Заболевания щитовидной железы и патология репродуктивной системы
В системе периферических эндокринных органов щитовидная железа наряду с яичниками и надпочечниками играет важную роль в функционировании репродуктивной системы женщин. Различные формы патологии щитовидной железы (ЩЖ) могут быть причиной нарушений полового созревания, первичной и вторичной аменореи, ановуляторных циклов, невынашивания беременности и бесплодия. Влияние ЩЖ на репродуктивную систему реализуется как через периферические эндокринные железы (гонады и надпочечники), так и через центральные структуры (нейротрансмиттерную и гипоталамо-гипофизарную системы). Повышенное или пониженное содержание тиреоидных гормонов изменяет процессы стероидогенеза, воздействуя непосредственно на гонады, а также через гипоталамо-гипофизарную систему, нарушая тем самым механизм их взаимоотношений, прежде всего принцип отрицательной обратной связи. Влияние тиреоидной патологии на менструальную и репродуктивную функции объясняется и метаболическими нарушениями (особенно снижением обменных процессов при гипотиреозе), которые изменяют чувствительность рецепторных систем к гормональным воздействиям на различных уровнях регуляции. Особая разновидность патологии менструальной и репродуктивной функций при гипофункции ЩЖ известна под названием вторичной галактореи-аменореи. При заболеваниях ЩЖ с нарушением тиреотропной функции гипофиза изменяется продукция и синхронность выброса тиролиберина одного из регуляторов пульсаторного выделения гонадолиберинов. Таким образом, четко определяется многосторонний механизм влияния патологии ЩЖ на менструальную и репродуктивную функции женщин. Наряду с этим имеются различия в нарушениях репродуктивной системы в зависимости от формы патологии щитовидной железы. Различают снижение ее функции (гипотиреоз), повышение (гипертиреоз) и различные формы тиреоидитов (острые, подострые, хронические, лимфоидные и аутоиммунные) с различным функциональным состоянием ЩЖ. Гипотиреоз в клинических вариантах описан под названием микседемы и кретинизма. Это разновидности глубокой патологии ЩЖ с выраженными нарушениями менструальной и генеративной функций, которые легко устанавливаются. В акушерско-гинекологической практике особую значимость имеют субклинические формы этой патологии. Гипотиреоз может быть первичным (врожденным и приобретенным — после оперативных вмешательств на ЩЖ) и вторичным церебрально-гипофизарного происхождения. Первичный гипотиреоз развивается в связи с гипоплазией ЩЖ (врожденного генеза, в том числе обусловленной генетическими дефектами ферментных систем), аутоиммунными нарушениями, недостатком йода, поражением радиоактивным йодом, передозировкой тиреостатиками и воспалением (тиреоидиты). В настоящее время спонтанный гипотиреоз чаще связывается с аутоиммунными поражениями ЩЖ. На территории Республики Беларусь в последние годы его частота возросла в десятки раз. Вторичный гипотиреоз обычно является следствием воспалительных процессов гипоталамуса с нарушением продукции и пульсации тиролиберина или гипофиза с дисинхронозом синтеза и выделения ТТГ. Существенных клинических различий между первичным и вторичным гипотиреозом нет. Средние и тяжелые формы его характеризуются рядом симптомов и синдромов (обменно-гипотермический с нарушением терморегуляции и снижением толерантности к холоду, кожные и отечные изменения, гипотония и брадикардия, церебральные нарушения — ухудшение памяти, сонливость, апатия и др.). В диагностике наряду с клинической картиной важное значение имеют гормональные (повышение ТТГ, снижение Т3 и Т4) и биохимические (гипергликемия, гиперхолестеринемия) сдвиги, а проба с тиролиберином позволяет отдифференцировать первичный гипотиреоз от вторичного. При первичном гипотиреозе отмечается патология менструальной функции (более 50%), в том числе аменорея (10%). При врожденном гипотиреозе нарушается половое созревание, чаще задерживается формирование вторичных половых признаков, имеет место первичная аменорея (синдром Ван-Вика—Россе—Геннеса). При гипотиреозе, развившемся в половозрелом возрасте, наблюдаются ановуляторные циклы, вторичная аменорея, бесплодие или невынашивание беременности. Патология генеративной системы при гипотиреозе чаще всего проявляется гиперпролактинемией, которая является следствием изменений нейротрансмиттерных механизмов, особенно уровня дофамина, являющегося ингибитором биосинтеза пролактина. Сдвиг пролактинингибирующих механизмов приводит к повышенной продукции пролактина, при которой нарушаются гонадотропная функция гипофиза и процессы стероидогенеза. Если у больных с гипотиреозом и возникает беременность, то это чревато неполноценным развитием плода, формированием пороков и снижением умственного развития у детей, а частота этого коррелирует со степенью тяжести болезни. Таким образом, при гипотиреозе патология фертильности чаще обусловлена повреждением многих структур регуляции: повышенная секреция тиролиберина гипоталамусом способствует гиперплазии лактофоров гипофиза и развитию гиперпролактинемии, а это приводит к нарушению гонадотропной функции гипофиза и снижению стероидогенеза, следствием чего является ановуляция, гиполютеинизм или аменорея. Связывается это со сходством химического строения гликопротеиновых тропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, ТТГ) и с эмбриологической общностью происхождения ЩЖ (из фарингеальной структуры) и аденогипофиза (из буккального эпителия). Выраженность же гиперпролактинемии в большей степени зависит от недостаточности торможения функции лактофоров гипофиза ингибирующим фактором (дофамином). Непосредственной причиной ановуляции или аменореи является нарушение нейротрансмиттерного дофаминергического контроля продукции и секреции люлиберина гипоталамусом, а гиперпролактинемия является их следствием и сопровождается галактореей. В процессе прогрессировать гипотиреоза могут развиваться вторичные пролактиномы, а избыток пролактина приводит к нарушению фолликулогенеза, атрофии, аменорее и бесплодию. Указанный ранее синдром Ван-Вика—Россе—Геннеса связан еще и с повышением уровня АКТГ, что предполагает аутоиммунный генез болезни. Тиреотоксикоз также часто (20—50%) сопровождается нарушениями менструальной функции, в том числе и аменореей (6—8%). При тиреотоксикозе повышено содержание Т3 и Т4, что сопровождается увеличением ФСГ и особенно ЛГ, а это подавляет овуляторный пик гормонов вследствие нарушения чувствительности гонад к тропным гормонам и вызывает ановуляцию, бесплодие или аменорею. В целом, если при гипотиреозе отмечается снижение уровня гонадотропных гормонов с последующим уменьшением количества половых стероидных гормонов и атрофическими изменениями эндометрия, то при гипертиреозе имеет место повышение гонадотропинов (особенно ЛГ) с активацией стероидогенеза. Однако при гиперчувствительности гипофиза к гонадолиберинам отмечается резистентность яичников к гонадотропным гормонам, с чем и связываются нарушения репродуктивной функции и аменорея. Для тиреотоксикоза также характерна и гиперпролактинемия, выраженность которой коррелирует с тяжестью гипертиреоза. Клинически гипертиреоз проявляется вегетососудистыми нарушениями (мобильность пульса, АД), нервно-психическими расстройствами (раздражительность, повышенная возбудимость, плаксивость), похуданием. При легкой форме тиреотоксикоза отмечается тахикардия при сохранении работоспособности и отсутствии других изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, а также метаболических нарушений. Для средней формы тиреотоксикоза характерны учащение пульса до 100—120 в 1 мин, быстрая утомляемость и снижение работоспособности, умеренное похудание. Тиреотоксикоз тяжелой формы проявляется выраженной частотой пульса (больше 120 в 1 мин), мерцательной аритмией, похуданием, надпочечниковой недостаточностью. Выраженность глазных симптомов (Мебиуса, Грефе) и повышения сухожильных рефлексов пропорциональны степени тяжести болезни. Тиреоидиты различают острые, подострые (болезнь Кервена), хронические, лимфоидные и аутоиммунные (болезнь Хашимото). Независимо от формы тиреоидита болезнь может протекать с явлениями гипотиреоза, гипертиреоза или с нормальной функцией ЩЖ. При острых тиреоидитах имеются симптомы воспалительного процесса (повышение температуры, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), болезненность в области ЩЖ, всей шеи. Подострые тиреоидиты возникают после гриппа, ангины и характеризуются специфическими вирусными антителами, что связывается с аутоиммунными процессами в организме. Отмечаются воспалительные явления и часто признаки гипотиреоза. При хронических аутоиммунных тиреоидитах, обусловленных врожденными нарушениями иммунологического контроля, развиваются гиперпластические процессы в ЩЖ (струма), но с явлениями гипотиреоза. При всех формах тиреоидитов отмечаются различные нарушения менструальной функции и аменорея, которые связаны с патологией функции ЩЖ. Отдельно следует остановиться на аутоиммунных тиреоидитах, обусловленных радиационными воздействиями, особенно на территориях Республики Беларусь, как загрязненных радионуклидами, так и условно «чистых». Кроме традиционных симптомов, свойственных этому заболеванию, у девочек часто отмечается астеноневротический синдром, обусловленный психотравмирующей ситуацией, сложившейся после аварии на ЧАЭС. Нарушения репродуктивной системы и менструальной функции при этой патологии изучались ТА Леоновой (1988). При обследовании девочек с данной патологией отмечаются анемия, диспротеинемия, неоднородность структуры и бугристость ЩЖ с увеличением регионарных лимфоузлов. Чаще у них имеет место гипофункция ЩЖ с симптомами зябкости, медлительности, сухости кожи, запоров. Изменения гомеостаза характеризовались снижением общих Т-лимфоцитов, повышением количества Т-супрессоров и иммуноглобулинов G. Чем выше индивидуальная поглощенная щитовидной железой доза, тем выраженнее при аутоиммунном тиреоидите снижение абсолютных и относительных количеств Т-хелперов и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов М и фагоцитарного показателя. Характерно наличие высоких титров специфических антител к тиреоглобулину и микросомальному антигену тиреоцитов. У больных содержание Т3 снижено, а ТТГ и ТГ повышено У 10—15% девочек с аутоиммунным тиреоидитом регулярные менструации не устанавливаются в течение трех лет после менархе, альгодисменорея наблюдаласьу 30—40%. У больных аутоиммунным тиреоидитом чаще, чему здоровых, отмечались и другие нарушения менструального цикла. При помощи УЗИ у них выявлены увеличенные в размерах яичники, нередко с кистозной дегенерацией. Параллельно с повышенным уровнем ТТГ у них отмечено увеличение уровня гонадотропных гормонов, индекса ЛГ: ФСГ и ПРЛ, что предполагает нарушение чувствительности рецепторного аппарата яичников. Таким образом, уже в пубертатный период при аутоиммунном тиреоидите (радиационного генеза) у девочек отмечаются выраженные нарушения репродуктивной системы и менструального цикла. Диагностика патологии щитовидной железы с нарушениями менструального цикла основывается на клинических данных, обследовании щитовидной железы (осмотр, УЗИ, сканирование), оценке функционального состояния тиреоидно-гипофизарной системы (уровни Т3, Т4, ТГ, ТСГ, ТТГ), биохимических показателях крови (особенно уровней холестерина и сахара), проведении гормональных проб. Проба стиролиберином позволяет отдифференцировать субклиническую форму первичного гипотиреоза от вторичного. Препарат вводится внутривенно утром натощак в дозе 200 мкг (рифотироны, релефакт) в физиологическом растворе. Содержание ТТГ И ПРЛ в плазме крови определяют до введения тиролиберина и после через 30, 60 и 120 мин. В норме у здоровых женщин детородного возраста подъем ТТГ и ПРЛ в 3 раза и более наблюдается уже через 30 мин после введения тиролиберина, а через 120 мин их уровень возвращается к исходному. При субклинической форме первичного гипотиреоза уровень ТТГ повышается в десятки раз, а возвращается к исходному после 2 ч (замедленно). При вторичном гипотиреозе после введения тиролиберина уровень ТТГ снижается, а концентрация ПРЛ увеличивается.
Таблица 9. Основные клинические изменения при заболеваниях щитовидной железы (дифференциальная диагностика)
Показатели Формы патологии первичный гипотиреоз вторичный гипотиреоз тиреотоксикоз тиреоидиты ТТГ Повышение Нормальное или небольшое повышение Тенденция к снижению Норма Снижение Повышение Т3 Снижение Снижение Повышение Снижение Повышение Т4 Снижение Снижение Повышение Снижение Повышение Сахар крови Повышение Повышение Снижение Повышение Снижение Холестерин крови Повышение Повышение Снижение Повышение Снижение Реакция на ТРГ Гиперергическая Анергическая Отрицательная Размытая Гипоменструальный синдром и аменорея Чаще Чаще Реже Наблюдается ДМК Редко Редко Часто Наблюдается Бесплодие и невынашивание Часто Часто Реже Наблюдается Нарушения полового созревания Часто Часто Реже Наблюдается
Можно сделать вывод о том, что при патологии щитовидной железы отмечаются следующие нарушения репродуктивной системы и менструального цикла: патологии полового созревания, гипо- и гиперменструальный синдром, первичная и вторичная аменорея, ДМК, аменорея-галакторея, функциональная и органическая гиперпролактинемия, бесплодие и невынашивание беременности (табл. 9). Лечение патологии щитовидной железы с нарушениями менструального цикла проводится с учетом индивидуальных особенностей, формы и степени тяжести болезни. Предусматривается лечение основного заболевания и коррекция нарушений нейроэндокринной системы регуляции менструальной и, где показано, детородной функций. Патогенетическая терапия тиреотоксикоза основанана блокаде биосинтеза гормонов ЩЖ. С этой целью используются тиреостатики. Наиболее эффективны производные тиоурацила и меркаптоимидазола. Чаще применяется мерказолил по 10—20 мг/сут в течение 2—3 недель с последующим снижением дозы до 5—10 мг/сут и продолжением лечения до 1—2 лет. Начальные дозы препарата могут быть и большими, что зависит от тяжести заболевания. Перевод на поддерживающие дозы осуществляется по достижении ремиссии. При непереносимости мерказолила или развившейся лейкопении используют дийодтирозин по 0,15 г/сут в 2—3 приема или в комбинации с мерказолилом (курсами по 20 дней с 10-дневными перерывами в течение 3—4 месяцев). При неэффективности такой терапии назначаются препараты органического и неорганического йода (раствор Люголя по 3—5 капель в день, антиструмин по 1—2 таблетки 2—3 раза в неделю). При тяжелых формах тиреотоксикоза применяются глюкокортикоиды (гидрокортизон по 50—100 мг/сут или преднизолон по 5—10 мг/сут). Возможно комбинированное лечение пропилтиоурацилом (150 мг/сут) с йодидом калия и глюкокортикоидами. Целесообразно применение (-адреноблокаторов, особенно при изменениях сердечно-сосудистой системы (анаприлин, начиная с 30—40 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 80 мг/сут и более). При выраженном похудании назначают перитол по 1 таблетке 2—3 раза в сутки (8—12 мг). Поскольку при тиреотоксикозе имеются нарушения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и выявляются антитела к тиреоидным антигенам, то по их титру судят как о тяжести болезни, так и об эффективности терапии. При передозировке препаратов возможно появление симптомов гипотиреоза. При этом показано временное прекращение лечения или снижение дозы лекарственных средств. Проводится терапия по нормализации менструального цикла (коррекция ДМК, аменореи). При ДМК первоначально проводится коррекция гемостаза, при необходимости с применением гормонов. Для лечения аменореи или регуляции цикла при ДМК показана циклическая терапия эстрогенами с гестагенами. В случаях гиперпластических процессов эндометрия назначаются гестагены во вторую фазу цикла на 2—3 месяца. При необходимости реабилитации детородной функции после нормализации менструального цикла проводится стимуляция овуляции кломифеном по традиционной схеме. Лечение гипотиреоза как первичного, так и вторичного принципиально одинаково и предусматривает применение тиреоидных гормонов, хотя имеются определенные отличия. Доза тиреоидных гормонов подбирается индивидуально. Широко используются L-тироксин и трийодтиронин. Применение L-тироксина основано на том, что происходит периферическое превращение Т4 в Т3, а с учетом его фармакокинетики препарат назначается 1 раз в сутки. При выраженном гипотиреозе L-тироксин рекомендуется по 100—200 мкг/сут. Начальная доза препарата 10—25 мкг/сут, а затем ее постепенно увеличивают. Поскольку быстрее действует трийодтиронин, то вначале вводится комбинация тироксина с трийодтиронином (в соотношении 5:1 или 10:1) с учетом клинической картины заболевания. Используются комбинированные препараты: тиреокомб (70 мкг левотироксина, 10 мкг лиотиронина и 150 мкг йодида калия), тиреотом (40 мкг левотироксина и 10 мкг лиотиронина), тиреотом-форте (120 мкг и 30 мкг соответственно), трийодтиронин (50 мкг лиотиронина), L-тироксин (50 или 100 мкг левотироксина). При тяжелых формах тиреотоксикоза тиреоидные препараты комбинируют с гипокортикоидами. При врожденном гипотиреозе для нормального развития ребенка лечение начинается сразу же после его рождения, лучше тироксином в среднем по 50 мкг/сут (из расчета 8 мкг/кг в сутки в возрасте 1—4 лет, 7 мкг/кг — в 4—6 лет, 6 мкг/кг — в 6—10 и 5 мкг/кг в сутки в возрасте 10—15 лет). Для быстрейшей компенсации больных тиреоидные препараты сочетают с (-адреноблокаторами. Особенно осторожно малыми дозами с последующим увеличением должно проводиться назначение тиреоидных препаратов больным с сердечно-сосудистыми нарушениями. Часто тиреоидные препараты комбинируют с сердечными гликозидами и коронарорасширяющими средствами. Нередко при первичном и особенно вторичном гипотиреозе развиваются гиперпролактинемия и галакторея-аменорея. Возможно даже сочетание интраселлярной опухоли гипофиза (вторичная аденома, из ТТГ-продуцирующих клеток) с первичным гипотиреозом. Считается, что тиролиберин является стимулятором секреции пролактина. Заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами при первичном гипотиреозе с галактореей-аменореей способствует прекращению галактореи, восстанавливает двухфазный менструальный цикл и приводит к наступлению беременности. Однако нередко в таких ситуациях приходится прибегать к применению парлодела (по 5—10 мг в сутки в 1—2 приема) и циклической гормональной терапии эстрогенами с гестагенами. При реабилитации генеративной функции у женщин с гипотиреозом следует помнить о частых ВПР и снижении интеллекта у новорожденных от таких матерей. Лечение больных вторичным гипотиреозом спо-мощью ТТГ и ТТГРГ не получило особого распространения из-за технических сложностей их пульсаторного введения, а также в связи с аллергическими реакциями на них и образованием антител к тиреоглобулину. Поэтому терапию женщин со вторичным гипотиреозом и нарушением менструальной функции проводят так же, как и с первичным. Показано также воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему (психотерапия, фенозепам по таблетке, ноотропил по 1 таблетке 2 раза в день), витамины В6, В12, А, а также применение диуретиков (верошпирон по 100 мг/сут). При необходимости показана циклическая гормональная терапия эстрогенами с гестагенами и стимуляция овуляции до восстановления генеративной функции. Передозировка тиреоидных препаратов сопровождаются явлениями гипертиреоза, что требует снижения их доз или временного прекращения лечения. Лечение тиреоидитов также проводится с учетом формы болезни. При острых и подострых тиреоидитах назначаются глюкокортикоиды в сочетании с салицилатами (преднизалон по 10 мг/сут в течение 1—2 месяцев, ацетилсалициловая кислота по 1,0 г 3 раза в сутки с уменьшением дозы по мере улучшения состояния). При повышенной СОЭ и обострениях болезни лечение возможно продолжать до 3—5 месяцев. Назначение тиреоидных гормонов проводится по показаниям сучетом переносимости, нередко их сочетают с (-адреноблокаторами. При хронических аутоиммунных тиреоидитах также показаны глюкокортикоидные препараты (преднизалон по 20—40 мг/сут, дексаметазон по 2—3 мг в сутки), хотя целесообразность их применения длительное время оспаривалась. Основным методом лечения хронических аутоиммунных тиреоидитов является назначение тиреоидных препаратов. Терапия аутоиммунных тиреоидитов, связанных с радиационным воздействием, предусматривает назначение тиреоидных препаратов по показаниям, иммуномодуляторов, а также циклической гормональной терапии эстрогенами с прогестероном для коррекции нарушений полового развития и менструальной функции. При всех формах патологии щитовидной железы по показаниям (диффузия и узловатая гиперплазия) проводится хирургическое лечение.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Заболевания щитовидной железы и патология репродуктивной системы» з дисципліни «Гінекологія»
