Об этом тесте американский педиатр проф. Роберт Мендельсон в свое время писал следующее: «Родители вправе предполагать (и большинство так и делает), что исследования, проводимые их врачом, обеспечивают точные результаты. Кожный туберкулиновый тест отнюдь не является медицинской процедурой такого рода. Даже Американская академия педиатрии, редко дающая негативную оценку процедурам, принятым в каждодневной практике ее членов, опубликовала критическое заявление относительно этого теста. Согласно этому за- 17 Кент Дж. Т. Лекции по гомеопатической Materia Medica. Т. II, М., 1999, с. 1281-1282. Известный английский гомеопат Дуглас Моррис Боленд (1885-1961), долгие годы бывший ведущим специалистом Лондонского Королевского гомеопатического госпиталя, основываясь на своем богатом педиатрическом опыте, пишет: «В случае если имеется несомненная история семейного туберкулеза, то помощь ребенку будет оказана дозой Tuberculinum, даваемой время от времени, вне зависимости от того, какое лекарство показано. В своей практике я даю примерно одну дозу в двенадцать месяцев» (Borland D. М. Children's Types. New Delhi, Reprint Ed., 2002, p. 11). Д-р Маргарет Тайлер указывает, что Drosera очень часто оказывает поразительное действие при шейной лимфоаденопатии, а также при туберкулезном поражении костей и суставов. См. главу «Drosera» книги Тайлер М. Портреты гомеопатических лекарств. T.I, M., 2002.
явлению, «несколько недавних исследований заставляют усомниться в чувствительности некоторых скрининг-тестов туберкулеза. Конференция, собранная Бюро по биопрепаратам (Bureau of Biologies), рекомендовала производителям, чтобы каждая серия тестировалась на пятидесяти заведомо позитивных пациентах для гарантии того, что производимая продукция обладает достаточными возможностями определения активного туберкулеза у любого тестируемого. Тем не менее, поскольку многие тесты не проводятся двойным слепым рандомизированным методом, и включают многие одновременно проводимые кожные пробы (то есть имеется возможность подавления реакций), то интерпретация их затруднена». Заявление завершается следующим образом: «Скрининг-тесты туберкулеза несовершенны, и врачи должны знать, что возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты». Короче, у вашего ребенка может быть туберкулез и при негативной туберкулиновой пробе. Или у него туберкулеза может не быть, несмотря на положительный тест. Со многими врачами это может привести к тяжелым последствиям. Почти несомненно, что если это случится с вашим ребенком, то он будет подвергнут ненужному и опасному одно- или многократному рентгеновскому исследованию грудной клетки. Кроме того, доктор может назначить ему опасные лекарства — например, изониазид на долгие месяцы, «для предотвращения развития туберкулеза». Даже Американская медицинская ассоциация признает, что доктора неразборчиво и слишком часто назначают изониазид. Это позор, потому что данное лекарство имеет длинный список побочных реакций со стороны нервной, желудочно-кишечной, кроветворной и эндокринной систем, а также оказывает влияние на костный мозг и кожу. Не следует упускать из виду и то, что ваш ребенок может стать парией среди соседей из-за глубоко укоренившегося страха перед этим инфекционным заболеванием. Я убежден, что возможные последствия положительного кожного туберкулинового теста намного опаснее самой болезни. Я считаю, что родители должны отвергнуть этот тест до той поры, пока они не будут точно знать, что их ребенок контактировал с больным туберкулезом»18. Заведомая приблизительность и неточность этого теста, как мы видим, известна даже в тех странах, в которых детей не инфициру- ют микобактериями с самого рождения, то есть не делают прививку БЦЖ. Наличие такой прививки в анамнезе еще сильнее запутывает 18 Mendelsohn R. How to raise a healthy child... in spite of your doctor. NY, 1984, p. 250.
дело, о чем речь пойдет ниже. Пока что посмотрим, насколько прав в своих рассуждениях проф. Мендельсон. Согласно аннотации производителя («Авентис Пастер») к биопрепарату «Туберосол», которым проводится такая проба19, основным его компонентом является очищенная белковая фракция, полученная из штамма человеческой М. tuberculosis, выращенная на безбелковой синтетической среде и затем инактивированная. Готовый препарат представляет собой изотонический буферированный раствор, в который, кроме главного действующего компонента, добавлены «Твин-80» (0,0005%) в качестве стабилизатора и фенол (0,28%) в качестве консерванта. Чтобы у читателей не оставалось сомнений относительно этой смеси, сообщу, что фенол, он же карболовая кислота, считается одним из сильнейших клеточных (протоплазматических) ядов, а все разговоры о его якобы безвредности в такой невысокой-де концентрации — не более чем гадание на кофейной гуще, ибо никто и никогда не проводил исследований, призванных оценить долговременные последствия даже одно-, не говоря уже многократного введения фенола детям (проба Манту в некоторых странах, в том числе в России, повторяется ежегодно). Известна способность фенола подавлять иммунные реакции за счет блокирования фагоцитарного ответа. В токсических дозах он способен вызвать конвульсии, сердечную и почечную недостаточность20. О «Твине-80», он же моноолеат поли-оксиэтиленсорбита, он же полисорбат-80, в одном исследовании сообщается, что он обладает эстрогенной активностью: при введении внутрибрюшинными инъекциями новорожденным самкам крыс на четвертый — седьмой день после рождения он вызывал эстрогенные эффекты, включая раннее открытие влагалища, удлинение эструса и постоянный эструс. Некоторые из этих эффектов наблюдались много недель спустя после того, как использование препарата было прекращено21. В выводах совсем свежей публикации прямо сообща- 19 Tuberculin Purified Protein Derivative (Mantoux) Tubersol ®. Diagnostic Antigen. Aventis Pasteur Ltd., Toronto-Ontario, Canada, Sept. 2001. 20 «Использование мебели должно максимально исключать эмиссию фенола, формальде- гида, стирола, пластификаторов, органических растворителей, аммиака и еще более 40 веществ», — пишет специалист отдела профилактической токсикологии ЦГСЭН Е. Чеку- лаева в статье «Мебель для дома и офиса» (Санитарно-эпидемиологический собеседник, 2005, 3(31), с. 12-13). Фенол и формальдегид, воспрещаемые для мебели, находят себе место в растворах для биопроб и в вакцинах. Там над ними санитарно-эпидемические нормы не властны. 2121ajdova et al. Delayed effects of neonatal exposure to Tween 80 on female reproductive or gans in rats. Food Chem. Toxicol. 1993; 31(3):183-90.
ется: «Повсеместно используемый полисорбат-80... может вызывать тяжелые неиммунные анафилактоидные реакции»22. Как уже догадываются читатели, ни на канцерогенный, ни на мутагенный потенциал «Туберосол» не испытывался. Также не проводились испытания и на беременных животных. Российскими авторами, представляющими Измайловскую детскую городскую клиническую больницу Москвы, НИИ детской гематологии МЗ РФ и РГМУ, было описано развитие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей, которым проводилась проба Манту. Это болезнь крови, при которой резко снижается количество тромбоцитов. Когда оно падает ниже критического уровня, больные гибнут от кровоизлияния в мозг. «...Туберкулин не является полноценным АГ (антигеном — А. К.), на его введение не вырабатывается антительный иммунный ответ. Следовательно, туберкулин, казалось бы, не может быть причиной возникновения различных осложнений... свойственных вакцинным препаратам. Однако мы наблюдали случаи возникновения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП) у детей после проведения ПМ (пробы Манту. — А. К.). В литературе мы встретили единичное сообщение о подобном наблюдении... За период с 1997 г. по 2002 г. мы наблюдали 10 больных в возрасте от 3 до 13 лет... ИТП у этих детей возникла на 2-20-й день от постановки ПМ... Другие возможные провоцирующие факторы по развитию ИТП у этих больных были исключены»23. Шесть детей выздоровели, у четырех болезнь стала хронической. Вряд ли подобное осложнение наблюдалось исключительно в Москве и исключительно в период с 1997 по 2002 г., хотя сообщения о нем и не попадали в научную периодику. Проба Манту в России делается уже десятки лет, и остается только догадываться, сколько детей с ее помощью были награждены острой или хронической болезнью крови. Но каким образом проба Манту, в безопасности которой так уверены вакцинаторы, старающиеся ту же уверенность привить и родителям, могла вызвать пурпуру? Авторы пишут: «Препарат туберкулина содержит 22 Coors E.A.et al. Polysorbate 80 in medical products and nonimmunologic anaphylactoid reac- tions. Annals of Allergy, Asthma and Immunology December 2005(95); 6:593-599. Здесь необхо- димо отметить, что повсеместность использования полисорбата-80 обусловлена главным образом его наличием в косметических кремах или маслах. Интерес исследователей к это- му препарату был вызван случаем анафилактического шока у беременной после внутри- венного введения мультивитамина, содержащего полисорбат. А российским детям поли- сорбат вводится в кровь ежегодно... О последствиях, очевидно, никто не задумывался? 23 Петров В. Ю. и др. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей, ассоции- рующаяся с введением туберкулина. Педиатрия, 2004, 4, с. 16-19.
соли фосфатного буферного раствора, стабилизатор Твин-80, фенол в качестве консерванта и следовые количества балластных веществ. Все они, теоретически, могут быть причиной аллергических реакций. Можно предположить накопление и переизбыток антигенов и усиление адъювантного эффекта, особенно у детей с аллергической настороженностью. Иммуномодулирующий эффект на введение туберкулина также, по нашему мнению, может быть одним из механизмов развития ИТП... Кроме того, нельзя не учитывать, как нам кажется, и психогенный эффект при проведении ПМ...»24. Использование препарата призвано оценить отсроченную гиперчувствительность к туберкулину, что должно являться свидетельством наличия или отсутствия инфицирования микобактериями туберкулеза. Препарат в дозе 0,1 мл вводится внутрикожно25. Реакция на введение туберкулина, проявляющаяся уплотнением вследствие инфильтрации лимфоцитами и отека тканей, начинается через пять-шесть часов и достигает своего пика спустя 48-72 часа. Именно в этом промежутке времени она и должна оцениваться и регистрироваться в документах. Производитель замечает, что могут возникать реакции гиперчувствительности немедленного типа (то есть аллергические) — на туберкулин или на компоненты смеси, но «диагностического значения эти аллергические реакции не имеют»26. В аннотации указывается, что существует немало факторов, которые могут снизить выраженность реакции и при наличии туберкулеза, диагностировать который призвана проба Манту, как-то: вирусные инфекции (корь, свинка, ветрянка, СПИД «и, вероятно, другие») и прививки живыми вакцинами (от кори, свинки, краснухи, полиомиелита оральной по-лиовакциной, желтой лихорадки) в течение пяти-шести недель после болезни или процедуры; диссеминированный туберкулез, другие бактериальные инфекции, лекарства (кортикостероиды и большинство иммунодепрессантов), онкологические заболевания — короче, все, что может каким-либо образом негативно влиять на клеточный иммунитет. Препарат должен применяться с осторожностью или не применяться вообще у лиц, страдающих туберкулезом (непонятно: с какой целью? — А. К.) или с историей лечения туберкулеза в анамнезе, так 24 Там же. 25 В «Туберосоле» содержится 5 туберкулиновых единиц (ТЕ), в российской пробе — 2 ТЕ. Минздравовские инструкции бестрепетно предлагают в сомнительных случаях проводить пробу со 100 ТЕ. 26 Зато могут иметь очень большое, безотносительно к туберкулезу, значение для самого испытуемого!
как возможны тяжелые реакции в месте инъекции, вплоть до некроза тканей. Производитель предупреждает о необходимости соблюдения строжайшей стерильности и использовании одноразового инструмента, поскольку «зарегистрированы случаи передачи гепатита и ВИЧ при несоблюдении стерильности». «Туберосол» может вызвать анафилактический шок, почему и необходимо иметь под рукой наготове раствор (1:1000) гидрохлорида эпинефрина. Нарушение правил хранения препарата может привести к ошибке в интерпретации теста. Таким образом, на результаты введения туберкулина может влиять множество факторов — от индивидуальной повышенной чувствительности (что скорее норма, а не исключение в наш век тотальной сенсибилизации) до несоблюдения правил хранения препарата27. Одно это заставляет усомниться в целесообразности этой процедуры, так как подозрение в наличии туберкулеза может привести к вредному и при этом совершенно бессмысленному облучению в рентгеновском кабинете и далеко не безобидному «профилактическому лечению»28, не говоря уже о составе инъекционного раствора, использующегося для пробы Манту, который даже самый отчаянный прививочный активист вряд ли наберется смелости охарактеризовать как совершенно безобидный для ребенка. Но этим далеко еще не исчерпываются все проблемы с пробой Манту. Проводимая в ряде стран (насколько мне 27 «При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учиты- вать, что на интенсивность положительных реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, об- щая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек; инди- видуальные характеристики чувствительности кожных покровов; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулино- диагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиа- ционный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: в транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некаче- ственного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту» (Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ. Приказ № 324 22.11.1995. О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Рос- сийской Федерации. Инструкция по применению туберкулиновых проб). Смешна даже мысль, что кто-либо будет принимать все это во внимание (особенно «вредные выбросы химических производств и т.д.») при «массовой туберкулинодиагностике»! 28 И даже в том случае, когда тест действительно указывает на инфицирование микобак- териями, это вовсе не означает того, что речь идет об активном процессе, требующем лечения, ведь, как уже говорилось, до 32% населения в течение жизни инфицируются ими. Производитель так и пишет: «Реакция на туберкулин может указывать на ранее перене- сенное заболевание или инфицирование, ввязанное с М. tuberculosis, а не свидетельство вать об активной болезни. Поэтому индивидуумы, у которых с точки зрения медиков тест оказался положительным, должны быть подвергнуты таким дополнительным диагности- ческим процедурам, как рентгеновское исследование грудной клетки и анализ мокроты».
известно — практически во всех странах СНГ и Восточной Европы) прививка БЦЖ еще более запутывает и без того нелегкую интерпретацию результатов теста29. Производитель «Туберосола» сообщает: «Прививка БЦЖ может вызывать реакцию на туберкулин, которую нельзя с уверенностью отличить от инфицирования М. tuberculosis. Для тех, кто был ранее привит вакциной БЦЖ, вероятность реакции на туберкулин как следствие инфицирования М. tuberculosis увеличивается 1. с увеличением места реакции 2. контактом с больным туберкулезом в анамнезе 3. если пациент является выходцем из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом 4. с увеличением времени, прошедшего между вакцинацией и тестом. Например, если размер реактивного инфильтрата > 10 мм у взрослого, привитого в детстве БЦЖ и прибывшего из страны с высокой заболеваемостью туберкулезом, то он, вероятно, инфицирован М. tuberculosis»30. Это вполне соответствует заявлению ВОЗ: «Несмотря на огромное число исследований, выполненных со времен Роберта Коха, мы все еще не располагаем простым чувствительным тестом, который позволил бы отличать большинство или всех больных активной формой туберкулеза от больных неактивным туберкулезом, или от лиц, ранее вакцинированных БЦЖ...»31. Все эти «вероятно инфицирован» и иные высоконаучные гадания вокруг возможных причин правильных и неправильных реакций вряд ли могли бы что-либо вызвать кроме смеха и скорее годились бы для трудов середины, в лучшем случае конца XIX в., но вся беда в том и состоит, что это и есть современная массовая «диагностика» туберкулеза! Анализу «научных» результатов «папула больше — папула меньше, и как это следует понимать» в аннотации уделена целая страница, причем, разумеется, на размер влиять может столько фак- 29 «Атака туберкулеза, какой бы умеренной и временной она ни была, делает человека туберкулиноположительным на всю жизнь» (Носсел Г. Антитела и иммунитет. М., 1973, с. 90. Цит. по: Червонская Г. П. Прививки: мифы и реальность. М., 2002, с. 245). А что иное прививка БЦЖ, как не фактическая атака туберкулеза? 30 Сравните с российским «...Инфильтрат 5-11 мм характерен для поствакцинальной ал- лергии, инфильтрат 12 мм и более — будет скорее свидетельствовать о заражении тубер- кулезом» (выделено мной. —А. К.). Справочник по применению бактерийных и вирусных препаратов. М., 1975, с. 204. Цит. по: Червонская Г. П. Прививки... с. 250. Дорога длиной в целый миллиметр проложена от аллергии до «скорее туберкулеза» со всеми вытека- ющими отсюда последствиями. Помнится, в сказке С. Маршака «Двенадцать месяцев» юная взбалмошная королева высчитывала, что короче написать на тексте прошения о по- миловании: «казнить» или «помиловать». Не перед таким ли примерно выбором стоят интерпретаторы теста Манту, вооруженные передовым научным прибором XXI в. — уче- нической линейкой? Казнить, миловать, или продолжать бесконечные эксперименты с фе- ноло-полисорбатно-туберкулиновым раствором в надежде получить более ясный ответ? 3131юллетень ВОЗ. 1990, т. 68, № 5, с. 16 Цит. по: Червонская Г. П. Прививки... с. 70-71.
торов, что разгадывание увлекательной головоломки под названием «проба Манту» только в одной школе могло бы обеспечить работой на полную ставку коллектив опытных фтизиатров, если бы учитывалось все, что только должно учитываться. Проф. Е. Овсянкина, главный специалист по туберкулезу департамента здравоохранения г. Москвы, заявляет в интервью популярной газете следующее: «На результат пробы могут оказать воздействие и другие обстоятельства — ребенок может натереть область инъекции, намочить ее. Наконец, поскольку туберкулин является по своей сути аллергеном для организма, у ребенка-аллергика реакция может быть более бурной. Все эти факторы должен оценить специалист-фтизиатр — вот почему не надо пугаться, если по результатам пробы ребенка направят для консультации в противотуберкулезный диспансер». И дальше: «Момент, когда инфекция впервые попадает в организм ребенка, а тем более активизируется в нем, достаточно ответственный. Многое зависит от состояния иммунитета — если он в порядке, то туберкулезная палочка «мирно сосуществует» с организмом. Если же ребенок ослаблен — а мы знаем, что в начальный школьный период, равно как и в подростковом возрасте, достаточно стрессов: это и учебные нагрузки, и эмоциональные, и физические, это, наконец, процесс бурного роста и изменений в организме, — то болезнь может пустить корни. Чтобы предотвратить возможность такого развития ситуации, ребенок должен не менее года наблюдаться в ПТД и при необходимости получить превентивное, или предупредительное, лечение». Волнующихся относительно результатов вздорных туберкулиновых опытов родителей можно, впрочем, и успокоить: «К 25 годам значительная часть населения — до 85% — инфицируется микобактериями туберкулеза, то есть у большинства туберкулезная палочка рано или поздно в организм попадает... «Взять верх» в борьбе с иммунитетом она может только в подходящих для этого условиях: при резком ухудшении жизненных условий — голоде, холоде, отсутствии нормальной гигиены и т. п.»32. 32 АиФ-Здоровье, № 21 (458) от 22 мая 2003 г. Из самых последних новостей о пробе Манту: «...11 апреля... в Великоалександровскую райбольницу (Херсонская область) из Калининской школы-интерната №1 были доставлены 88 воспитанников, которым сделали пробу Манту. В Хмельницкой области после такой же процедуры были госпитализированы 47 детей из села Вербка Каменец-Подольского района. Пациенты жаловались на недомогание, головную боль, высокую температуру... Медики считают, что у школьников наблюдалась атипичная реакция на туберкулин. А вот каковы ее причины — токсические, аллергические или какие-нибудь другие, — предстоит выяснить. Окончательный диагноз будет известен после проведения результатов анализов крови детей и исследования туберкулина... В связи со случаями атипичной реакции на пробу Манту у детей
Это именно то, о чем писал д-р Мендельсон, лишь сказанное немного другими словами и применительно к другой ситуации. Фтизиатр не обогреет и не накормит ребенка, не снимет никаких стрессов и не снизит школьную нагрузку — то есть не сделает самого главного, что могло бы кардинально исправить ситуацию. Наоборот, ко всему этому он еще добавит «превентивное, предупредительное» химиоте-рапевтическое лечение высокотоксичными лекарствами — новый тяжелейший стресс, который неминуемо приведет к другим болезням. Думаю, что читатели согласятся с Г.П.Червонской, написавшей в своей книге: «Некорректность проведения этой «диагностической» пробы в принятой последовательности — предварительно БЦЖ — живые микобактерии, а после нее — реакция Манту — уже давно не вызывает сомнений ни в одной стране, ни у одного думающего специалиста. Это яркий пример абсурдного действия отечественного Минздрава, отсутствия знаний, активной имитации «безальтернативности» метода и нежелания вникнуть в проблему при монопольном праве вакцинаторов безответственно рисковать здоровьем нации, поскольку туберкулин, вводимый чрезкожно, является дополнительным аллергеном... Происходит навязывание долголетней иллюзии «принятых мер контроля» за туберкулезом, оставшимся непобежденным»33. Относительно осложнений на «Туберосол» производитель сообщает о везикуляции, изъязвлении и некрозе в месте введения препарата у повышенно чувствительных лиц как о редких; зуд, боль и ощущение дискомфорта могут быть облегчены холодными примочками и местным использованием кортикостероидов (что, насколько я понимаю, делает последующую интерпретацию теста невозможной по определению). Редко могут случаться и немедленные местные эритемные реакции, а также генерализованная сыпь.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Кожный туберкулиновый тест (проба Манту)» з дисципліни «Імунізація»
