Выделяют три формы острого ДВС-синдрома, каждой из которых соответствует определенная стадия синдрома. Компенсированная форма соответствует I стадии острого ДВС - гиперкоагуляции (изокоагуляции), при которой кровотечения либо нет, либо оно не носит характера коагулопатического, т. е. вытекающая кровь способна к образованию плотных, не лизирую-Щихся сгустков. Кровотечение может быть остановлено хирургическим путем. Субкомпенсированная форма соответствует боле глубокой стадии острого ДВС: коагулопатия потребления без активации фиб-ринолиза (ДВС-И), коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС-Ш). Для ДВС-И свойственен уже коагулопатический характер крово-течения: - усиление кровотечения из родовых путей, тканей операцион-ного поля; 167 изливающаяся кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизи-рующиеся сгустки; повышенная кровоточивость мест инъекций. На этапе коагулопатии потребления с активацией вторичного фибринолиза (ДВС-Ш) к коагулопатическому присоединяется ка-пиллярно-гематомный тип кровоточивости: усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля; кровотечение по дренажам; изливающаяся кровь образует единичные рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки; диффузная кровоточивость тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций; на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом. Некомпенсированная форма — полное несвертывание крови (ДВС-IV) сопровождается: профузным кровотечением из родовых путей, тканей операционного поля; по дренажам изливается жидкая кровь; изливающаяся кровь не образует сгустков; профузное кровотечение из неповрежденных слизистых носа, верхних дыхательных путей, желудка. Кровоизлияния в жизненно важные органы: головной мозг, надпочечники. Лабораторная диагностика. Лабораторные сдвиги в системе гемостаза при остром ДВС-синдроме быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. У врача не может быть никакой уверенности, что в момент проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограмме, которые до этого были определены в лаборатории. Поэтому лабораторную диагностику острого ДВС-синдрома следует разделить на два этапа: у постели больного (выполняет лечащий врач), в лабораторий (скрининговые и подтверждающие тесты). Для каждой стадии острого ДВС-синдрома характерны вышеперечисленные лабораторные сдвиги: 1 стадия ДВС — очень кратковременная и быстро преходящая стадия гиперкоагуляции, или компенсированная активация системы гемостаза, в течение которой у больного потребление клеточных и плазменных компонентов не достигает значений, актуальных для гипокоагуляции. Однако клиническая ситуация позволяет преД' положить развитие этого грозного осложнения. 168 При лабораторном исследовании у постели больного (время вертьшания крови по Ли — Уайту, тесту спонтанного лизиса сгустка) и в лаборатории (протромбиновое время, АПТВ, тромбинового времени и число тромбоцитов) показатели обычно в пределах нор-мы. На данной стадии может быть умеренное снижение активности антитромбина III. Именно в этот период у больного уже может быть повышен уровень маркеров тромбинемии: F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин (ТАТ), РКМФ. стадия ДВС — коагулопатия потребления без активации фибринолиза. Для этого периода характерны нормальные показатели времени свертывания крови по Ли — Уайту, теста спонтанного лизиса сгустка и постепенное снижение числа тромбоцитов и факторов свертывания крови, преимущественно фибриногена, более выраженное снижение активности естественных антикоагулянтов и повышение уровня вышеперечисленных маркеров тромбинемии. Показатели обычных скрининговых тестов, таких как протромбиновое время и АПТВ могут быть удлинены или в пределах нормы, что можно объяснить избыточным образованием тромбина. стадия ДВС — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза. Время свертывания крови по Ли — Уайту удлинено, а тест спонтанного лизиса сгустка обнаруживает быстрый лизис свернувшейся крови. На данной стадии наряду с признаками коагулопатии потребления отмечается высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). Число тромбоцитов и их функции резко снижаются. стадия — полное несвертывание крови. Время свертывания крови по Ли — Уайту и тесты коагулограммы не определяются. Активация фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). Острый ДВС-синдром следует дифференцировать с: гемодилюционной коагулопатией (табл. 10), которая возникает как следствие нерациональной ИТТ массивного кровотечения; отрицательным действием на первичный и вторичный гемостаз ряда кровезаменителей (декстранов, ГЭК, инфузионных анти-гипоксантов, перфторана); гипергепаринемией; всевозможным их сочетанием. Определение времени свертывания крови по Ли — Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 5—12 мин. Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении пре-дыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помещают в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгусткa на половину или полный лизис в течение 15—20 мин свиде- 169 Таблица 10 Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома
Показатель Стадии острого ДВС-синдрома* Гемодилю- ционная коагулопатия
I 11 III IV
Типы кровотегения Коагулопатический - + + + - Капиллярно-гематомный - - + + - Экспресс-диагностика у постели больного Время сверывания крови по Ли—Уайту, мин < 5 5-12 12-60 >60 12-60 Тест спонтанного лизиса сгустка N N Быстрый лизис Нет сгустка N Скрининговые тесты (в лаборатории) Число тромбоцитов х 109/л 175-425 <120 < 100 <60 Соответствует гемодилюции Концентрация фибриногена, г/л N >=1,5 < 1,0 до 0 N Подтверждающие тесты (в лаборатории) РКМФ** +++ ++ + - — D-димер*** N ПДФ**** - -/+ ++ +++ - Примечание. (*) I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без активации фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови; РКМФ** — растворимые комплексы мономера фибрина; D-димер*** — продукты деградации фибрина; ПДФ**** — продукты деградации фибриногена, фибрина; * — удлинение, снижение; t — увеличение. тельствует о повышенной фибринолитической активности (плазми-на). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии антикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит. Таким образом, постановка диагноза острого ДВС-синдрома должна строиться на основании: оценки клинической ситуации (акушерская патология и другие состояния); оценки прогрессирования клинических проявлений геморрагии; оценки лабораторной диагностики. Терапия острого ДВС-синдрома. Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, являются (табл. 11): 170 Таблица 11 Лечение острого ДВС-синдрома
Лекарственные С тадии острог о ДВС-синдро ма* Гемодилю- средства I II III IV ционная коагулопатия Антик оагуля нты (в/в, к апелъно)
Контрикал, тыс. АТрЕ - 20-60 60-100 >100 - или гордокс, тыс. Е - 200-600 600-1000 >1000 - или тразилол, тыс. КИЕ — 50-100 100-300 >300 — Замес тител ьная терan ия (в/в)
Свежезамороженная плазма, мл/кг — 10-15 15-20 20-30 10-15 Тромбоциты, доз/10 кг — — 0,5 1 — Консервированная кровь, мл/кг (не более 6 ч от момента заготовки) 10-15 15-20 10-15 Примечание. (*) стадии: I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без активации фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови. прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин); подавление повышенной фибринолитической активности (естественные ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс, тразилол); замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плазма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (эрит-роцитсодержащие среды); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь). Использование гепарина требует большой осторожности. Его вводят в/в на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % раствора глюкозы со скоростью 30 кап./мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотечения, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при Ш—IV стадии ДВС, сочетании ДВС с гемодилюционной коагулопа-тией и при наличии обширных раневых поверхностей. Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или тразилол) вводят в/в шприцем в III—IV стадии ДВС или через 15 мин после начала ведения гепарина при ДВС-И. Абсолютно противопоказано внут- 171 ривенное введение 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетельства ухудшения течения ДВС-синдрома, вследствие генерализованного летального тромбоза. Заместительную терапию (СЗП, тромбоциты и кровь) следует начинать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз (максимальный эффект протеаз). Свежезамороженная плазма (СЗП) применяется во II—IV стадиях ДВС, в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе АВО. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С. Введение дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноценного фибриногена у реципиентки на 0,25 г/л. Минимальная гемо-статическая концентрация функционально полноценного фибриногена составляет 0,8—1,0 г/л. Группа крови и резус-принадлежность переливаемых донорских тромбоцитов и пациентки должны совпадать. Введение 1 дозы тромбоцитов (не менее 0,6 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увеличивает число тромбоцитов на 7—9 • 109/л. Консервированную кровь не более 6 ч от момента заготовки следует использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), анемии и дефицита прокоагулянтов. В качестве консерванта не следует использовать гепарин. С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроновой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамороженной плазмы. Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при нарушениях биологического гемостаза. Реинфузии у таких больных не показаны. Критерии эффективности консервативной гемостатической терапии. Для окончательной консервативной остановки кровотечения (прекращения кровоточивости, резкого уменьшения кро-вопотери за каждые последующие 15 мин, образования плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков, улучшения показателей 172 коагулограммы), обусловленного ДВС-П, требуется 45-60 мин; ДВС-111 — 60—90 мин и ДВС-IV — 90—120 мин. Если по истечении этого времени уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих коагулопатическое или капиллярно-гематомное кровотечение, но интенсивность его сохраняется, предполагают оставшийся дефект хирургического гемостаза. В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать. Тактика врача при подозрении на кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом. Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, можно заподозрить при наличии: ситуаций, сопровождающихся массивным поступлением в кровоток тромбопластиноподобных субстанций и (или) повреждением эндотелия сосудистой стенки иммунными комплексами, токсинами патологической микрофлоры и т. п.; кровотечения коагулопатического и (или) капиллярно-гематом-ного типа (см. табл. 11); увеличения времени свертывания крови по Ли — Уайту и наличие положительного теста спонтанного лизиса сгустка, проводимого у постели больного (см. табл. 11); нарушения скрининговых и подтверждающих тестов (см. табл. 11). Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, следует лечить, выполняя следующие правила: строго соблюдать дозы, последовательность, скорость введения и интервалы между началом введения лекарственных средств и компонентов крови; постоянно ориентироваться на клинико-лабораторные критерии эффективности и продолжительности консервативной гемоста-тической терапии; применять коллоиды (гелофузин), не оказывающие прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. воздерживаться от переливания «теплой» донорской крови, заготовленной на гепарине, и реинфузий. В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать. Кровотечение, продолжающееся после медикаментозного устранения клинико-лабораторных данных острого ДВС-синдрома, следует останавливать хирургическим путем.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Сталин и формы острого ЛВС» з дисципліни «Допомога при екстремальних станах в акушерстві»
