Среди острых заболеваний органов брюшной полости на долю острого холецистита приходится 18—20 %. По частоте возникновения он уступает только острому аппендициту (Пота-шов Л. В. [и др.], 1999). Классификация острого холецистита (по В. С. Савельеву и Е. Г. Яблокову): 1. Неосложненный (калькулезный, бескаменный): катаральный; флегмонозный; гангренозный. 2. Осложненный: околопузырным инфильтратом; околопузырным абсцессом; прободением пузыря; перитонитом; механической желтухой; холангитом; наружным или внутренним желчным свищом; острым панкреатитом. Акушеры должны придерживаться классификации, используемой в хирургической практике, так как в зависимости от формы холецистита и его осложнений меняются клинические симптомы и тактика врача относительно выбора метода лечения — консервативного или хирургического. Наиболее частыми осложнениями острого холецистита являются механическая желтуха и холангит, развитие которых обусловлено переходом воспаления с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки или наличием в желчных протоках камней. По данным В. С. Савельева и Е. Г. Яблокова (1986), осложненные формы острого холецистита встречаются в 15—20 % случаев. Среди 356 хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей, как отмечают Е. Т. Михайленко [и др.] (1990), в 35,1 % случаев был выявлен хронический неосложненный рецидивирующий холецистит. Этиология и патогенез. Острым холециститом или обострением хронического процесса чаще болеют женщины с нарушением обмена веществ, нередко данная патология проявляется в связи с беременностью. Последнее обусловлено гиперхолестеринемией, присущей беременным. Существенную роль в развитии холецистита играет инфекция. Способствуют развитию заболевания нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, которые могут рефлек-торно влиять на функцию желчного пузыря. Образование камней в желчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом, по существу, эти процессы неотделимы друг от друга. В. П. Зиневич (1990) отмечает, что у 76—90 % больных острым холециститом в основе лежит желчнокаменная болезнь. Развитию холецистита способствуют и другие причины: гипертензия в желчных путях, обусловленная нарушением замыкательной функции сфинктера Одди, морфологические изменения в виде стриктуры терминального отдела общего желчного протока, снижение иммунологических факторов, нарушение реологических свойств крови, изменение свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции и др. Клиническая картина острого холецистита может быть различной в зависимости от стадии процесса, степени вовлечения вне-печеночных желчных протоков, поджелудочной железы, печени. Заболеванию предшествует погрешность в диете (жирная, острая пища). В. П. Зиневич (1990) считает, что пусковым механизмом возникновения острого холецистита в 100 % случаев является пищевой фактор. Острый холецистит проявляется резкими (реже тупыми) болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и (или) в плечо. Появляется тошнота. Присоединившаяся рвота не приносит облегчения. Общее состояние больной сначала остается удовлетворительным. При катаральной форме холецистита интоксикация отсутствует, температура тела остается нормальной или держится на субфебрильных цифрах. Иногда появляются боли в нижних отделах живота, связанные с периодическим напряжением матки. По мере прогрессирования воспалительного процесса состояние больной ухудшается, нарастает интоксикация, появляются ознобы, температура тела повышается до 38 °С. Появляются и нарастают симптомы раздражения брюшины. Наличие камней в печеночных и в общем желчном протоках приводит к нарушению функции гепато- 357 цитов, возникновению холангита и механической желтухи. Состояние больной становится тяжелым. Болевой синдром нарастает. Матка реагирует периодическими нерегулярными схватками, не приводящими к структурным изменениям шейки. При осложненном холецистите в случае развития холангита клиническая картина меняется: нарастает желтушное окрашивание склер, усиливаются ознобы, температура тела принимает гектиче-ский характер, увеличиваются в размерах печень и селезенка. Резко изменяются все показатели лабораторных исследований: увеличивается лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы влево, возрастает гипербилирубинемия, повышается активность ферментов-маркеров холестаза и АлТ. При вовлечении в процесс поджелудочной железы растет активность амилазы. Диагностика острого холецистита при беременности, как и диагностика других острых заболеваний органов брюшной полости, связана с известными трудностями, которые обусловлены не только изменением топографо-анатомических взаимоотношений, но и иной реакцией беременных на воспалительный процесс. Возникающая на фоне заболевания угроза выкидыша или родов еще более затрудняет диагностику. Все диагностические мероприятия должны проводить совместно хирург и акушер. Диагностика острого холецистита основывается на данных анамнеза, особенностях течения заболевания, результатах клинического и лабораторного обследований. Анамнестическими данными, указывающими на возможность холецистита, могут быть указания на подобные приступы в прошлом и на нарушение диеты перед настоящим заболеванием. Характерными клиническими признаками заболевания являются боли в правом подреберье, имеющие типичную иррадиацию под лопатку и в плечо, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Общее состояние больной в зависимости от формы холецистита может быть разным: от удовлетворительного до тяжелого. Температурная реакция, явления интоксикации, желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых могут отсутствовать, но могут и присутствовать с разной степенью выраженности. При объективном обследовании, помимо пальпаторно определяемой болезненности в правом подреберье, можно обнаружить ряд характерных симптомов: симптом Ортнера — появление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, симптом Мюсси — болезненность при надавливании над ключицей в точке между ножками правой грудинно-ключично-сос-цевидной мышцы, где проходит диафрагмальный нерв, симптом 358 Боаса — болезненность при надавливании пальцем справа от VIII—X грудных позвонков, симптом Кера — боль на вдохе при пальпации правого подреберья и др. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или определяются в области правого подреберья. Иногда удается пальпировать увеличенные печень и селезенку. Живот остается мягким. Прослушивается активная равномерная перистальтика кишечника. Матка безболезненная во всех отделах, тонус ее может быть несколько повышен. Сердцебиение плода не страдает, при тяжелой интоксикации могут появиться признаки внутриутробной гипоксии. Обязательными лабораторными исследованиями являются: клинические анализы крови и мочи с обязательным определением уробилина и желчных пигментов, биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, креатинина, глюкозы, трансфе-раз (АлТ, АсТ), электролитов и др. Все исследования должны проводиться в динамике. Результаты анализов следует оценивать с учетом их особенностей, связанных с беременностью (Шехт-ман М. М., 1999). Например, у здоровых беременных женщин может наблюдаться умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Повышение его при динамическом наблюдении, появление и увеличение сдвига нейтрофильной формулы влево, прогрессирующее снижение числа лимфоцитов свидетельствуют о наличии и усугублении тяжести воспалительного процесса. При биохимическом исследовании крови выявляется небольшое или умеренное повышение уровня билирубина, нередко — холестерина, как правило, — активности АлТ, но цифры ее обычно не превышают 3—5 г/(ч. л.) При осложненном холецистите нарастает гипербилирубинемия до 50— 200 ммоль/л, заметно повышается активность ферментов — маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП), может возрастать гиперхолестеринемия. Возможно дальнейшее увеличение активности АлТ. При вовлечении в воспалительный процесс поджелудочной железы резко повышается в крови и в моче активность амилазы. Помогает диагностике холецистита широко применяемое УЗИ, безвредное для матери и плода и дающее возможность выявить воспалительные изменения в желчном пузыре, определить наличие и локализацию желчных камней. Кроме того, УЗИ дает возможность исключить или подтвердить такую акушерскую патологию, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, что чрезвычайно важно для дифференциальной диагностики этих состояний. В послеродовой период могут быть использованы и другие методы обследования: холецистография, эндоскопия. Дифференциальную диагностику холецистита у беременных женщин проводят с острым аппендицитом, обострением язвенной бо- 359 лезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острым пиелонефритом, приступом мочекаменной болезни, вирусным гепатитом (при наличии желтухи). В некоторых случаях острый холецистит приходится дифференцировать от акушерской патологии — преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Тактика ведения беременной или родильницы с острым холециститом должна быть предметом для совместного обсуждения акушером и хирургом. Экстренное хирургическое вмешательство производится чрезвычайно редко. Показаниями к нему служат: острый холецистит с признаками разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный холангитом, тяжелой формой острого панкреатита, механической желтухой, деструктивными изменениями стенки желчного пузыря; прогрессирование воспалительного процесса, несмотря на проводимую терапию. Остальным больным показана консервативная терапия, которую проводит акушер вместе с хирургом. В первые 24—48 ч больной назначается голод и проводится инфузионная терапия, включающая детоксикационные растворы (реополиглюкин), электролиты (раствор Рингера, лактосол), 10 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы). В состав инфузионной терапии можно включить 150—200 мл 0,25 % раствора новокаина. Общее количество жидкости зависит от особенностей клинического течения заболевания и в среднем равняется 1500—2000 мл. Обязателен контроль диуреза. 3—4 раза в сутки в/в вводят спазмолитики: 2 мл 2 % раствора но-шпы, 1 мл 0,2 % раствора платифиллина, 5 мл баралгина или 2 мл 2 % раствора папаверина. При отсутствии гипотонии можно использовать нитроглицерин, который оказывает спазмолитическое действие на сфинктеры билиопанкреатической системы. При выраженном болевом синдроме можно использовать про-медол, 2 % раствор которого вводят по 1—2 мл. Обезболивание с помощью морфия или омнопона противопоказано, так как эти средства приводят к спазму сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди). При выборе средств для антибактериальной терапии нужно учитывать и ожидаемый эффект и безопасность для внутриутробного плода. Этим требованиям более всего удовлетворяют цефалоспори-ны (цепорин, кефзол, цефобид и др.). В комплекс лечебных средств обязательно включают антигиста-минные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). 360 В случае неэффективности консервативной терапии вопрос об операции должен быть решен в первые трое суток. Операция на желчном пузыре производится по общим для хирургии правилам. Тактика в отношении беременности избирается индивидуально. Обычно родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводится только по акушерским показаниям. У рожениц с патологией желчевыводящих путей чаще наблюдаются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Зная это, акушер должен своевременно принимать превентивные меры. Профилактика острого холецистита, так же как и обострения хронического холецистита, у беременных сводится к диетотерапии. Женщины, планирующие беременность и страдающие хроническим холециститом, должны пройти тщательное обследование и при необходимости — лечение.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
