложений оптических карт относится к началу 90-х гг. Один из первых проектов, связанных с их применением, был реализован в Японии (префектура Исехара) в целях информационного обеспечения регулярной диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста. Медицинские приложения электронных и оптических карт продолжают активно расширяться и совершенствоваться; в настоящее время сложились следующие основные классы этих приложений: карты медицинского страхования; карты скорой и неотложной помощи; паспорт донора; больничная карта; карта хронического больного; карта лекарственных назначений; паспорт здоровья; архив результатов лабораторных анализов и диагностических исследований; карта медицинского работника. Нередко карты являются комбинированными, сочетая в себе сразу несколько указанных выше функций, но тогда практически всегда одна из них страховая (идентификационно-учетная). Ниже приведен ряд конкретных примеров медицинских приложений электронных и оптических карт по мере наращивания функций - от крупнейших реализованных проектов (по которым гражданам разных стран уже розданы десятки миллионов карт обязательного медицинского страхования (ОМС), зачастую не содержащих собственно медицинской информации) до небольших пилотных проектов, призванных отработать вопросы использования карт с медицинскими данными.
"Рис. 3. Образец лицевой стороны германской "карты застрахованного"
Важную роль при решении вопроса о реализации того или иного проекта, включающего применение карт пациента, играют экономические аспекты. К примеру, общие затраты на введение карты медицинского страхования в Германии (рис. 3) составили 410 млн. немецких марок, а ежегодные затраты на сопровождение и развитие инфраструктуры, обеспечивающей ее применение, составляют 300 млн. марок (в пересчете на одного застрахованного соответственно 5,8 и 3,9 марки). Тем не менее затраты на внедрение карт в практику ОМС в Германии полностью окупились за три года (сокращение затрат на ручное изготовление и обработку документов и их пересылку по почте), и сейчас ведется согласование требований к медицинской карточной системе второго поколения, включающей хранение конфиденциальной медицинской информации и организацию доступа к ней с помощью специальных карт работников здравоохранения (Health Professional Card - HPC) (рис. 4), как это сделано в более поздних проектах во Франции (выпущены более 44 млн. карт застрахованных с минимальной медицинской информацией, а также более 360 тыс. карт медицинских работников, установлены свыше 160 тыс. ридеров 12 изготовителей) и Бельгии (комбинированная медицинско-социальная карта выпущена для 12 млн. граждан, 35 тыс. медучреждений оборудованы терминалами, объединенными в сеть, - проект La carte d'ldentite sociale Beige - CIS).
"Рис. 4. Микропроцессорное удостоверение немецкого врача"
Необходимо также отметить, что успех применения карт в программе ОМС подтолкнул и частные страховые компании Германии к выпуску карт для учета услуг более гибкого добровольного медицинского страхования - таких карт выпущено более 30 млн. Мировой опыт применения электронных и оптических карт медицинского назначения находит свое практическое воплощение и в России. Даже простейшие страховые карты типа тех, что использованы в Германии, уже распространены в рамках пилотных проектов в Тульской и Самарской областях. Они используются для облегчения учета визитов пациентов и оказанных им услуг, необходимого для проведения взаимных расчетов с медицинскими страховыми компаниями. В июне 1996 - апреле 1997 г. на территории Алексинского района Тульской области территориальным фондом обязательного медицинского страхования были выпущены 60 тыс. электронных карт памяти емкостью 256 байт, служащих в качестве страховых полисов. Регистратуры поликлиник и приемные отделения стационаров (всего 14 лечебно-профилактических учреждений) и 7 самостоятельных врачей общей практики получили компьютеры с устройствами чтения/записи электронных карт. Основное назначение - ускорить проведение расчетов медицинских учреждений и самостоятельных врачей с фондом обязательного медицинского страхования и уменьшить число ошибок в этих расчетах. По оценкам руководителей этого проекта, стоимость его внедрения в пересчете на одного застрахованного составила около $5. Аналогичный проект реализовывается и в Самарской области с 1998 г. (внешний вид карт-заготовок (до персонализации) представлен на рис. 5) в еще больших масштабах. Общий тираж карт-полисов в двух проектах приближается к 1 млн. Несомненный успех применения идентификационных страховых карт в Германии подготовил там почву для нескольких других пилотных проектов, призванных определить пути дальнейшего развития медицинских карточных систем, учитывая постоянно возрастающие технические возможности карт. Например в пилотном проекте в г. Кобленц для хранения не только идентификационных, но и медицинских данных (аллергии, хронические заболевания, опухоли, врожденные дефекты, хирургические процедуры, отпущенные лекарства и т.д.), необходимых при оказании скорой и неотложной помощи, использовались уже микропроцессорные карты Gemplus с операционной системой MPCOS (рис. 6), что позволило, в частности, разграничить права доступа к соответствующим областям данных на чтение/запись врачам и аптекарям.
"Рис. 5. Электронный полис обязательного медицинского страхования в Самарской области до персонализации"
Другой германский проект - карта QuasiNiere (микропроцессорная карта, выдаваемая пациентам, нуждающимся в гемодиализе, выданы несколько десятков тысяч карт пациентам и около 500 карт работникам здравоохранения). Этот проект финансируется министерством здравоохранения Германии, в нем впервые (в Германии) используется система цифровой подписи на базе карт медицинского персонала. Аналогичный по области применения французский проект - карта Dialybre (Франция) - это микропроцессорная карта (COS24K) с перезаписываемой памятью емкостью 3 Кбайт, которая выдается пациентам, нуждающимся в гемодиализе. Она содержит историю предыдущих сеансов гемодиализа и другую информацию, которая должна быть принята во внимание при проведении очередного сеанса. Карты Dialybre в настоящее время начинают применяться и за пределами Франции (в Канаде и Испании). Другой французский проект - система DiaCard (Франция), предназначенная для контроля состояния пациентов с артериальной гипертензией. Она включает в себя переносной измеритель артериального давления, устанавливаемый дома у пациента или на его рабочем месте, электронную карту DiaCard и соответствующее программное обеспечение для переносного или настольного персонального компьютера. Пациент в течение дня регулярно замеряет свое артериальное давление, и результаты измерений записываются на его карту DiaCard. При очередном визите пацента к своему лечащему врачу последний может прочитать с карты динамику изменения артериального давления у пациента за период времени с прошлого визита, назначить или скорректировать лекарственную терапию. Сведения о текущем режиме терапии записываются на карту и с нее считываются дозатором, который в нужное время выдает пациенту требуемое число таблеток. Микропроцессорная медицинская карта Квебека (Канада) сочетает в себе функции оплаты лечения, идентификации пациента и паспорта здоровья пациента, включая сведения о предыдущих лекарственных назначениях и хирургических вмешательствах, облегчает и ускоряет оплату лечения, обеспечивает возможность контроля совместимости лекарственных назначений. Первая электронная медицинская карта в США - MediCard в штате Оклахома - это совмещенная карта медицинского страхования и скорой помощи. Она содержит основные сведения о состоянии здоровья пациента, страховке, а также фамилии, адреса и телефоны близких родственников, которых надо оповестить в случае критического состояния пациента. За получение карты пациент платит $30, за обслуживание - $12 ежегодно. Оптические медицинские карты распространены в Японии. Рабочая поверхность оптической карты занимает значительную часть площади одной из ее сторон. В зависимости от типа карты ее полезная емкость может варьироваться от 1,4 до 4,2 Мбайт. Это позволяет хранить на ней большое число медицинских текстов, а также изображений. По оценке специалистов фирмы Canon, на карте емкостью 4,2 Мбайт можно поместить свыше 100 медицинских изображений. Оптические карты допускают дозапись, но не позволяют выполнять физическое изменение ранее записанных данных (технология WORM). Неоднократные попытки совместить электронную карту с оптической в конце концов реализовала фирма Olympus, создавшая гибридную карту с оптической рабочей частью и вклеенной микросхемой. Существуют два основных (и, к сожалению, несовместимых) стандарта записи данных на оптические карты: SIOC (обеспечивается фирмой Olympus) и DELA (фирма Drexler). На рисунке 7 показан внешний вид оптической карты донора. Такие карты (200 тыс.) выпущены на острове Хоккайдо.
"Рис. 7. Внешний оптический вид карты донора (Япония)"
Одна из основных причин, препятствующих более широкому распространению оптических карт, - дороговизна и относительно большие габариты устройств их чтения-записи. Общее число электронных карт медицинского назначения, находящихся в обороте по всему миру, уже превышает 100 млн., общее число выпущенных для этих целей оптических карт приближается к 1 млн. Как уже говорилось выше, общее назначение этих карт - учет предоставленных пациентам услуг и улучшение информационного обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациенту. Однако для достижения этой цели, несмотря на общность идеи, в разных странах идут разными путями. В следующем разделе мы попытаемся дать ответ на вопрос, чем это может быть вызвано.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Предыстория применения машиночитаемых карт в здравоохранении» з дисципліни «Пластикові картки»
