Ясно, что «защита», если даже таковой суждено будет создаться благодаря прививкам, окажется сравнительно недолгой и непрочной, ведь сама перенесенная болезнь не приводит к выработке стойкого иммунитета. Значит, потребуется немалое количество прививок. Здесь мы в очередной раз подходим к вопросу о том, что же такое эффективность и на основании чего она должна определяться. Если мы говорим о «защитном уровне» антител, то четкого его определения нет — тот уровень, который для одних людей является защитным для обороны от некоторого количества столбнячного токсина, не будет таковым для других людей при той же самой концентрации токсина. Антитела не препятствуют образованию нейротоксина, они могут лишь нейтрализовать уже образовавшийся. И если не будет произведена надлежащая хирургическая обработка обильно инфицированной клостри-диями раны, в которой создались условия для их развития и выработки токсина, и, возможно, не введен столбнячный иммуноглобулин, то никакие антитела, хоть в «защитном», хоть в «незащитном» титре, скорее всего не помогут. Это подтверждает тот факт, что среди заболевших и скончавшихся от столбняка числится немало привитых. Так, в США в 1995-1997 гг. столбняком заболели 124 человека (примерно 0,15 заболевших на 1 млн населения в год), 14 из которых скончались. Из числа заболевших 12 (!) получили в прошлом четыре и более доз вакцины, по четыре человека — три и две дозы, И — одну дозу, 27 — ни одной и у 66 история прививок была неизвестна. Последнее должно означать, что большинство из них, если не все, уж одну-то дозу как минимум в прошлом получили (иначе попали бы в графу «ни одной»), скорее всего и больше; просто не были найдены необходимые документы, а сами пациенты уже точно не помнили (или в силу тяжести состояния не могли сообщить), прививки от чего именно и когда они получали. Из числа этих 66 скончались 9, среди не получивших ни одной дозы — четыре, 63 МсСотЬ J., Levine L. Adult immunization: II. Dosage reduction as a solution to increasing reactions to tetanus toxoid. NEJM1961; 265:1152-3.
и один умер, имея в прошлом две прививки от столбняка. Было отмечено, что большинство скончавшихся относились к группам риска (наркоманы, пострадавшие от тяжелых ожогов, пожилые люди) или имели инфицированные раны, не обработанные должным образом64. Имеются свидетельства о том, что после тяжелых осложнений, последовавших вслед за первыми прививками против столбняка, концентрацию токсоида в вакцине постоянно снижали — а вслед за ней снижалась и способность анатоксина вызывать иммунный ответ, достаточный для появления «защитного» титра антител. По ироническому замечанию проф. Р. Мендельсона, «скорее всего, нынешняя вакцина против столбняка так же эффективна, как и чистая вода. До самого последнего времени правительственная статистика признавала, что около 40% детского населения США не привиты от столбняка. А куда же тогда на протяжении десятков лет деваются случаи столбняка от ржавых гвоздей?»65. То, что заболеваемость столбняком снижается и безо всяких прививок — факт, на который указывают многие. «Одна доза столбнячного анатоксина, вводимая первично, обеспечивает лишь слабую защиту. Спустя 2—4 недели после второй инъекции антигена уровень антител превышает минимальный «защитный титр». Трехкратное введение вакцины обеспечивает напряженный иммунитет на протяжении, по крайней мере, 1-5 лет. Ревакцинация, проводимая через год, сохраняет иммунитет в течение 7-10 лет»66. Не очень понятно, сколько же длится «защита» после трех прививок — один год или пять лет? Читатели согласятся, что разница имеется, однако, похоже, вакцинаторов этот вопрос не очень волнует — главное, хоть как-то дотянуть до четвертой прививки, которая должна завершить первую серию столбнячнопрививочного сериала длиною в жизнь. Согласно последнему российскому прививочному календарю (2001 г.), после трех прививок в 3, 4, 5 и 6 месяцев ребенка следует ревакцинировать сначала в возрасте 18 месяцев, потом в 6 лет, а затем в 14 лет. После этого прививки от столбняка и дифтерии рекомендуется повторять каждые 10 лет. Эта рекомендация, впрочем, разделяется далеко не всеми специалистами: «Эпидемиологические данные указывают на то, что плановые прививки раз в десять лет практически не имеют ценности и не стоят затрат...»67. 64 Tetanus Surveillance — United States, 1995-1997 MMWR July 3, 1998/47; (SS-2):1-13. 65 The People's Doctor. Vol. 8, № 12. 66 Медуницын Н. В. Вакцинология, с. 146. 67 Gardner P., LaForce F. M. Protection against tetanus. NEJM1995; 333/9:599.
«Минимальным защитным уровнем противостолбнячных антител считается 0,01 МЕ/мл сыворотки крови»68. Этот уровень был произвольно установлен на морских свинках группой исследователей в 1937 г.69, и хотя он и сегодня продолжает считаться защитным, практика не раз это опровергала. К тому же он был определен как уровень, предотвращающий смерть от столбняка, а вовсе не заболевание70. Некоторые исследователи ставят под сомнение как эту цифру, так и вообще возможность подхода с одной «антительной» меркой ко всем людям: «Нет абсолютного или универсального защитного уровня антител... Уровень нейтрализующих антител у людей, считающийся ныне защитным, 0,01 МЕ/мл, основан на исследованиях на животных, и сравним с таковым у человека уже при симптомах наступающей смерти»71. Случаи столбняка, в том числе и в его тяжелейших формах, у имеющих не только «защитный», но и значительно превышающий его уровень антител многократно описаны в специальной литературе. Эти же исследователи сообщили о случае столбняка у 35-летнего мужчины, у которого болезнь развилась несмотря на то, что уровень антител был в 16 раз выше считающегося «защитным»72. Также в 16 раз был выше «защитного» уровень антител у скончавшегося от столбняка наркомана73. Но это не предел. У 29-летнего пациента, получившего три прививки в детстве и две ревакцинации позднее, и благополучно при этом заболевшего столбняком, титр антител превышал защитный в 100 (!) раз74. Два других автора описали трех пациентов с тяжелым столбняком, заболевших несмотря на высокий уровень антител (один скончался). Двое получили последнюю прививку за год до болезни, а один из пострадавших... даже был «столбнячным» донором — был 68 См. прим. 63. 69 Sneath P. A. T. et al. Tetanus immunity: the resistance of guinea pigs to lethal spore doses induced by active and passive immunization. Am. J. Hygiene 1937; 25: 464—476. 70 При этом 6 из 45 морских свинок все же не спаслись «защитными» 0,01. В очередной раз путаница между этими понятиями обсуждалась в статье Vinson D. R. Immunisation does not rule out tetanus. BM/2000; 320:383. 71 Passen E. L., Andersen B. Clinical tetanus despite a protective level of toxin-neutralising antibody. JAMA 1988; 25519:1171-3. 72 Там же. Сравните эту информацию с безапелляционным «Случаи возникновения столбняка у правильно вакцинированных неизвестны» {Учайкин В. Ф. Вакцинопрофи- лактика... с. 131). Кому неизвестны? Тому, кто устанавливает, какие прививки оказались «правильными», а какие — «неправильными», в зависимости от того, заболел или нет привитый столбняком? 73 Abrahamian F. M. et al. Fatal tetanus in a drug abuser with «protective» antitetanus antibodies. J. Emerg. Med. Feb2000; 18:189-93. 74 Pryor T. et al. Elevated antitoxin titers in a man with generalized tetanus. J. Fam. Pract. Mar 1997; 44(3):299-303. Интересно, что этот пациент также был наркоманом.
гипериммунизирован для получения коммерческого столбнячного иммуноглобулина!75 Зачастую уровень антител у пациентов не определяли (хлопотная и дорогостоящая процедура), но история ранее сделанных прививок не оставляла сомнений, что они делались многократно и согласно всем существующим правилам. Еще одна публикация в 1986 г. упоминает столбняк с тризмом жевательной мускулатуры у 18-летнего юноши, ранее полностью привитого, с ревакцинацией, сделанной за шесть лет до того; в той же публикации отмечалось, что двое из трех других пациентов, лечение которых от столбняка проводилось в госпитале, были частично привитыми76. Среди госпитализированных по поводу столбняка в Дании в 1978-1982 гг. 10% были ранее полностью привиты от столбняка; подавляющее большинство остальных пострадавших были привиты частично77. Несмотря на все сделанные прививки, у десятилетней английской девочки после ранения ноги развился столбняк (от которого она, впрочем, полностью выздоровела)78. Желающие могут найти иные описанные в литературе случаи, свидетельствующие о возможности заболевания столбняком и после сделанных по полной программе прививок, и у лиц с «защитным» уровнем антител. Именно поэтому все последние серьезные публикации по столбняку завершаются призывом к докторам относиться к этой болезни максимально серьезно и меньше обращать внимания на наличие прививок в прошлом. Несмотря на приведенные примеры, исследования показывают, что ранее привитые имеют меньшую вероятность заболеть столбняком и погибнуть от него. Но достаточно ли данных исследований, взятых в отрыве от всего остального, чтобы легко убедить себя: да, прививка нужна? Поставим вопрос по-другому: когда делать эту прививку и стоит ли ее делать вообще, учитывая крайнюю редкость самого заболевания и эффективность доступных экстренных профилактических мероприятий, а также принимая во внимание вероятность осложнений, связанных с введением вакцины? Для недавней статьи в престижном журнале американские авторы наскребли по сусекам Национальной системы регистрации и наблюдения за заболеваниями (National Notifiable Diseases Surveillance System)... аж 15 заболевших в 75 Crone N. Е., Reder A. T. Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology 1992; 42:761-4. 76 Vieira B. L. et al. Cephalic tetanus in an immunized patient. Med. J. Austr. 1986; 145:156-7. 77 Simonsen O. et al. Epidemiology of tetanus in Denmark 1920-1982. Scand. J. Infect. Dis. 1987; 19:437-44. 78 Towlson S. Girl aged 10 catches tetanus despite vaccination. The Times Aug 14,2000.
США детей в возрасте младше 15 лет в период 1992—2000 гг. В среднем пострадавшие провели в больнице 28 дней; восьмерым потребовалось подключение к аппарату ИВЛ. Все без исключения заболевшие полностью выздоровели. Среди них было 12 непривитых (включая двух младенцев в возрасте до 10 дней, которые не могли быть привиты по определению), десять детей в возрасте от 3 до 14 лет не были привиты из-за отводов по религиозным убеждениям родителей. Вывод: 80% заболевших среди непривитых, делайте детям прививки!79 Читателей такие сведения очень убеждают в необходимости прививок? Завершая эту главу, я хотел бы кратко изложить одну историю, хорошо иллюстрирующую этические стандарты вакцинаторов80. ВОЗ в 1991 г. объявила программу ликвидации столбняка новорожденных к 1995 г. (разумеется, будучи основанной на одном лишь стремлении реализовать побольше вакцин, продиктованном нажимом фармацевтических компаний, эта программа провалилась так же благополучно, как и аналогичные программы ликвидации кори и полиомиелита). Для ликвидации столбняка ВОЗ предложила план активной вакцинации женщин детородного возраста в тех странах, где остра проблема столбняка новорожденных, включавший пять последовательных прививок в течение 2,5 лет (интервал между первой и второй прививками — как минимум четыре недели, между второй и третьей — как минимум полгода, между третьей и четвертой, а также четвертой и пятой— как минимум год). Однако вакцинаторы «на местах» — а именно в Никарагуа, Мексике и на Филиппинах — эту схему творчески переработали, вводя три дозы столбнячного анатоксина уже в первые три месяца, и очень скоро после этого — еще две. Но мало того. В качестве высокомолекулярного носителя для столбнячного токсоида в ряде серий вакцины использовался человеческий хорионическии гонадотропин — гормон, выработка которого начинается при зачатии и вскоре прекращается, так как мешает нормальному развитию плода. Ни слова об этом прививаемым (а точнее, жертвам прививок) сказано не было. На Филиппинах, кроме огромного количества осложнений, связанных с сенсибилизацией к столбнячному токсоиду из-за частых прививок с малым интервалом между ними (обычно речь шла о крайне болезненной опухоли в месте инъекции), было зарегистрировано и необычайно большое количество выкидышей. Филиппинская медицин- 79 Fair E. et al. Philosophic Objection to Vaccination as a Risk for Tetanus Among Children Younger Than 15 Years. Pediatrics Jan 2002; (109):l, p. e2. 80 По: Diodati С. J. M. Immunization... pp. 218-221.
ская ассоциация провела выборочные проверки вакцин и обнаружила, что в 20% из них имеется человеческий хорионический гонадотропин. И ВОЗ, и местные чиновники от медицины яростно отрицали использование гонадотропина, после чего филиппинские власти пригласили независимых экспертов, которые, разумеется, обнаружили как гонадотропин в вакцинах, так и антитела к нему в высоком титре у 27 из 30 выборочно проверенных женщин, которые ранее были привиты от столбняка. Поскольку ничему иному, кроме использования вакцин, это приписано быть не могло, ВОЗ пришлось признать использование — втайне от прививаемых и от врачей! — человеческого гонадотропина в вакцине. ВОЗ заявила, что гонадотропин-де являлся лишь экспериментальной частью производственного процесса и не должен был попасть в вакцины, а попал лишь потому, что тесты на его определение давали ложноотрицательные результаты. Мало кто поверил этой выдумке. Вся эта дурно пахнущая история была грубейшим нарушением Нюрнбергского этического кодекса 1947 г., декларирующего обязательное информированное согласие принимающего участие в эксперименте, и Хельсинкской декларации 1964 г., устанавливающей приоритет интересов индивидуума над интересами общества. Прививаемые экспериментальными вакцинами ничего не знали ни об их составе, ни о тех последствиях, к которым могло привести использование гонадотропина, и, разумеется, не могли дать информированного согласия. Никто не объяснял им, каким образом можно предотвратить столбняк новорожденных — речь шла исключительно о прививках как о единственной спасительной мере. Помимо всего прочего, эта история дала великолепный аргумент в руки тех, кто утверждает, что своими вакцинами ВОЗ стремится контролировать рождаемость в «неугодных» странах, обычно относящихся к третьему миру81. Этот «экспериментальный» аспект прививания также неплохо бы иметь в виду всем, кто решается подвергнуться этой процедуре. И чтобы поставить точку в этой главе, я хочу процитировать бельгийского гомеопата д-ра Криса Гоблома, написавшего по столбняку большой аналитический обзор, некоторыми материалами которого я воспользовался в настоящей работе: «Огромное количество публи-
каций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как от редких и безобидных. Тот, кто это делает, лишь демонстрирует, что он не знаком с литературой по обсуждаемому вопросу... Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности при проведении процедуры, которая, вероятно, неэффективна, для того чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится. В масштабах всего мира все, что требуется, — дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и перекись водорода могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка»82.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Эффективность вакцин против столбняка» з дисципліни «Імунізація»
