Возрастающая оторванность человека от природы приводит к тому, что социальный фактор имеет все большее значение в развитии феноменов телесности и влияет на характер формирующихся психосоматических отношений. Дети наиболее уязвимы к различным психогенным воздействиям в силу незрелости и несформированности как физиологических, иммунных, так и психологических защит [1,3]. Психосоматические соотношения в организме устанавливаются в процессе развития и социализации ребенка [4,7]. По сути, любой физиологический процесс опосредован психосоциальным фактором. П. Д. Тищенко (1991), следуя логике концепции культурно-исторического развития психики, отмечает, что «в процессе онтогенеза именно тело становится первым универсальным знаком и орудием человека»[6]. Тело изначально включено в систему отношений младенца и, следовательно, характер этих отношений формирует психосоматический феномен у ребенка (схему тела, первичную телесную идентичность), а нарушенная система отношений ребенка способствует его искажению. Анализ литературы и результатов эмпирического исследования факторов и механизмов развития психосоматических расстройств (ПСР) у 2964 детей и подростков, страдающих ПСР, и 1052 их матерей позволил построить концепцию психосоматического фенотипа. За основу определения психосоматического фенотипа было использовано классическое определение фенотипа, предложенное В. Йогансеном (1909), как всей совокупности проявлений генотипа, или как особенности строения и жизнедеятельности организма, обусловленные взаимодействием его генотипа и среды. В качестве основания для построения концепции психосоматического фенотипа было взято определение психосоматического развития В.В. Николаевой, как «процесса закономерного становления механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов» [5]. Психосоматический фенотип является продуктом психосоматического развития и представляет совокупность соматических признаков (внешних и внутренних), психологических, психосоциальных и ценностных (ноэтических) свойств личности, присущих ей механизмов психологической регуляции телесных функций, прямо связанных с такими психосоматическими феноменами как схема и образ тела Развитие психосоматического фенотипа определяется генотипом и средовым фактором. Под средовым фактором традиционно понимается вся совокупность внешних воздействий на ребенка: факторов окружающего физического мира, социальных факторов, психосоциальных. На наш взгляд для развития психосоматического фенотипа наиболее значимым является личность матери ребенка, через призму ее системы отношений. Мать является тем ведущим биопсихосоционоэтическим фактором, который предъявляет ребенку мир и его самого. Самоосознание и формирование первичной системы отношений с миром у ребенка опосредованы матерью. Телесное я ребенка выражается как идентичность организма, уникальность ощущения ребенком своего тела через ощущения его матерью [1]. Мы считаем, что при рассмотрении проблемы патогенного развития психосоматического фенотипа важно следовать принципам психического развития, сформулированным на основе общих, синергетических принципов развития любой системы. В соответствии с принципом устойчивого динамического неравновесия, выступающего в качестве источника развития системы, психосоматический симптом возникает как фактор, удовлетворяющий потребность периода и разрешающий исходное противоречие. С позиций принципа взаимодействия тенденций к сохранению и изменению как условие развития системы, сформулированного А.Г.Асмоловым (1998), можно рассматривать динамику ПСР, которая проявляется в сохранении тех клинических симптомов, которые обеспечивают удовлетворение значимой потребности ребенка на каждом этапе развития. Если же в связи с меняющимися задачами развития очередного периода, симптом перестает удовлетворять значимые потребности, он претерпевает трансформацию либо заменяется другим. Этот принцип проявляется не только на уровне самого страдающего ребенка, но и на уровне семейной системы в законе гомеостаза, согласно которому семья в каждый данный момент времени своего существования стремится сохранить status quo. ПСР ребенка является стабилизатором семейной системы. Принцип дифференциации - интеграции, выступающий в качестве критерия развития структуры проявляется в закономерном усложнении симптоматики с возрастом ребенка и определяет динамику развития ПСР от психосоматических реакций до психосоматического расстройства и заболевания. Принцип цельности, выступающий в качестве критерия развития функции, позволяет рассматривать психосоматическое расстройство как единство целей, определяемый актуальными потребностями ребенка, и средств их достижения посредством повторяемости, соподчиненности клинической симптоматики. Позитивное изменение условий жизни ребенка (например, в процессе психотерапии), формирование адекватной задачам развития личности ребенка семейной ситуации делает симптом незначимым, что приводит к уменьшению симптоматики ПСР. Ядром психосоматического фенотипа мы считаем формирующуюся личность ребенка, причем те компоненты личности, которые формируются в процессе развития самосознания и рефлексивных механизмов ребенка: первичную телесную идентичность, образ тела, пространственные представления, самооценку, «Я-концепцию», идентичность. При этом личность ребенка формируется под непосредственным влиянием генетических факторов, системы отношений матери (отношение к собственной матери, к себе, как к матери, отношение к беременности, к отцу ребенка, к ребенку); а также таких социальных факторов, как ценность человека и материнства в обществе. Через формирование ценности собственного тела и его функций происходит формирование первичных ценностно-смысловых компонентов личности. Особенности формирующейся личности определяют поведение, характер контактов ребенка с другими, эмоциональные реакции, а, следовательно, особенность эксплуатации вегетативных систем и тип метаболизма. Собственно психосоматический фенотип является продуктом психосоматического развития на каждом этапе онтогенеза. Это развитие может иметь либо саногенный, либо патогенный характер с образованием здорового или патогенного психосоматического фенотипа. Развитие психосоматического фенотипа по саногенному пути определяется формированием позитивной и гармоничной системы отношений с матерью, собой и окружающим миром. В таком случае ребенок развивается адекватно в каждом периоде онтогенеза. Саногенный вариант психосоматического развития обусловлен адекватным стилем переживания беременности (сформированная материнская идентичность, желанная беременность), физическим здоровьем матери, адекватными возрасту материн-ско-детскими отношениями - формирование не искаженной схемы тела и первичной телесной идентичности ребенка. Саногенное психосоматическое развитие характеризуется позитивным отношением к своему телу, способностью получать радость и удовольствие от движений, прочих телесных функций, предметной деятельности, телесных контактов с родителями. Следствием этого являются: позитивное самоотношение, развитые двигательные функции, адекватная стратегия оптико-пространственной деятельности, адекватная положительная самооценка и образ Я, конструктивные Я-функции личности. В случае патогенного психосоматического развития формируется патогенный психосоматический фенотип, для которого характерно искаженное восприятие ребенком (или взрослым) своих телесных феноменов, формирование симптоматического межличностного контакта с матерью, искаженный соматогнозис и самосознание. В таком случае личностное развитие ребенка отражает всю специфику нарушений в первичных детско-материнских отношениях. Отмечающееся при этом нарушение формирования первичной, телесной идентичности младенца; соматогнозиса, нарушение эмоционального развития, нарушение развития предпосылок речи, нарушение пространственных представлений и стратегии оптико-пространственной деятельности, формирование деформированной структуры «Я» являются проявлением формирующегося патогенного психосоматического фенотипа. Формирующийся искаженный образ тела и искаженное самосознание, формируют патологические поведенческие паттерны и когни-ции. Все развитие психических функций «подчиняется» патогенной психосоматической доминанте. Замыкается «порочный» круг, так как поведенческие паттерны имеют соответствующее вегетативное и метаболическое обеспечение. На каждом этапе онтогенеза патогенный психосоматический фенотип имеет специфику проявлений. Патогенный психосоматический фенотип характеризуют в младенческом возрасте и раннем детстве: эмоциональная лабильность, неустойчивость вегетативных функций, отсутствие активных форм поведения в проблемных ситуациях (разлука с матерью); в дошкольном возрасте: базовая неуверенность в себе, нарушение контакта с социальным окружением, нерешительности; повышенная личностная тревожность, боязнь активного действия; в младшем школьном возрасте: недостаточная сформированность пространственных представлений на основе искаженного соматог-нозиса, неадекватно заниженная самооценка; в подростковом возрасте: недостаточное развитие конструктивных составляющих Я-функций, дефицитарность «Я-функций», несформированная идентичность. Исходя из биопсихосоционоэтической модели человека и болезни, мы предполагаем и соответствующую структурно-уровневую организацию ПСР, которая находится в динамике, соответствующей каждому периоду онтогенеза. Изменения каждого уровня имеют соответствующие структуры на другом уровне. ПСР развивается как целостная, сложная система, которая имеет взаимообусловленные и взаимосвязанные структуры. В соответствии с общей теорией систем, поведение системы целесообразно и источник преобразований системы лежит внутри нее самой. Следовательно, помощь, оказываемая в какой-либо одной парадигме, предполагающая соответствующую методологии мишень психотерапии, не может быть эффективной. Структура психосоматического фенотипа определяет структуру оказываемой помощи, а структура помощи диктует структуру организационной формы оказания помощи. С позиций неклассической науки необходимость синтеза знаний, представленных в рамках различных теоретических школ психологии, и интеграция терапевтических подходов обусловлены направленностью на решение практических задач и сложностью последних. Построение модели комплексной интегративной психотерапии возможно на основе биопсихосоционоэтической модели человека и болезни. Страдающий ребенок нуждается в помощи, которая должна быть направлена на все уровни патогенного психосоматического фенотипа. При этом не может быть достаточно эффективной ни один из отдельно взятых психотерапевтических подходов. На когнитивном уровне необходимо использовать методы когнитивной психотерапии (Alford, Beck, 1997; А.Бек и др., 2003), при работе с неадекватными паттернами поведения - в рамках бихевиоральной школы, а психотравма вследствие утраты значимого человека, требует психодинамического метода (CHeim, M.G.Owens, 1979; З.Фрейд, 1983; G.Klerman, 1995 и др.). Весьма важным моментом является мало учитываемое в проведении психотерапии с детьми и подростками воздействие на формирующуюся систему смыслов и ценностей, что предполагает феноменологический подход. Особенно важен такой подход при работе с подростками. Структура патогенного психосоматического фенотипа позволила определить направленность психотерапевтического воздействия: 1. Системная семейная психотерапия, направленная на изменение характера внутрисемейных и детско-родительских отношений. 2. Психотерапия мамы ребенка, в которой приоритетным направлением является работа с материнской идентичностью, с ценностью и смыслом материнства. 3. Принципиальным является раннее, с младенческого и раннего детского возраста, начало психотерапии ребенка, страдающего ПСР. Использование в программе психокоррекции детей раннего возраста приемов телесно-ориентированной терапии и непосредственно-эмоционального контакта с ребенком с побуждением речевого развития и повышения степени осознанности. 4. Индивидуальная работа с ребенком по программе, включающей воздействие на сенсомоторную, эмоциональную и когнитивную сферы развития с опорой на ведущий вид деятельности и сформированные психические функции с целью развития рефлексивных процессов. 5. Направленность психотерапии на развитие речевой функции в соответствии с возрастом ребенка с целью повышения степени осознанности и произвольности внимания, управления поведением, формирования адекватных копинг-стратегий. 6. Психокоррекция нарушенного соматогнозиса, начиная с дошкольного возраста, путем сочетанного использования метода информирования ребенка о строении тела человека и его функциях и приемов телесно-ориентированной терапии и психомоторной коррекции на основе «принципа замещающего онтогенеза». 7. Групповая психотерапия по возрастному принципу с опорой на ведущий вид деятельности и закономерности развития психических функций и личности ребенка. Направленность групповой психотерапии на отработку навыков презентации себя в группе, спонтанности и открытости в установлении контактов, эмпатии к другому, умению конструктивно отстаивать свои интересы. 8. Сочетание групповой и индивидуальной психотерапии в программе психокоррекции страдающего ПСР ребенка (подростка). 9. Одновременная параллельная работа с одним ребенком специалистов разного профиля: детского клинического психолога, педиатра, логопеда, арттерапевта.
1. Организация работы школы родителей с целью повышения психологической грамотности родителей и формирования навыков построения адекватных детско-родительских отношений. 2. Психопрофилактика ПСР у детей и подростков на макросоциальном уровне включает работу психологов с профессионалами, оказывающими значимое влияние на психическое развитие ребенка: педагогами дошкольных образовательных учреждений, начальной школы и среднего звена; педиатрами детских лечебных учреждений, врачами общей практики. Основные направления работы со специалистами: информирование о закономерностях психосоматического развития ребенка; разрешение личностных проблем, профилактика и психотерапия синдрома эмоционального выгорания и профессиональной деформации личности. 3. Психопрофилактическая работа с беременными путем их информирования, повышения уровня осознанности в отношении к беременности, ребенку. Повышение ценности материнства в обществе и социального статуса матери. Особенно важным звеном, на наш взгляд, является работа психолога по формированию ценности материнства и материнской идентичности с девочками-подростками. Схема психотерапии ПСР у детей и подростков представлена в таблице 1
Ви переглядаєте статтю (реферат): «МОДЕЛЬ ПАТОГЕННОГО ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА» з дисципліни «Актуальні проблеми клінічної та прикладної психології»
