СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с образованием дефекта слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический 97 процесс других органов системы пищеварения . ЯБ развивается почти у 10% населе- 98 ния в возрасте до 60 лет . С современных позиций ЯБ является полиэтиологическим и патогенетически неоднородным заболеванием. Среди этиологических факторов, ведущих к развитию ЯБ, важнейшее место занимает наследственность. Реализуется наследственная предрасположенность при следующих неблагоприятных воздействий: инфицировании Helicobacter pylori, нарушении питания, воздействию местных раздражителей, приеме лекарственных средств (нестероидных противовоспалительных средствах), курении, приеме алкоголя, эмоциональном стрессе. Современная медицина рассматривает ЯБ двенадцатиперстной кишки с позиции 99 психосоматической патологии . Целью нашего исследования явилась разработка синергетической модели формирования ЯБ. Обоснование синергетической модели Одним из методологических инструментов изучения ЯБ может являться синергетика - междисциплинарная наука о развитии и самоорганизации. Синергетика (от греч. synergetikos - совместный, согласованный, действующий) изучает связи между элементами структуры (подсистемами), которые образуются в открытых системах (биологических, физико-химических и других) благодаря интенсивному (потоковому) обмену веществом и энергией с окружающей средой в неравновесных условиях. В таких системах наблюдается согласованное поведение подсистем, в результате чего возрастает степень ее упорядоченности, то есть уменьшается энтропия (самоорганизация). Основными принципами синергетики являются нелинейность, неустойчивость, незамкнутость, динамическая иерархичность, наблюдаемость. Методология синергетики основана на интегративном подходе к изучению термодинамически открытых и неравновесных диссипативных структур. Самоорганизация - процесс упорядочения (пространственного, временного или пространственно-временного) в открытой системе, за счет согласованного взаимодействия множества элементов ее составляющих. Характеристики системы: открытая (наличие обмена энергией/веществом с окружающей средой), содержит неограниченно большое число элементов (подсистем), имеется стационарный устойчивый режим системы, в котором элементы взаимодействуют хаотически (некогерентно) 100. Минушкин О.Н., Зверев И.В., Елизаветина Г.А., Масловский Л.В. Язвенная болезнь. - М., 1995. - 456с. 98 Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В. Психосоматическая медицина и проблема язвенной болезни. // Клини- ческая медицина. - 1999. - т.77, №8. - С.9-15. 99 Циммерман Я. С., Телянер И.И. Концепция патогенеза язвенной болезни и перспективы ее излечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №3. - С.35-41. 100 Трубецков Д.И. Введение в синергетику. Хаос и структуры. - М.: Едиторная УРСС, 2004. - 240 с. Диссипативные структуры - дискретные самоорганизующиеся рассеивающие энергию системы, отличающиеся спиралеобразным развитием в многомерном пространстве, траектория и автоколебательная амплитуда которого носит многовариантный характер, предопределяясь сложением разнонаправленных сил и факторов в точках бифуркации. При равенстве разнонаправленных влияний выбор системой траектории развития может предопределяться сверхслабыми воздействиями, в том числе и от спонтанных флуктуаций в самой диссипативной системе, то есть от случайностей вблизи точек бифуркации . Организм человека является совокупностью динамически сменяющих друг друга диссипативных систем, определяющих состояние его здоровья. Синергетический подход можно представить тремя основными плоскостями (векторами) биопсихосоциальной модели: соматогенезом, психогенезом и социогенезом. Сома-тогенез предполагает развитие систем и функций организма; психогенез - развитие психических функций; социогенез - развитие социальных ролей и отношений. Модель предполагает мультидисциплинарный и интегральный подход к комплексным и сложным при- 102 чинно-следственным отношениям . Синергетическая модель формирования ЯБ включает фракталы: преддиспозиции - ульцирогенная семья, латентный - ульцирогенный диатез, инициальный - предязвен-ные состояния, развернутой клинической картины ЯБ, хронизации - формы и типы течения ЯБ, исхода - соматоневрологические осложнения ЯБ. Фрактал ульцирогенной семьи является начальным при формировании ЯБ. Нарушения семейных взаимоотношений и распределения ролей могут способствовать формированию данной патологии. В происхождении ЯБ велика роль семьи. Нарушения семейных взаимоотношений в детском возрасте приводят к нарушениям навыков межличностного общения, трудностям адаптации, повышению эмоционального напряжения и тревожности, что неизбежно сказывается на семейных отношениях во взрослой жизни. У 76,6% больных ЯБ выявляются актуальные психогении и у 27-30% - психогении в детстве, а среди лиц, проживающих в крупных городах, они распространены до 60%. У лиц с ЯБ психическая травматизация в детстве вызвана постоянными конфликтами в семье или разводом родителей, специфическими методами воспитания по типу «отчуждения». Большинство больных ЯБ в детские годы оказывались свидетелями, а иногда и невольными участниками постоянных ссор и конфликтов между родителями. Среди таких больных много дисгармоничных браков, доминирует привязанность к дому, нежелание «выходить в люди», участвовать в компаниях, вообще общаться с людь- 103 ми . Важной психологической особенностью семей с ЯБ является наличие алексити-мии в разной степени выраженной у всех членов семьи. Патологизирующие типы семейного воспитания «доминирующая (или потворствующая) гиперпротекция» с воспитательной неуверенностью и предпочтением детских качеств закрепляют семейную дисфункцию. В таких семьях отмечается высокий уровень общей семейной тревоги и 104 малоэффективные стратегии совладания со стрессом Чернявский Д. С. Синергетика и информация. Динамическая теория информации. - М.: Наука, 2001. - 245 с. 102 Сидоров П.И. Наркологическая превентология: руководство. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 720 с. 103 Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В. Психосоматическая медицина и проблема язвенной болезни. // Кли- ническая медицина. - 1999. - т.77, №8. - С.9-15. 104 Билецкая М. П. Семейная дисфункция в семьях подростков с психосоматическими заболеваниями же- лудочно-кишечного тракта // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматиче- ская медицина - 2007». - СПб.: Реноме, 2007. - 45. Следующим является фрактал ульцирогенного диатеза. Диатезом (греч. diathesis -расположение) называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена, физиологических реакций и т. п. Диатез - это особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии вследствие унаследованных, врожденных или приобретенных свойств, которые предрасполагают к неадекватным ответам на обычные воздействия, к развитию патологических реакций на внешние вредности и определяют более тяжелое течение имеющихся заболеваний. В патогенезе болезни экзогенные факторы внешней среды утрачивают свое значение, трансформируясь во внутренние, действуя по стереотипу общебиологических закономерностей. Ульцирогенный диатез - это нарушение психической адаптации организма к внешней среде или пограничное состояние, которое может трансформироваться в заболевание под влиянием экзогенных (стресс) и эндогенных (генетически обусловленные аномалии и т. п.) факторов. Он представляет собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения в общей группе недифференцированных психических диатезов. У человека, имеющего ульцирогенный диатез, при воздействии внешних или внутренних факторов риска развивается предязвенное состояние. К нему можно отнести наличие острого или хронического дуоденита. Среди обследованных нами 60 больных с ЯБ двенадцатиперстной кишки (30 женщин и 30 мужчин; средний возраст 48,23±1,83 лет) у 63,2% возникновению ЯБ предшествовал острый или хронический 105 дуоденит . Воздействие специфичных для ЯБ факторов риска в дальнейшем может привести к развитию клинической картины впервые возникшей ЯБ. При возникновении ЯБ кроме наследственной предрасположенности, соматического состояния человека, стрессового фактора, также играют роль и другие специфичные и предрасполагающие факторы, среди которых нами выделены: Helicobacter pylori, курение, алкоголь. Каждый из данных факторов может способствовать развитию заболевания 106. Различные формы и типы течения ЯБ отражают многовариантные особенности развития болезни. Особенности течения и формы ЯБ зависят от воздействия психологических, социальных и соматических факторов. Течение заболевания может быть стабильным с редкими обострениями или лабильным, приводящим к быстрому развитию осложнений. К соматоневрологическим осложнениям ЯБ относят соматические осложнения, а также психические расстройства невротического и психотического уровней, являющиеся следствием влияния на психику соматического заболевания. Соматоневрологи-ческие осложнения являются исходом длительно текущего с заболевания с частыми обострениями. Среди соматических осложнений ЯБ можно отметить: язвенное кровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигниза-цию язвы. Описанию особенностей личности больных ЯБ, также уделяется много внимания 107 105 Сидоров П. И., Новикова И. А. Синергетическая концепция формирования психосоматических заболе- ваний // Социальная и клиническая психиатрия. - 2007, т.17, №3. - С.76-81. 106 Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / Под ред. акад. П.И.Сидорова. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 568 с. 107 Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Рыболовлев Е.В. Изменения психовегетативного статуса и его кор- рекция у больных язвенной болезнью. // Клиническая медицина. - 2000. - т.78, №12. - С.34-36. 107. Наиболее частыми типами личности у больных ЯБ являются: 1) «тиранический пациент» характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и, в то же время, интенсивным страхом перед зависимостью от него в качестве гиперкомпенсаторной реакции в его поведении выступает стремление к тираническому подавлению окружающих, со вспышками агрессивности в случае неудач; 2) больные с психопатическими чертами характера, «неврозом характера» с компульсивно-депрессивными чертами и, столь свойственной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих, - «язвят» окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство и т. д.. Имеется зависимость в выраженности невротической симптоматики от тяжести 108 течения ЯБ и наличия осложнений заболевания . Так, у больных ЯБ с доброкачественным течением заболевания имеется профиль тревожно-фобического и депрессивного типа (подавленность, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, ранимость, обилие соматических жалоб, трудности в межличностных отношениях). Пациенты с тяжелым и осложненным течением ЯБ имеют депрессивно-ипохондрические черты и психопатизация личности (неуверенность в будущем, частые колебания настроения, дисфория, склонность к преувеличению своих страданий и асоциальным поступкам). Прослеживается корреляция между тяжестью заболевания и наличием тревожно-депрессивных и психопатологических особенностей личности 109. Далее остановимся на каждом из векторов синергетической модели ЯБ. Сомато-генез ЯБ предполагает в первом фрактале наличие наследственной предрасположенности, это, в частности, подтверждают результаты проведенного нами опроса 60 больных с ЯБ. Почти у 16,4% обследуемых имела место наследственная предрасположенность к ЯБ. В латентном фрактале соматогенеза ЯБ можно отметить наличие склонности к патологическим физиологическим реакциям, что может проявляться, например, тошнота, усиление моторики при стрессовых ситуациях. Здесь очень важными оказываются ранее указанные нами факторы, предрасполагающие к развитию ЯБ. При анализе частоты встречаемости факторов риска возникновения ЯБ, нами было выявлено, что почти у 2/3 обследованных имелось инфицирование Helicobacter pylori. У 2/3 больных ЯБ возникла уже на фоне существующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронических гастрита, дуоденита, холецистита, панкреатита). Половина пациентов отметила, что у них наблюдались нарушения режима и стереотипа питания, несбалансированное питание. Примерно 2/5 обследованных имели группу крови O(I). Такие факторы, как курение - в 2 раза, а прием алкоголя - в 1,5 раза чаще отмечались при ЯБ, в сравнении с лицами, страдающими сердечно-сосудистой патологией. Среди мужчин, курящих было 4/5 обследованных, а злоупотребляющих алкоголем -1/2. Прием лекарственных средств и, в частности, нестероидных противовоспалительных наблюдался у 17%, и был связан с заболеваниями суставов. Наследственность по ЯБ была отягощена у 1/6 пациентов. У каждого десятого отмечалось воздействие местных физических, химических или термических раздражителей. Предъязвенное состояние как функциональное расстройство, так как оно может и не перейти в стадию развитого заболевания. К данному состоянию можно отнести острый или хронический дуоденит. Далее следует развернутая клиническая картина впервые возникшего заболевания. ЯБ протекает в различных клинических формах: легкая форма с рецидивами 1 раз в 1-3 года с умеренными болями; средней степени тяжести с рецидивами 2 раза в год, значительно выраженным болевым синдромом; тяжелая форма с рецидивами чаще 2 раз в год, интенсивными болями. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Соматопсиховегетативные нарушения при язвенной болезни. // Клиническая медицина. - 2001. - т.79, №10. - С.30-32. 109 Бордин Д.С., Мазур Е.С., Беляева Г.С. Жалобы как отражение психического статуса больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Терапевтический архив. - 2000. - т.72, №2. -С.15-16. Формы и типы течения ЯБ зависят от воздействия внешних и внутренних факторов, в связи с чем, возможно относительно благоприятное течение заболевания или лабильное, с частыми ухудшениями. Конечным фракталом соматогенеза ЯБ являются соматические осложнения, среди которых можно отметить язвенное кровотечение, стеноз привратника, перфорацию, пенетрацию в поджелудочную железу, малигнизацию язвы и др. Психогенез ЯБ в первом фрактале представлен психофизиологической диспозицией, предполагающей наличие специфических врожденных особенностей, которые могут способствовать развитию заболевания. Нами, в частности, обнаружены следующие психофизиологические особенности: слабый и средне-слабый типы нервной системы, низкие значения показателей эргичности, темпа, высокая эмоциональность, эмоциональная неустойчивость. От психофизиологических характеристик зависит выраженность физиологического ответа на стрессор. Отмеченные психофизиологические особенности способны вызвать более выраженную и патологическую реакцию на стрессор. Второму фракталу психогенеза присущи преморбидные личностные особенности, среди них можно отметить тревожность, мнительность, ипохондрические особенности, ригидность мышления, необщительность, пессимизм. В инициальный период заболевания возможны психосоматические реакции, проявляющиеся жалобами на единичные симптомы со стороны соматического состояния (боли в эпигастрии, метеоризм, кратковременное нарушение стула и др.), с длительностью расстройства от нескольких минут до нескольких дней и не нарушающие функции органа. При дальнейшей психической травматизации происходит трансформация психосоматических реакций в соматоформные нарушения, которые также являются функциональными, но продолжаются более длительно (более 6 месяцев) и сопровождаются повторяющимися, множественными и клинически значимыми жалобами. В данном фрактале также возможны нозогенные реакции на факт впервые обнаруженного заболевания, проявляющиеся тревожной, астенической, фобической, депрессивной симптоматикой. В дальнейшем возможен переход в психосоматические нарушения, которые уже носят хронический и необратимый характер. При тяжелом течении ЯБ здесь вероятно наличие ипохондрической, депрессивной, истерической симптоматики. ЯБ часто протекает с изменениями в психоэмоциональной сфере 110. Это высокая реактивная и личностная тревожность, плохое самочувствие, низкая активность, подавленное настроение, эмоциональная неустойчивость, состояния стресса. Таким образом, для больных ЯБ характерны различные нарушения в психоэмоциональной сфере и, в первую очередь, тревожный, ипохондрический, депрессивный синдромы, выраженность которых зависит от тяжести соматических заболеваний; а также специфические личностные особенности. В самом последнем фрактале, говорящем об исходе заболевания, возникают сома-топсихические нарушения, являющиеся следствием влияния на психику длительно текущего заболевания. 110 Вейн А. М. Идеи нервизма в гастроэнтерологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии. - 1997. - №3. - С.76-79. Социогенез ЯБ начинается с дисгармонии семейных отношений. Дисгармония может быть связана с нарушениями одного или нескольких видов семейных отношений: психологических (открытость, доверие, забота друг о друге, взаимная моральная и эмоциональная поддержка), психофизиологических (половые отношения), социальных (распределение ролей, материальная зависимость, авторитет, руководство), культурных (национальные и религиозные традиции и обычаи). Все эти виды отношений влияют на воспитание ребенка в семье. Вследствие дисгармонии семейных отношений может в дальнейшем возникнуть дисгармония социализации личности. Именно в семье ребенок усваивает большую часть имеющихся в обществе социальных отношений. Нарушенные семейные отношения будут образцом для усвоения и приведут к формированию дис
гармонии личности. В дальнейшем это может привести к нарушению значимых социальных отношений во взрослом состоянии, которые станут стрессогенным фактором. В стадии развернутой клинической картины ЯБ могут возникать преходящие социальные дисфункции, связанные с необходимостью изменения образа жизни. При тяжелом течении ЯБ возможно наличие социальной декомпенсации, которая проявляется в нарушении семейных, профессиональных и других социальных отношений. В исходе заболевания возникает социальная дезадаптация, связанная с выходом на инвалидность, утратой социального статуса, профессиональных и личных перспектив. На основе синергетической модели формирования ЯБ нами разработана программа медико-психо-социальной помощи больным, включающая три блока: медицинский, психологический и социальный. Биопсихосоциальная синергетическая модель формирования ЯБ требует внедрения мультидисциплинарных бригадных форм организации профилактики, коррекции и реабилитации. Медицинский блок в векторе соматогенеза включает оказание помощи специалистами общей практики, врачами терапевтами, гастроэнтерологами, а при возникновении осложнений - узкими специалистами (хирурги, онкологи). Психологический блок помощи в векторе психогенеза предполагает участие специалистов, занимающихся психическим здоровьем: психотерапевтов, клинических психологов, психиатров. Социальная помощь оказывается в векторе социогенеза с участием специалистов социальных служб. Синергетическая концепция формирования заболевания позволяет обосновать организацию первичных профилактических мероприятий еще в фрактале преддиспозиции (ульцирогенная семья), где мероприятия направлены на выявление наследственной, психофизиологической предрасположенности и на гармонизацию семейных отношений. В латентном фрактале мероприятия направлены на выявление патологических физиологических реакций, коррекцию социализации личности, преморбидных особенностей. Диагностика патологических физиологических реакций должна заключаться в изучении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта у лиц, имеющих нарушения в социализации личности и преморбидные личностные особенности. В инициальном фрактале при возникновении предязвенного состояния для профилактики развития ЯБ предполагаются медикаментозные и немедикаментозные воздействия, препятствующие развитию заболевания. Необходима стратегия первичной профилактики (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек). Во фрактале развернутой клинической картины ЯБ требуется ранняя квалифицированная медицинская, психологическая и социальная помощь. При возникновении исходного состояния с развитием соматоневрологических осложнений пациентам проводится медицинская, социальная и психологическая реабилитация.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «СИНЕРГЕТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
