Коклюш относится к той категории заболеваний, которые ранее традиционно считались детскими и все повышающуюся заболеваемость которыми мы наблюдаем у подростков и взрослых сегодня1. Как долго этой болезнью страдает человечество, точно не известно; первое ее детальное описание было дано французским врачом Гийеном де Байоном во время парижской эпидемии коклюша в 1538 г. Возбудителем является нестойкая во внешней среде (вне человеческого тела гибнет в течение нескольких минут) бактерия Bordetella pertussis, а симптомы самой болезни вызывает вырабатываемый ею токсин, отрицательное воздействие которого на человеческий организм многообразно: например, он увеличивает проницаемость гематоэнцефалического барьера 1 «Коклюш, к сожалению, встречается и в тех странах, где в течение многих лет подавляющему большинству жителей делают противококлюшные прививки. Так, в США с 1980 по 1989 г. было зарегистрировано 27 тыс. случаев заболевания, причем 12% заболевших составляли люди в возрасте 15 лет и старше» (Лобзин Ю. В., Плотников К. П. «Детские» инфекции. СПб, 2001, с. 19). Или: «Особенно опасны как источники заражения больные со стертой формой болезни, у которых коклюш часто остается недиагностированным. Дети раннего возраста нередко заражаются от взрослых» (выделено мной. — А. К.) (Самарина Н. В., Сорокина О. А. Детские инфекционные болезни. 2-е изд., СПб, Москва, 2000, с. 93). Еще пример: «В последние годы XX в. источником возбудителя инфекции для детей становятся взрослые, которым диагноз, как правило, не ставят даже при наличии манифестных форм» (Покровский В. И. и др. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М., 2003, с. 255). Чтобы рассеять последнюю тень сомнения у читателей относительно источника заражения детей, процитирую отчет комитета экспертов по изучению побочных реакций на прививки против коклюша и краснухи при американском Институте медицины: «Факты подтверждают, что привитые взрослые являются превалирующим источником заражения новорожденных и детей в развитых странах» (выделено мной. — А. К.) (Howson С. P. et al. Adverse effects of Pertussis and Rubella Vaccines. IOM, 1991, p. 9). Здесь же авторы сообщают следующее: «До начала массовой иммунизации считалось, что коклюшем заражалось в течение своей жизни 95% людей... 20% случаев наблюдалось в возрасте младше одного года, а 60% — в возрасте от 1 года до 4 лет... Согласно данным Центра контроля заболеваний... в период с 1986 по 1988 г. 46% случаев наблюдалось у детей младше одного года, среди них у 35% младше 6 месяцев. 22% всех случаев было зарегистрировано у детей от 1 года до 4 лет, в группе 5-9 лет — 16%, 10-14 лет — 5%, 15 лет и старше— 11%» (с. 13). При этом авторы оговариваются, что эти оценки основаны лишь на 5—10% случаев коклюша, о которых становится известно, а в свете сложности распознавания коклюша истинные заболеваемость и смертность, связанные с коклюшем, должны быть многократно выше. Если перевести проценты в цифры, то можно предположить, что в США ежегодно происходит около 55-65 тыс. случаев заболевания коклюшем. Обращает на себя внимание, что заболеваемость (пусть и снизившаяся в целом) явно смещается в самый опасный для болезни возраст, младенческий, о чем еще будет сказано далее в этой главе. Электронная версия отчета экспертов доступна на сайте издательства National Academic Press.
мозга (вследствие чего этот барьер могут преодолеть другие бактерии и вирусы), ведет к увеличению секреции инсулина (результатом может стать недостаточное поступление глюкозы в мозг), повышает чувствительность (сенсибилизирует) к гистамину. Источником заражения служит только больной человек, путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Хроническое бактерионосительство встречается исключительно редко. Инкубационный период длится от двух дней до двух, максимум трех недель, его сменяет катаральный (насморк, чихание, общее недомогание, отсутствие аппетита, легкий кашель) той же длительности, неотличимый от обычной простуды. Постепенно кашель, особенно в ночное время, усиливается, что указывает на начало периода всем известного и характерного для этой болезни спастического кашля, который еще называют лающим (после глубокого свистящего, вследствие прохождения воздуха через суженные дыхательные пути, вдоха, называемого репризом, следует серия коротких кашлевых толчков, напоминающих лай собаки). Приступ, во время которого у больного краснеет или синеет лицо и возможно носовое кровотечение или кровоизлияния в глаза, заканчивается выделением прозрачной мокроты, иногда — рвотой. Обычно приступы происходят вечером или ночью, в теплом и душном помещении (именно по этой причине больным коклюшем рекомендуется спать с открытыми окнами), реже днем. В течение суток обычно происходит 10-15 таких приступов. Этот период обычно длится около месяца или немного дольше (хотя может длиться и всего одну неделю), после чего наступает период выздоровления, начинающийся с уменьшения количества приступов кашля, затем улучшаются сон и аппетит. Процесс выздоровления обычно растягивается на несколько месяцев, что точно отражается в китайском и японском названиях коклюша — «стодневный кашель». Нередким осложнением, особенно у младенцев, является воспаление среднего уха (отит). Наиболее частым и опасным среди тяжелых осложнений коклюша является воспаление легких вследствие присоединения вторичной инфекции. У самых маленьких возможна асфиксия (удушье). Среди тяжелых осложнений со стороны нервной системы следует отметить коклюшный энцефалит и кровоизлияния в мозг. Частота таких осложнений колеблется, и в США, например, по разным оценкам составляет около 0,7-0,8% от числа заболевших2. В целом же летальность при коклюше низка и жертвами коклюша чаще всего являются дети в возрасте до 6 мес. (по оценке американского Центра кон- 2 Howson С. P. et al. Adverse... pp. 11-12.
троля заболеваний — 0,5% всех случаев заболевания в этом возрасте), еще реже в возрасте от 6 до 12 мес. Случаи смерти от коклюша детей старше 12 мес. относятся, скорее, к казуистическим. Раз перенесенное заболевание обеспечивает стойкий пожизненный иммунитет3. Никакого специфического лечения при неосложненной форме этой болезни не требуется. Отдых в чистом, проветриваемом помещении, витамин А и витамины группы В, обильное питье (чистая вода, небольшое количество фруктовых соков) и пост на несколько дней в самом остром периоде — это все, что нужно. Совершенно необходимо продолжать грудное вскармливание, если речь идет о заболевшем младенце — это самое важное в лечении болезни и в профилактике ее осложнений. Антибиотики (обычно речь идет об эритромицине) бесполезны для лечения коклюша при уже развившейся клинической картине, но считается, что могут предотвратить передачу инфекции и осложнения в виде вторичных инфекций. Однако имеются исследования, согласно которым принимавшие антибиотики не только не получали облегчения на любой стадии коклюша, но и период спастического кашля у них длился дольше, чем у тех, кто антибиотики не принимал4. Вполне вероятно, что главную роль в продолжительности кашля играют не возбудители, а какие-то другие факторы — например, общее состояние иммунитета заболевшего. Оставляя в стороне спорный вопрос о пользе антибиотиков при коклюше, я ограничусь замечанием, что для 3 Там же, с. 12. Составители отчета ссылаются на три публикации, подтверждающие этот факт. Собственно, о пожизненном иммунитете после перенесенного коклюша говорится во всех известных мне разумных руководствах по инфекционным болезням, поэтому я был немало озадачен, случайно обнаружив следующее утверждение авторского коллек- тива книги «Инфекционные болезни. Справочник для всех» («ДЕАН», СПб, 2000, с. 193): «Перенесенное заболевание и вакцинация не обеспечивают пожизненной невосприим- чивости к нему. Поэтому возможны повторные заболевания у взрослых». Почти без изме- нений эта фраза воспроизводится в «Детских» инфекциях» (СПб и М., 2001, с. 21); в обоих случаях среди авторов фигурирует главный инфекционист Минобороны РФ Ю. В. Лоб- зин. Разумеется, по поводу вакцинации дискуссии здесь нет (не столь уж редко она не обеспечивает вообще никакой невосприимчивости, не то что пожизненной), но перене- сенное заболевание? Может, «на брегах Невы» и коклюш какой-то особенно зловредный, не подчиняющийся законам, верным для всего остального мира? Для иллюстрации: «Об- ширная литература, относящаяся к допрививочному периоду, свидетельствует, что пов- торные заболевания коклюшем регистрировались не более чем в 0,25% случаев, то есть перенесенное заболевание создавало стойкий пожизненный иммунитет и повторные за болевания представляли большую редкость» (Покровский В. И. Эволюция... с. 246-247). Неплохо бы инфекционистам разобраться между собой. 4 См., например, Tozzi Л. Е. et al. Clinical Presentation of Pertussis in Unvaccinated and Vacci- nated Children in the First Six Years of Life. Pediatrics Nov 2003, vol. 112, No 5; Epidemiological Features of Pertussis in the United States, 1980-1989. Clinical Infectious Diseases 1992 (14);708- 719 и Mertsola J. et al. Intrafamilial spread of pertussis. J. Pediatrics 1983; 103:359-363.
их назначения в любом случае нужны строжайшие показания, и родители не должны стесняться выяснить у врача, что именно заставляет его назначать лекарства, польза которых при данной болезни очень сомнительна, а побочные эффекты достаточно серьезны. Для профилактики коклюша может быть рекомендован гомеопатический нозод коклюша Pertussinum 30 для еженедельного приема во время вспышки коклюша и трехразового приема в течение недели после контакта с заболевшим. Этот метод показал свою эффективность в одном исследовании5. Гомеопатия вполне эффективна и в лечении уже развившегося коклюша, однако здесь требуется консультация профессионального гомеопата. Д-р Дороти Шеперд описывает великолепные результаты, полученные ею при использовании этого же нозода в 30-м разведении, как для профилактики, так и для лечения коклюша. Она предлагает другую методику: давать одну дозу нозода три-четыре раза в течение только одного дня6. Во многих руководствах и публикациях по гомеопатическому лечению детских инфекционных заболеваний отмечается эффективность препарата Drosera. Основными симптомами, указывающими на Drosera, являются глубокий кашель, першение в гортани, провоцирующее кашель, а также кашель такой сильный, что заканчивается рвотой, и такой частый, что больной с трудом успевает перевести дыхание. Ухудшается кашель, когда больной лежит. Так, прославленный английский гомеопат д-р Маргарет Тайлер (1857-1943) писала: «...Мне неоднократно удавалось излечивать коклюш с помощью единственного приема Drosera в 30-й или 200-й потенции, особенно в годы войны 1914-1918 гг., когда в нашу амбулаторию обращалось много детей, страдавших этим заболеванием. Необходимость в повторном приеме лекарства возникала лишь в отдельных случаях, если кашель не прекращался в течение двух недель»7. При этом она добавляет: «Помните, что гомеопатия не имеет дело со «специфическими лекарствами» и не лечит болезни, исходя из их названий. И если вы думаете, что Drosera будет эффективна во всех случаях коклюша, вы рано или поздно поймете, что это не так. Например, во время одной из эпидемий практически все заболевшие 5 English J. M. Pertussin 30 — protective for whooping cough? A pilot study. British Homeopathic Journal 1987; 76:61-65. Следует обратить внимание читателей, что речь идет именно о нозоде — препарате, получаемом из слюны больных коклюшем. Никакого отношения к различным аллопатическим пертуссинам, даже в динамизированной форме, которые продаются и в гомеопатических аптеках, нозод Pertussinum не имеет! 6. Shepherd D. Homeopathy in epidemic diseases. England, 1967, republ. 1996, pp. 63-68. 7 Тайлер М. Портреты гомеопатических лекарств. T.I, M., 2002, с. 412.
коклюшем дети выздоравливали после приема Kalium carbonicum»8. Проф. Дж. Т. Кент дает интересную информацию о другом лекарстве: «Carbo vegetabilis — одно из наиболее эффективных лекарств, применяемых в начальном периоде коклюша. Характерный для этого препарата кашель протекает с рвотой, покраснением лица, больной им давится, т.е. присутствует все, что характерно и для коклюша. Это один из лучших препаратов для запутанных случаев, когда по симптомам кашля трудно подобрать лекарство или когда заболевание развивается лишь до определенной стадии, застывая в своем развитии на длительное время. Когда лекарство не действует само по себе, то оно проясняет все симптомы, облегчая таким образом выбор правильного препарата. В большинстве случаев коклюша под действием гомеопатического лечения пациент получает облегчение в срок от недели до десяти дней; конечно, при условии правильного выбора лекарства»9. Попутно можно отметить здесь и старую публикацию в «Журнале Американской медицинской ассоциации», сообщавшую, что 90 заболевших коклюшем детей получали в течение недели лечение 500 мг витамина С ежедневно, после чего доза снизилась до 100 мг раз в два дня до выздоровления. Все дети, которые получали витамин С внутривенно, полностью выздоровели к 15-му дню, а те, кто получал его орально, — к 20-му. В трех четвертях случаев, когда лечение витамином С начиналось на катаральной стадии болезни, наступление стадии спастического кашля удавалось полностью предотвратить10. Показательно, что ни эта, ни другие публикации об эффективности применения витамина С при лечении инфекционных заболеваний (о которых говорится в других главах данной книги), ни малейшего интереса у тех, кто должен был за них ухватиться просто по долгу службы, не вызвали. Ведь лечение витаминами нельзя запатентовать, да и цена такого лечения — копейки. То ли дело высокодоходные вакцины и сыворотки! Предварительный диагноз коклюша ставится на основании клинической картины. Окончательный диагноз коклюша требует лабораторного подтверждения, однако с этим есть серьезные проблемы. Бактерия высевается из мокроты (при этом отнюдь не в 100% случаев) лишь в катаральном периоде (когда родителям обычно и в голову не приходит обращаться к врачу, а тому — заказывать этот анализ) и в начале периода кашля. Позже возбудитель уже не высевается. Не высевается 8 Там же, с. 413. 9 Кент Дж. Т. Лекции по гомеопатической Materia Medica. Т. I, M., 1999, с. 476. 10 JAMA November 4,1950; 144:879.
он и после того, как начато лечение антибиотиками, и часто у тех забо-левших, что были ранее привиты. Очень важно здесь это подчеркнуть, потому что непосредственное обнаружение возбудителя остается и по сей день самым распространенным методом лабораторной диагностики коклюша, а потому на основании отрицательного результата посева диагноз коклюша может быть не поставлен ранее привитому ребенку, даже если клиническая картина не вызывает никаких сомнений. Это одна из причин, почему статистические данные могут интерпретироваться как говорящие в пользу эффективности прививки. Существуют методы серологической диагностики (определения антител), но на практике они применяются очень редко. Кроме того, «среди серологических методов пока нет достаточно специфичных и чувствительных тестов на определение иммунитета против коклюша. Реакция агглю-тинации остается наиболее часто используемой реакцией. Вместе с тем вакцинация и перенесение заболевания коклюшем не всегда приводит к образованию агглютининов, а некоторые лица, в сыворотке крови которых не определяются антитела, остаются защищенными»11. У подростков и взрослых болезнь протекает легче, обычно в фор- ме упорного бронхита. По данным одного американского исследова- ния, у 12% взрослых с упорным кашлем после тщательных анализов был обнаружен коклюш12. Как уже было указано выше, это тот путь, которым привитые в детстве и потерявшие позднее иммунитет зара- жают сегодня детей. Судя по историческим данным, коклюш в свое время действительно представлял серьезную угрозу для детей, особенно для младенцев, как в Старом, так и в Новом свете. Известно о длившейся чуть ли не 15 лет эпидемии коклюша в середине XVIII в. в скандинавских странах, ежегодно уносившей по 3 тыс. жизней. В период с 1858 по 1865 г. в Англии от него скончалось 120 тыс. человек13. Кроме умерших, немало детей оставались инвалидами вследствие коклюшного энцефалита и мозговых кровоизлияний, происходивших на пике приступов тяжелого беспрерывного кашля и связанных с ними остановок дыхания. Пика своей свирепости коклюш достиг во второй половине XIX в. в перенаселенных районах обитания рабочего класса, где бедность, недоедание и скверные санитарные условия традиционно были пре-
красной почвой для всех встречавшихся тогда инфекционных болезней, среди которых коклюш не был исключением. Российские авторы подтверждают это: «Показатели заболеваемости и летальности были неодинаковы в различных слоях населения. Чрезвычайно большое значение имели социальные факторы: материальная обеспеченность, условия быта, жилищные условия. Значение социального фактора в эпидемиологии коклюша красноречиво иллюстрируется следующими статистическими данными дореволюционного периода. В Петербурге в 1881-1890 гг. в частях города, заселенных рабочим людом, показатели смертности от коклюша были в 5—6 раз выше, чем в аристократических кварталах. Смертность от коклюша детей, проживающих в подвалах, была в 19 раз, а проживающих на чердаках в 8 раз выше, чем среди жителей вторых этажей. Сходные с этим факты приведены и Berthilion по Вене, Парижу и Берлину... Б. Е. Каушанская (1948), сравнивая смертность от четырех капельных инфекций по Санкт-Петербургу за 1900-1941 гг., приводит следующие данные о снижении смертности за этот период: при дифтерии — более чем в семь раз, при скарлатине — в 4 раза, при кори — в 2-3 раза, а при коклюше — в 1,8 раза. Смертность от коклюша обусловливалась не только уровнем заболеваемости различных контингентов, но и высокой летальностью, которая была неодинаковой в различных слоях населения с различной материальной обеспеченностью. В тяжелых бытовых условиях, в бедных кварталах дети заболевали в более раннем возрасте, в котором коклюш представлял особую опасность»14. Или вот цитата из лекции советского педиатра проф. С. Д. Носова: «Бесспорную и существенную роль в ослаблении проявлений коклюша и снижении летальности при нем сыграли рост жизненного уровня населения, улучшение физического развития детей и происшедшее в связи с этим снижение частоты некоторых сопутствующих патологических состояний и хронических заболеваний, ослабляющих организм ребенка. Значение этого фактора при коклюше, поражающем наиболее ранний и ранимый возраст, особенно велико»15. Там же проф. Носов отмечает, что, например, среди коклюшных больных в 1940-45 гг. рахит был отмечен у 77%, при этом у 25% тяжелый, в третьей степени. «Классические» врачи очень долго не только не имели никакого представления о природе этой болезни (возбудитель был выделен
11 Медуницын Н. В. Вакцинология. М., 1999, с. 137. 12 SMJ 1996; 312:1620. 13 Coulter H. L., Fisher В. L. A Shot in the Dark. Why the P in the DPT vaccination may be hazardous to your child's health. NY, 1991, p. 4.
414 Покровский В. И. Эволюция... с. 238-239. 15 Носов С. Д. Эволюция детских инфекционных болезней в периоде активной борьбы за их ликвидацию. Актовая речь 10 ноября 1961 г. М., 1961, с 14.
Жюлем Борде и Октавом Жангу из Института Пастера в Брюсселе лишь в 1906 г.), но, в отличие от гомеопатов, своими методами лечения лишь ухудшали прогноз. Широко использовались кровопускания и пиявки, рвотные («для удаления общей слизи»), препараты ртути, опиум. Вряд ли можно сомневаться, что ужасающая статистика смертности от коклюша того времени была по меньшей мере отчасти обязана такому лечению, бывшему хуже самой болезни. Сегодня коклюш все еще остается серьезной проблемой в развивающихся странах. Это уточнение очень важно, потому что когда потрясенному родителю демонстрируют такие ужасные (и, вероятно, правдивые) цифры, что в мире от 600 тыс. до миллиона детей ежегодно умирают от коклюша или его осложнений, то при этом почему-то всегда забывают уточнить, что речь идет о тех странах, где дети умирают миллионами решительно от всех болезней, как «контролируемых» прививками, так и «неконтролируемых», в первую очередь от недоедания и кишечных инфекций, о которых как о причине смерти в цивилизованных странах давно уже и думать забыли. И после открытия природы болезни врачи долго еще не имели средств ее «научного» лечения — до самого появления в годы Второй мировой войны антибиотиков, резко сокративших смертность от такого осложнения коклюша, как пневмония. Смертность от коклюша снизилась со второй половины XIX в. до середины XX в., когда только и появилась соответствующая прививка, на 90% в США, Англии и Швеции16, на 92% во Франции и 99,15% (!) в Испании17. Такое резкое снижение, впрочем, не было привилегией одного лишь коклюша. Резко снизилась смертность от скарлатины, кори, гриппа, туберкулеза и тифа, вне всякой связи с наличием или отсутствием прививок. Связано это было, в первую очередь, со значительным улучшением санитарно-гигиенического состояния мест проживания людей и со значительно улучшившимся питанием. Более здоровые дети и взрослые могли лучше сопротивляться болезни. Кроме того, не исключено, что свою роль сыграл и накапливающийся в поколениях иммунитет к постоянно 16 Уже упоминавшийся комитет экспертов приводит такие данные по Великобритании: смертность от коклюша перед началом Второй мировой войны составляла лишь 1/10 от той, что была сорока годами раньше; к середине XX в. один из тысячи детей умирал от коклюша. Смертность быстро снижалась и после войны, хотя эпидемии коклюша продол- жались. Такая же тенденция была характерна и для США (Howson С. Adverse... р. 14). 17 Joet F. et al. Survey on vaccinations in Europe: adverse effects, epidemiology, laws, and EFVV proposals. Medical Veritas 2005, 2:1-37.
присутствовавшей болезни18. Снижение смертности от коклюша было еще примечательно и тем, что, в отличие от других инфекционных болезней, при которых заболеваемость и смертность снижались почти пропорционально, во многих европейских странах снижение смертности от коклюша значительно опережало снижение заболеваемости. В СССР, по данным российских авторов, к началу прививок снизились и заболеваемость, и летальность. «К началу активной иммунизации в 1959 г... общая летальность составляла в Ленинграде 0,07%, в Москве — 0,098%, а по СССР в целом была равна 0,7%. Больничная летальность уменьшилась до десятых долей процента, а среди детей старше 3 лет она была практически ликвидирована...»19. После снижения заболеваемости коклюшем, приписываемого прививке, сейчас вновь регистрируется повышение заболеваемости им. Наименьшее количество заболеваний коклюшем в США отмечалось в 1976 году — 1010 (по некоторым данным — в 1964 г., но речь идет о в целом сходных цифрах). В 2000 г. было зарегистрировано 7800 случаев, из которых 17 закончились смертью. В 2002 г. число заболевших коклюшем уже превысило 970020. Российский авторский коллектив также подтверждает, что после бури восторгов, связанных с коклюшной вакциной и уменьшением (якобы благодаря ей) заболеваемости коклюшем, постепенно все возвращается на круги своя: «...С конца 80-х и начала 90-х годов в США, Канаде, Германии, Японии, Испании, Польше, Финляндии и др. с уровнем иммунной прослойки до 85-95%, а также в России (на всей территории страны) был отмечен значительный рост заболеваемости коклюшем... Самые высокие показатели регистрировались среди детского населения. Так, у детей до 2 лет они составляли в среднем 134,8-147,3 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. Наибольшие показатели имели место в Москве — 360,6 и Санкт-Петербурге — 830,3 на 100 тыс. детей, что было характерно для допрививочного периода»21. Увы. И 85-95% «иммунной прослойки», оплаченные тысячами случаев постпрививочных осложнений и смертей, оказались совершенно бесполезными. Заболеваемость в итоге оказалась вполне сравнимой с заболеваемостью допрививочного периода. Так во имя чего делалась и делается 18 Так, в 1920-1930-х гг. к десятилетнему возрасту 73% американских детей переносили коклюш (CoulterH. L. A Shot... p. 6). 19 Покровский В. И. Эволюция... с. 244. 20 Сообщение корреспондента United Press International Стивена Митчелла от 10 октября 2003 г. Цит. по рассылке новостей NVIC от 27 октября 2003 г. 21 Покровский В. И. Эволюция... с. 253.
прививка, если болезнь продолжает жить по своим собственным законам, не обращая на нее никакого внимания?
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Болезнь коклюшом» з дисципліни «Імунізація»
