Органосохраняющие (пластические) операции на придатках
У молодых женщин, особенно не выполнивших детородной функции, следует выполнять органосохраняющие (пластические) операции на яичниках и трубах. Это допускается при доброкачественных новообразованиях яичников (что должно быть подтверждено при срочном гистологическом исследовании), эндометриоидных кистах, внематочной (трубной) беременности и других состояниях. Техника выполнения. Пластические операции на яичниках выполняются по типу их рассечения (ovariotomia). При небольших опухолях и кистах яичников они вылущиваются или иссекаются клиновидным разрезом в пределах здоровой ткани. Ложе опухоли ушивается двумя рядами швов: первый ряд отдельных гемостатических швов; второй ряд соединяет края раны. Нами предпочитается непрерывный шов с ходом иглы изнутри кнаружи, в результате которого всегда на яичнике образуется ровная поверхность вследствие полного погружения внутрь краев разреза (рис. 68).
Рис. 69. Удаление опухоли яичника с сохранением его части (здоровых тканей): 1 — линия надсечения; 2 — опухоль вылущена, ушивание; 3 — культя яичника ушита.
При больших размерах опухоли отыскивается сохранившаяся часть здоровой ткани яичника и вокруг нее надсекается поверхностно капсула новообразования. Затем тупым и острым путем опухоль вылущивается. Оставшаяся ткань яичника ушивается непрерывным швом в один или два ряда. Подобным образом можно сохранить часть ткани яичника даже при опухолях яичников, которые невозможно в связи с большими размерами вывести из брюшной полости. В таких случаях опухоль предварительно прокалывается троакаром, через отверстие из нее отсасывается жидкое содержимое. На область отверстия накладывается зажим и опухоль выводится из брюшной полости. Далее надсекается капсула опухоли вокруг сохранившейся части яичника, она вылущивается и производится ушивание, как изложено ранее (рис. 69). При интралигаментарной (между листками широкой связки) локализации опухоли брюшина надсекается над ее верхним полюсом, затем опухоль тупым и острым путем выделяется из окружающих тканей и отсекается с сохранением части тканей яичника. Ложе ушивается непрерывным швом с тщательным гемостазом, особенно дна его. Подобным образом, хотя это и сложнее, выполняется резекция яичника при эндометриоидных кистах. В таких случаях обязательно иссечение части второго яичника для ревизии. Краткое описание операции в истории болезни Лапаротомия. Левые придатки с опухолью выведены из брюшной полости. Вокруг сохранившейся части тканей яичника капсула опухоли поверхностно надсечена и последняя вылущена тупым и острым путем. После гемостаза ложе опухоли ушито непрерывным швом. Туалет брюшной полости. Ревизия. Брюшная стенка послойно ушита наглухо. Повязка. Макропрепарат (описание). Срочная гистология — серозная кистома. Пластические операции на трубах выполняются при внематочной беременности, если женщина желает сохранить детородную функцию, а еще более часто — при бесплодии, когда требуется восстановить проходимость труб. Техника выполнения. При внематочной (трубной) беременности возможно полное сохранение трубы с удалением из нее плодного яйца или же иссечение участков трубы вместе с плодным яйцом с последующими пластическими операциями. При возможности сохранить трубу полностью производится линейный ее разрез над плодным яйцом. Последнее пальцем или марлевым тупфером удаляется, его ложе высушивается, производится гемостаз отдельными лигатурами. Рана на трубе ушивается непрерывным швом. Если возникает сомнение в проходимости трубы, в ее просвет вводится полиэтиленовый катетер. Если полностью трубу сохранить не удается, то иссекается ее участок с плодным яйцом и выполняется тубо-тубарный анастомоз. При иссечении отдела трубы оставшаяся ее часть имплантируется в матку. Когда плодное яйцо локализуется в ампулярной части трубы, последняя ампутируется и производится неофимбриопластика. Во всех трех ситуациях для предупреждения слипания и закрытия трубы используется полихлорвиниловый катетер.
Рис. 70. Пластические операции на трубах: 1,2 — тубо-тубарный анастомоз; 3,4 — сальпингостоматопластика (вариант 1); 5,6 — сальпингостоматопластика (вариант 2).
Широко при бесплодии выполняются пластические операции: сальпинго-сальпингоанастомоз (salpingo-salpingoanastomosis), сальпингостоматопластика (salpingostomatoplastica), сальпинголизис (salpingolisis), имплантация трубы в матку (in uteris implantatio tubae). Тубо-тубарный анастомоз (рис. 70,1,2) производится при иссечении истмического участка трубы и проходимости интерстициального и ампулярного отделов. Для этого в области измененного участка трубы надсекается серозный покров (брюшина), после чего удаляется измененная часть трубы. Через ампулярный ее отдел проводится полиэтиленовый катетер, далее через рассеченный участок в проксимальный конец (не менее 1,0—1,5 см), концы пересеченной трубы сшиваются между собой с помощью атравматичных игл, соединяя серозный и мышечный слои трубы. Свободный конец катетера прикрепляется одним швом к трубе и выводится на наружную поверхность брюшной стенки через сделанное отверстие в соответствующей трубе стороне. На брюшной стенке катетер фиксируется. Удаляется через 4—6 дней. Сальпингостоматопластика (рис. 70,3,4) производится при непроходимости трубы в ампулярной части. Возможны два варианта этой операции. В первом после освобождения ампулы трубы от спаек по ее окружности накладываются четыре лигатуры. Между ними производятся крестообразные разрезы, вследствие которых образуются четыре лопасти ампулярной части трубы. С помощью лигатур они подтягиваются и привязываются к серозному покрову трубы. При более выраженных изменениях ампулярной части трубы последняя отсекается на расстоянии 1 см проксимальнее. При этом различаются все слои трубы (серозный, мышечный и слизистый). Слизистая оболочка вытягивается и соединяется швами с серозной (рис. 70,5,6). Затем через ее отверстие заводится протектор из полиэтилена или полихлорвинила диаметром 2—3 мм на протяжении 3—4 см трубы и фиксируется к ней, а снаружи к брюшной стенке, как отмечалось ранее. Сальпинголизис — освобождение трубы из спаечных сращений на всем ее протяжении с последующей перитонизацией десерозированных участков. Она должна быть выполнена особенно тщательно во избежание повторного спаечного процесса вокруг трубы. Имплантация трубы в матку (рис. 71,1,2) производится при непроходимости интерстициального или околоматочного истмического отделов трубы. В отверстие со стороны ампулы трубы заводится полиэтиленовая трубка (протектор) до области ее облитерации (непроходимости). В этом месте труба пересекается и ее проксимальный конец перевязывается. В оставшийся конец трубы вводится пинцет-зонд и между его браншами труба рассекается на две лопасти длиной 0,5—1,0 см. На каждую из них накладываются лигатуры таким образом, чтобы вкол и выкол иглы были со стороны серозной оболочки трубы. Затем удаляется оставшийся в матке участок трубы и в этом месте образуется отверстие в полость матки. Его можно также сделать скальпелем или специальным перфоратором рядом с маточным концом трубы (на 2 см медиальнее и кзади от него). Через это отверстие катетер из трубы заводится в полость матки, который затем должен быть выведен через цервикальный канал во влагалище и наружу. Лигатуры, ранее наложенные на лопасти труб, проводятся через отверстие и через стенку матки таким образом, чтобы оба конца их проходили изнутри (со стороны эндометрия), выходили и завязывались на серозной оболочке матки рядом с отверстием в ней — кзади и кпереди от него. При необходимости, если отверстие в матке широкое, оно ушивается дополнительными лигатурами. Лигатуры, фиксирующие трубы в матке, завязываются одновременно, вследствие чего ее лопасти серозным покровом будут прижиматься к слизистой в полости матки. Конец катетера, выходящего из ампулярной части трубы, фиксируется к ребру матки.
При всех пластических операциях на трубах весьма ответственным моментом является определение в них участков непроходимости. Это достигается с помощью зонда или катетера, проводимых через трубы со стороны ампулярной части. Возможно это определить и путем введения в полость матки окрашенной (синькой) жидкости. По наполнению той или другой части трубы жидкостью находится участок непроходимости. Введение жидкости в полость матки возможно двумя способами: как при гистеросальпингографии (что готовится перед операцией); проколом стенки матки у дна ее со стороны брюшной полости с предварительным пережатием области перешейка матки. Последний метод считается более удобным. Известен также метод имплантации яичника в стенку матки (рис. 71,3,4,5). Для этого производится мобилизация яичника (чтобы он был достаточно подвижным). Затем яичник поперечным разрезом рассекается пополам. Раневые поверхности его лигируются и ушиваются. Проксимальная часть яичника вводится в отверстие в стенке матки, сделанное в поперечном направлении кзади от трубного угла ее. Внутренняя часть яичника должна находиться в полости матки. Именно при овуляции в ней возможно наступление беременности. Стенка матки в области отверстия ушивается отдельными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами не очень туго, чтобы не было нарушено кровоснабжение яичника.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Органосохраняющие (пластические) операции на придатках» з дисципліни «Гінекологія»
