Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита (Савельев В. С. [и др.], 1983; Зиневич В. П., 1990). В последние годы его частота возросла и составляет 13,3 % от всех острых заболеваний органов брюшной полости (Поташов Л. В., Фи-гурина Т. Д., 1997). По отношению к родам частота панкреатита колеблется от 1 : 2880 до 1 : 11 464. Острый панкреатит представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни женщины. По разным источникам, от панкреатита умирают от 6 до 33 % заболевших. Материнская летальность еще выше. Высока и перинатальная смертность, она составляет 380 случаев на 1000 человек. Существует большое количество классификаций панкреатитов. Наибольшее признание в нашей стране получила клинико-морфо-логическая классификация, предложенная В. С. Савельевым, В. Н. Буяновым и Ю. В. Огневым (1983). Классификация панкреатита (по В. С. Савельеву, В. Н. Буя-нову, Ю. В. Огневу, 1983): I. Клинико-анатомические формы: отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); жировой панкреонекроз; геморрагический панкреонекроз. И. Распространенность процесса: локальный (очаговый); 361 субтотальный; тотальный. III. Течение заболевания: абортивное; прогрессирующее. IV. Периоды болезни: гемодинамические нарушения и панкреатогенный шок; функциональная недостаточность паренхиматозных органов; дегенеративные гнойные осложнения. По классификации А. Н. Бакулева и В. В. Виноградова различают: 1) острый отек поджелудочной железы, 2) панкреонекроз, 3) гнойный панкреатит. Этиология и патогенез. Острый панкреатит следует относить к полиэтиологическим заболеваниям. Согласно концепции В. С. Савельева [и др.] (1983), его рассматривают как жировой (липазный) и геморрагический (протеазный) панкреонекробиоз, как асептическое воспаление с последующим развитием некроза и присоединением вторичной инфекции. Причины возникновения острого панкреатита можно разделить на три группы: Механические причины, вызывающие нарушения оттока панкреатического сока по протокам поджелудочной железы, вследствие чего возникает протоковая гипертензия, особенно в тех случаях, когда имеется общий желчный и главный панкреатический проток. В ответ на это возникает спазм сфинктера Одди и наступает билиар-но-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс. Обычно это обусловлено дискинезией замыкательных сфинктеров, холедохолитиазом, воспалительными процессами (папиллит), новообразованиями. Нейрогуморальные пригины: стрессовая ситуация, «гормональные» панкреатиты у беременных, связанные с повышением у них стероидогенеза, и другие. Токсико-аллергигеские пригины: инфекция, иммунобиологические нарушения, влияние ядовитых веществ и лекарственных препаратов. Клиника. Острый панкреатит у беременных представляет большую проблему для акушеров и хирургов. Многообразие клинических и морфологических признаков панкреатита еще более увеличивается за счет беременности. Заболевание начинается с острых болей, иррадиирующих в левое подреберье или носящих опоясывающий характер. Начало болей обычно связано с приемом жирной и острой пищи. Появляется постоянная тошнота. Частая рвота не приносит облегчения больной. Интенсивность болевого синдрома 362 обусловлена тяжестью течения заболевания, т. е. в зависимости от степени выраженности интоксикации меняется общее состояние больной. При легкой степени отмечается бледность кожных покровов, умеренная тахикардия. При средней степени интоксикации появляется сухость кожных покровов, тахикардия нарастает и не соответствует температуре тела, кожа лица гиперемирована, наблюдается умеренная одышка, олигурия. Для интоксикации тяжелой степени характерны цианоз, повышенная влажность кожи, выраженная одышка, сухой язык, пульс чаще 120 уд/мин, гипотензия, олигурия, может возникать синдром ДВС крови и острая печеночная недостаточность. Интоксикация и наличие в брюшной полости воспалительного процесса нередко приводят к угрозе прерывания беременности и появлению связанных с нею симптомов. Диагностика острого панкреатита основывается на особенностях клинического течения заболевания, данных объективного обследования, результатах лабораторных и аппаратных исследований. Ведущими клиническими признаками заболевания являются резкие боли опоясывающего характера, рвота и быстро нарастающая интоксикация. При пальпации живота отмечается зона болезненности в надчревной области в проекции поджелудочной железы (симптом Керте), а также в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Живот умеренно вздут, главным образом по ходу поперечной ободочной кишки. Ригидность мышц брюшной стенки у беременной женщины обычно отсутствует. Отмечается задержка отхождения газов. Лабораторные исследования имеют большое значение для своевременной и точной диагностики панкреатита и его форм. Необходимые анализы должны проводиться в динамике. По мере прогрес-сирования воспалительного процесса и развития гнойных осложнений нарастает лейкоцитоз, происходит сдвиг формулы влево, появляется токсическая зернистость нейтрофилов, увеличивается лейкоцитарный индекс интоксикации. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности а-амилазы в крови и в моче. Уже в первые часы заболевания активность а-амилазы увеличивается в 1,5—2 раза по сравнению с исходными цифрами и превышает нормальный уровень (нормальные величины а-амилазы по Каравею в сыворотке крови — 12—32 мг/сч • мл, в моче — до 120 мг/сч • мл. С третьих суток заболевания при жировом панкреонекрозе активность а-амилазы нарастает в 3—5 раз, а при геморрагическом — в 6—9 раз. Суммарную амилолитическую активность мочи определяют методом Вольгему-та (нормальный уровень ниже 64 ЕД), однако в отношении пан- 363 креатической ос-амилазы этот метод недостаточно информативен Имеет значение появление в сыворотке крови тканевых ферментов поджелудочной железы эластазы и трансамидиназы, которые отсутствуют у здоровых людей. При всех формах панкреатита активность этих ферментов высока. Однако для практических врачей ведущим биохимическим тестом остается определение а-амилазы. При остром панкреатите обычно наблюдается изменение концентрации глюкозы в крови. Развитие гипергликемии свидетельствует о тяжести заболевания. Большое прогностическое значение придают определению содержания кальция в крови: его длительное снижение свидетельствует о прогрессировании заболевания. Помогает диагностике острого панкреатита УЗИ, но диагностические возможности этого метода ограничиваются сроками беременности: в III триместре матка препятствует осмотру поджелудочной железы. Проводя УЗИ, необходимо тщательно осмотреть матку, плаценту, плод, чтобы уточнить локализацию плаценты и исключить или подтвердить ее отслойку. УЗИ помогает обнаружить изменения в желчном пузыре и почках. Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с акушерской патологией (тяжелые формы гестоза, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), острым холециститом и аппендицитом, острым пиелонефритом и мочекаменной болезнью. Лечение. Ведущую роль в определении стратегии и тактики ведения больной острым панкреатитом играет хирург. В подавляющем большинстве случаев больные нуждаются в консервативной ИТ, которая должна начинаться как можно раньше и проводиться комплексно. Проводится лечение по следующим направлениям: ликвидация интоксикации; профилактика и лечение инфекции; обезболивание; подавление секреции поджелудочной железы. Для снижения интоксикации, поддержки кровоснабжения органов и тканей проводят комплексную инфузионную терапию, включающую реополиглюкин, желатиноль, солевые растворы, альбумин, растворы ГЭК и глюкозы. Выбор и количество инфузионных средств определяется индивидуально под контролем пульса, АД, ЦВД, ЭКГ, уровня гемоглобина, гематокрита, амилазы, мочевины, креатинина, глюкозы, электролитов, КОС, КОД, диуреза. Рекомендуется раннее использование экстракорпоральных методов детокси-кации (плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция) и фотомодификации крови. Эффективность лечения повышают сеансы ГБО. Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики (амоксиклав, цефалоспорины). 364 Болевой синдром можно снять назначением анальгетиков и спазмолитиков: 1—2 мл 2 % раствора промедола, 5 мл баралгина, 2 мл но-шпы, 2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида. Их действие можно усилить, добавляя антигистаминные средства: 1 мл 1 % раствора димедрола, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена. В состав ин-фузионной терапии можно включить 100 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только оказывает обезболивающее действие, но и обладает способностью угнетать внешнюю секрецию поджелудочной железы. Применение морфия и омнопона противопоказано из-за возможного спазма сфинктера Одди. Хороший эффект оказывает эпидуральная анестезия. Для снижения секреции поджелудочной железы проводят ряд мероприятий. В течение недели рекомендуют не принимать никакой пищи. Мало того, в первые дни каждые 4—6 ч с помощью зонда необходимо эвакуировать желудочное содержимое и вводить анта-циды (альмагель) или теплые щелочные растворы (натрия бикарбонат, минеральные воды). Для снятия дискинезии протоков поджелудочной железы добавляют инъекции церукала в количестве 2 мл (10 мг) каждые 8—12 ч. Назначение витаминов, коферментов и антиоксидантов весьма желательно. Если консервативная ИТ не приводит к успеху, то показания к операции формулирует хирург. Показаниями к хирургическому методу лечения являются гнойно-деструктивные формы панкреатита, нарастающий перитонит, холецистопанкреатит с деструкцией желчного пузыря. Вопрос об отношении к беременности решается индивидуально. В острой фазе заболевания прерывание беременности возможно только по строгим акушерским показаниям. Кесарево сечение в таких случаях производят экстраперитонеальным способом. Если выявляются сочетанные показания для акушерской операции и для операции по поводу панкреатита, то сначала производят кесарево сечение, экстирпацию матки с маточными трубами и затем — необходимый объем хирургического вмешательства. Однако у большинства женщин беременность прогрессирует (даже после хирургической операции) и роды совершаются через естественные родовые пути, хотя исходы для плодов нельзя признать благоприятными. Перинатальная смертность почти в 20 раз превышает средние показатели. Интоксикация, инфекция, медикаментозная агрессия приводят к большим перинатальным потерям, поэтому мы считаем, что до 12 нед. беременности существуют показания для ее прерывания; во II и III триместрах при угрозе самопроизвольного выкидыша или 365 преждевременных родов нецелесообразно проводить терапию, направленную на ее сохранение. При сроке 36—37 нед. для предупреждения осложненного течения родового акта необходимо начинать подготовку организма беременной к родам. Профилактика острого панкреатита должна начинаться еще до беременности с выявления и лечения всех женщин с патологией желчного пузыря и поджелудочной железы. Во время беременности женщина должна соблюдать соответствующую диету.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
