ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ МИОКАРДА, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Среди экстрагенитальной патологии заболевания сердца у беременных женщин занимают одно из первых мест. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца. Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии. Многочисленную группу составляют беременные с миокардитами, с нарушениями ритма сердца. Заметно увеличилось число беременных с оперированным сердцем. Известно, что во время физиологической беременности во всех органах и системах материнского организма проходят адаптивные изменения, обусловленные сосуществованием двух организмов — матери и плода. Гемодинамические показатели определяются сердечной деятельностью и тонусом сосудов. Центральную гемодинамику характеризуют частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объема (УО) и минутный объем сердца (МОС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Важное значение имеют показатели КОС крови, парциальное давление газов, эффективный и реальный транспорт кислорода. У женщин с нормальным течением беременности наблюдается физиологическая тахикардия, которая более выражена в III триместре беременности, одновременно увеличиваются УО и МОС. К 26—32 нед. СВ увеличивается почти на 30 % в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения УО сердца. При схватках за счет венозного возврата (400—800 мл) УО увеличивается еще больше, параллельно с нарастанием МОС 227 и развитием гиперкинетического типа кровообращения у беременных увеличивается ОЦК, который возрастает на 30—40 %. При этом объем плазмы (ОП) увеличивается на 35—50 %, а глобулярный объем (ГО) — на 17—18 %. Вместе с увеличением ОЦК на 1,5 л и ОЦК в среднем на 2,5 л возрастает объем интерстициальной жидкости, что также приводит к развитию гипердинамического типа кровообращения. В первые недели беременности снижается диастоли-ческое давление и в меньшей степени — систолическое, в результате чего увеличивается пульсовое давление. Затем АД возвращается к исходным цифрам и даже возрастает. Под влиянием гормональных воздействий при беременности наблюдается снижение ПСС и вязкости крови, что облегчает процесс гемоциркуляции. Венозное давление снижается до 80 мм вод. ст. Возникают изменения регионарного кровотока, в первую очередь, за счет прогрессирующего увеличения объема сосудистого русла матки, плаценты, молочных желез, почек. Кровоток в матке увеличивается в 10 раз, в почках — на 25—35 %. Гемодинамика матки и фетоплацентарного комплекса отличается нестабильностью, что связано со многими причинами (гормональными, нейрорефлектор-ными и др.), обусловленными ростом и развитием плода, плаценты, продукцией гормонов. К концу беременности кругооборот крови увеличивается в среднем на 14—16 %. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде. К родам потребность в кислороде возрастает на 100-120 %. Увеличение кислородной емкости крови обеспечивается тремя факторами: сердечной деятельностью, системой дыхания и системой красной крови. Со стороны сердца отмечается гиперфункция, со стороны органов дыхания — умеренная гипервентиляция, учащение дыхания, увеличение объема дыхания и МОД. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы выражены больше, чем системы дыхания. В связи со снижением гемоглобина у беременных отмечается кислородная задолженность, которая компенсируется увеличением ОЦК и минутного объема сердца. Изменения, которые наступают во всех органах и системах материнского организма при беременности, направлены на поддержание гомеостаза, обеспечивающего физиологическое развитие плода. Компенсаторные возможности женщины, страдающей пороком сердца, ограничены, поэтому при беременности, в родах и послеродовом периоде могут наступить критические состояния, которые требуют от врача-акушера оказания экстренной помощи. Эффективность лечебных мероприятий зависит от клинических проявле- 228 ний заболеваний сердца у беременной и соблюдения принципов оказания кардиальной и акушерской помощи. Особенности течения заболеваний сердца при беременности. Частота ревматизма среди беременных составляет 2—6 %. Заболевание имеет активную и неактивную фазу и три степени активности процесса (по Нестерову). Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (субфебрилитет, общее недомогание), у беременных выявить трудно. Вторая фаза проявляется типичной клинической симптоматикой; ревматическим кардитом, васкулита-ми, крайне редко — хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается, но сформировавшиеся ревматические пороки составляют основной процент заболеваний сердца. Ревмокардит может сочетаться с эндокардитом. Рецидивы ревматического эндомио-кардита могут наступить у беременных как с митральным стенозом, так и с митральной недостаточностью. Следует отметить, что если у женщины до наступления данной беременности были атаки ревматизма с сердечной недостаточностью (СН), то уже с первых недель беременности может наступить ухудшение состояния. Обострение ревматизма может наступить и в раннем, и в позднем послеродовом периоде. Диагностика ревматизма у беременных представляет значительные трудности: во-первых, в последние годы наибольшее распространение получили субклинические формы течения ревматизма; во-вторых, диагностика ревматизма затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности; в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности. Кроме общеклинических и биохимических исследований, беременным и родильницам следует определить титры антистрепто-гиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке; количество сиаловых кислот, общего белка крови, белковых фракций, ревматоидного фактора. Кроме того, необходимо оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета. Для оценки сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов используют методы сонаро-, элек-тро-, фоно-, поли-, кинетокардиографии раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярную реографию с применением пробы Вальсальвы. Оценивают также функцию внешнего дыхания и легочный кровоток, газовый состав крови, КОС. Эти исследования помогают выявить скрытую недостаточность кровообращения, нарушения регионарной гемодинамики, степень легочной гипертензии. У беременных с заболеваниями сердца обязательно исследование гемостазиограммы. 229 Для оценки состояния плода проводят ультразвуковое сканиро-вание, кардиомониторное наблюдение, исследование маточно-пла-центарного и плодового кровотока, определяют степень выражен-ности нарушений в материнско-плодовом комплексе. При ревматическом поражении сердца неизбежно наступают метаболические нарушения в системе мать—плацента—плод. Об этом свидетельствуют изменения показателей белкового, электролитного, углеводного, гормонального обмена у матери, снижение содержания макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ) и активности АТФаз в крови матери и пуповинной крови, повышение содержания термостабильной щелочной фосфатазы. Приобретенные ревматигеские пороки сердца у беременных составляют 50—60 % поражений сердца и остаются наиболее распространенной патологией, которая сопровождается тяжелыми гемоди-намическими расстройствами. Выраженность клинических проявлений приобретенных пороков сердца разнообразна и зависит от многих факторов, давности заболевания, активности процесса, формы поражения клапана, степени выраженности митрального стеноза, наличия сопутствующей соматической патологии других органов, степени компенсаций нарушений гемодинамики. Согласно классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир, различают пять стадий митрального стеноза, который по частоте опережает другие формы пороков сердца у беременных и является причиной развития грозных осложнений: I стадия — полная компенсация кровообращения, отсутствие жа лоб, отсутствие одышки даже после значительной физической на грузки. II стадия — относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения крово обращения в малом круге в виде одышки; в покое одышки нет. III стадия — начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения; появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки зна чительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков. IV стадия — выраженная недостаточность кровообращения; зна чительный застой в малом и большом круге кровообращения, повы шение венозного давления, увеличение размеров и плотности пече ни, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия. V стадия — дистрофический период недостаточности кровообра- щения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огром ные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов. 230 При митральном стенозе женщине разрешается сохранять бере-менность в том случае, если имеются признаки митрального стеноза 1 степени, нет активности ревматического процесса, сердечной не-достаточности и нарушений ритма. При II и III степени стеноза беременность должна быть прервана. Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно системе организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее 3 раз: в начале беременности, при сроке беременности в 28-30 нед. и за 2 нед. до родов. Первая госпитализация может быть осуществлена в терапевтический стационар, так как необходило провести диагностическое обследование больной и решить вопрос о прерывании или сохранении беременности. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, кардиологического диспансера, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. До 12 нед. беременность прерывают путем выскабливания полости матки, в более поздние сроки производят прерывание беременности путем введения про-стагландинов. После подготовки родовых путей можно использовать обычные схемы родовозбуждения. При необходимости стерилизации по медицинским показаниям делают кесарево сечение с перевязкой маточных труб. Определенные затруднения возникают при контакте между врачами и больной, которая, зная о своем тяжелом недуге, категорически отказывается от прерывания беременности и, несмотря на серьезный риск для своего здоровья и даже для жизни, настаивает на продолжении беременности. Желательно провести беседу не только с больной, но и с ее мужем, родителями. Однако практика убеждает, что все доводы уступают перед желанием больной женщины стать матерью, иметь полноценную семью. Если не удалось убедить женщину прервать беременность, то нужно найти с больной контакт, Убедить в необходимости постоянного наблюдения врачей за состоянием ее здоровья. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что одной из причин нарастания недостаточности кровообращения является длительное отсутствие больной на приеме после конфликтных ситуаций. Предлоги бывают самые разные — от семейных, бытовых, до негативного отношения к врачам. Врачам-аку-шерам у беременных с пороками сердца необходимо учитывать не только данные объективного обследования сердца, но и особенно-сти психологического здоровья, которые характеризуются увеличе-нием личностно-тревожных показателей. У некоторой части бере- 231 менных женщин повышено чувство страха: за судьбу ребенка, за исход родов, за возможное ухудшение своего здоровья. Стрессовые ситуации, как и страх, вызывают у больных гипеп-катехоламинемию и активацию симпатико-адреналовой системы и как следствие, прогрессирование нарушений кровообращения. Боли любой локализации и этиологии, связанные с основным заболеванием, а также обусловленные развитием сократительной деятельности матки при угрозе прерывания беременности или в родах образуют мощный поток импульсаций в мозг. Передача и переработка болевой импульсации происходит с участием подкорковых образований мозга: таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации продолговатого и среднего мозга, лимбических структур. В таламической области болевое возбуждение приобретает характер тягостного, неприятного чувства. В гипоталамусе формируется вегетативный компонент болевой реакции, наступает возбуждение центров, регулирующих обмен веществ, функции сердечной, эндокринной и других систем. Ретикулярная формация мобилизует кору на восприятие болевых ощущений. Лимбические структуры определяют эмоционально-негативное отношение к боли. Формируется порочный круг и, как его следствие, — ухудшение регуляции сердечной деятельности. Развитию тромбоэмболических осложнений у беременных с приобретенными пороками сердца, особенно с митральным стенозом, способствует нарушение всех звеньев системы гемостаза: про-коагулянтного, тромбоцитарного, фибринолитического. Одновременно наступает изменение реологических свойств крови. У беременных с приобретенными пороками сердца и явлениями декомпенсации сердечной деятельности нарастает гипоксия и ишемия тканей, которая сопровождается повышенным освобождением из тромбоцитов серотонина. Уменьшение уровня серотонина в тромбоцитах и повышение его в плазме приводит к интенсификации агрегационно-адгезивных свойств тромбоцитов. Серотонин потенцирует реакцию тромбоцитов на эндогенные агреганты: АДФ-АТФ, коллаген, простагландины и простеноиды, к которым относятся простациклины и тромбоксан А2. Тромбоксан А2 является мощным вазоконстриктором и агрегантом. Увеличение уровня тромбоксана приводит к нарушениям органной микроциркуляции. У беременных с пороками сердца ревматической этиологии обнаружены нарушения минералокортикоидной функции надпочечников, что наряду с изменениями в почках и фетоплацентарном комплексе приводит к расстройству водно-солевого обмена, создает предпосылки для развития отеков. Нарастающие отеки могут быть 232 приняты либо за проявление декомпенсации кровообращения, либо гестоз. Гестоз у больных с ревматическими пороками сердца проявляется рано, быстро прогрессируют, приводят к гипотрофии плода. Повышенное содержание простагландинов в крови беременных способствует развитию самопроизвольных выкидышей и прежде-временных родов. В родах может наступить чрезмерная родовая деятельность. Быстрые и стремительные роды вызывают дестабилизацию центральной гемодинамики. При динамическом наблюдении за беременными с сочетанными пороками установлено, что ухудшение гемодинамики в последние недели беременности связано со скоростью движения передней створки митрального клапана, которая снижается на 5—9 % при одновременном уменьшении амплитуды движения на 2,5—4,5 % по сравнению с I триместром, что свидетельствует о прогрессировании процесса стенозирования левого атриовентрикулярного отверстия во время беременности. Пролапс митрального клапана выявляется у 6—17 % женщин. Гемодинамические сдвиги у них обусловливаются недостаточностью митрального клапана. Синдром выбухания митрального клапана может сочетаться с поражением аортального и трикуспидаль-ного клапанов. Беременность повышает опасность осложнения подострым эндокардитом, могут учащаться пароксизмы аритмий. Аортальные пороки встречаются в форме «чистого» стеноза устья аорты и в сочетании с митральным стенозом. Недостаточность клапана аорты может сочетаться со стенозом устья аорты, который чаще всего имеет ревматическую этиологию. Одним из проявлений порока являются внезапно возникающие обморочные состояния, что заставляет акушеров искать у больных осложнения беременности (синдром сдав-ления нижней полой вены, эмболии околоплодными водами). При стенозе устья аорты может развиться отек легких, в послеродовой период — септический эндокардит. При аортальных пороках беременность может протекать без осложнений лишь при полной компенсации порока. Врожденные пороки сердца и аномалии магистральных сосудов встречаются у беременных женщин из года в год все чаще. К числу врожденных пороков относят более 50 форм аномалий развития сердца и сосудов. Наибольшую группу риска составляют беременные, имеющие врожденные пороки сердца с повышенным кровотоком в системе малого круга кровообращения: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект меж-желудочковой перегородки (ДМЖП); врожденные пороки сердца 233 с препятствием оттока из желудочков: стеноз легочной артерии и аорты; врожденные пороки со стенозом легочной артерии в сочетании с ДМПП, ДМЖП, тетрадой Фалло цианотического типа и ко-арктацией аорты. Общее число беременных женщин с врожденными пороками сердца за последние годы увеличилось в 10 раз. У части больных женщин к моменту наступления беременности имеется стойкий положительный эффект после проведенной хирургической коррекции порока. Характер осложнений при врожденных пороках зависит от многих факторов: размеров дефекта, места его расположения, степени выраженности дефекта, декомпенсации кровообращения. При усилении нагрузки на сердце во время беременности, а затем в родах дополнительный приток крови через имеющиеся дефекты попадает в левые отделы сердца, в результате чего может возникнуть приступ острой гипоксемии, нарастает декомпенсация кровообращения. При дефектах межжелудочковой перегородки более 1,5 см в диаметре может развиться легочная гипертензия. У беременных с открытым аортальным протоком заболевание может осложниться легочной гипертензией и обратным шунтированием, развитием подострого эндокардита, недостаточностью кровообращения. При наличии незначительного шунтирования осложнения выражены минимально. К врожденным порокам сердца со сбросом крови справа налево относят сложные сочетанные пороки: тетрада Фалло, синдром Эй-зенмейгера. Несмотря на достижения современной кардиологии, смертность беременных при данных пороках остается самой высокой (до 40—70 %), поэтому беременность следует прервать еще на ранних сроках. Если больная настаивает на сохранении беременности, то возникает опасность грозных осложнений, которые в любой срок беременности и за короткое время могут привести к летальному исходу. У беременных с тетрадой Фалло цианотического типа даже в покое возникают приступы резкого усиления цианоза, нарушения дыхания, потери сознания. Наиболее опасны для больных с пороками сердца нарушения гемодинамики, связанные с кровотечениями во время беременности или в родах. Однако восполнение кровопотери путем переливания крови или кровезаменителей может усугубить состояние больных вследствие резкого изменения ге-модинамических показателей. Врожденные пороки с препятствием кровотоку, которые обусловлены коарктацией аорты, стенозом легочной артерии и стенозом устья аорты, среди беременных встречаются редко. Подобные пороки, как правило, диагностируются до беременности, у некоторых женщин проводятся пластические операции с применением 234 синтетических материалов и других видов трансплантатов. К числу факторов риска у беременных при данных врожденных пороках следует отнести внезапные приступы резкого ухудшения состояния больных в результате разрыва аневризмы аорты или разрыва артерий головного мозга. Нередко такие диагнозы устанавливаются лишь на секционном столе. Клинику разрыва аорты в периоде изгнания плода можно принять за совершившийся разрыв матки. Оперированное сердце. В последнее время благодаря развитию кардиохирургии все чаще встречаются женщины, перенесшие до или во время беременности различные хирургические вмешательства, наиболее часто — митральную комиссуротомию по поводу стеноза II и III стадии по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир; корригирующие операции с применением шариковых протезов; вальвулопластику. Беременность и роды у таких больных представляют большой риск, зачастую неоправданный, так как у части больных после хирургической коррекции сохраняются явления недостаточности кровообращения 11А степени, нередко при наличии ревматического процесса; наблюдается митральный порок без четкого преобладания, возникает рестеноз левого венозного отверстия или недостаточность митрального клапана. При беременности у больных нарастает одышка, появляются боли в области сердца, кровохарканье, аритмия и блокада сердца. Чрезвычайно велик риск оперативных вмешательств у больных с приобретенными пороками сердца во время беременности. Хирургическая коррекция оправдана при митральном стенозе, когда отсутствует положительный эффект и ухудшаются показатели гемодинамики после 8—12 дней интенсивного комплексного лечения. Лучшим временем для операции на сердце у беременных является срок 20—24 нед. (до времени наибольшего прироста ОЦК). Важно, что при этом остается время для адаптации гемодинамики к родам. Одномоментно выполнение операции комиссуротомии и кесарева сечения представляется крайне опасным. У больных с клапанными протезами сердца может наступить ухудшение состояния вследствие обострения ревматизма, нарушения ритма сердца, нарастания явлений декомпенсации кровообращения, тромбоза клапана, эмболии легочной артерии. У рожениц с клапанными протезами сердца, которые длительное время получали анти-коагулянтную терапию, возрастает риск развития кровотечений, нарушения свертывания крови. Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается до 10—20 %. Причинами ухудшения состояния больных во время беременности могут быть миокардиты, которые были у них до наступления 235 беременности или развились во время беременности после перенесенного острого инфекционного заболевания бактериальной или вирусной природы. Нарастание признаков СН может наступить в острый период заболевания или спустя 2—3 нед. после него. Среди беременных наиболее распространены миокардиты ревматической этиологии. Ухудшение состояния больной может быть обусловлено прогрессирующей гемодинамической нагрузкой на миокард по мере развития фетоплацентарного кровообращения увеличения потребности в кислороде, увеличения ОЦК и скорости кровотока в материнском организме. Перегрузка и перенапряжение миокарда в родах сопровождается повышением давления в большом и малом кругах кровообращения, что вызывает изменение показателей гемодинамики. К болезням миокарда, кроме миокардитов, относят миокардио-дистрофию, миокардитический кардиосклероз и миокардиопатии (Василенко В. X. [и др.], 1989). Патологические изменения в миокарде являются завершающим этапом перенесенных ранее инфекционных процессов. Обменные и трофические процессы могут сопровождаться нарушением сердечной проводимости. Нередко мио-кардиодистрофия наблюдается при тиреотоксикозе и анемии беременных. Анемии у беременных представляют собой распространенную патологию. У части больных анемия существует до беременности, чаще заболевание диагностируется во время беременности и характеризуется значительным снижением уровня гемоглобина, железа плазмы, увеличением свободного (несвязанного) сидерофилина. Степень выраженности анемии у беременных зависит от многих факторов: условий жизни и местожительства, особенностей питания, кратности родов, осложнений в родах, интервалов между родами. Кислородная емкость крови при анемии легкой степени снижена на 15—16 %, средней тяжести — на 23—25 %, тяжелой — на 38—52 %. Дефицит кислорода может вызвать дистрофические изменения в миокарде, недостаточность кровообращения у женщины и гипоксию плода. Нарушения ритма возникают у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, при нарастании недостаточности кровообращения, при миокардитах, тромбозе и эмболии легочной артерии. «Быстрые» предсердные тахикардии, наджелудочковые пароксизмальные тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий, желудочковые тахикардии могут стать причиной осложнений, угрожающих жизни беременных и рожениц. Патология может быть установлена до или во время беременности на основании клинической картины, данных ЭКГ. Нарушения ритма у беременных могут сочетаться с акушерской патологией.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ МИОКАРДА, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
