Изменения при гестозе в таком сложном и почти герметически закрытом органе — в головном мозге изучены очень мало. В основном они описаны патологоанатомами. Хотя реанимация и интенсивная терапия, которые проводились практически у всех умерших женщин, по-видимому, изменяют морфологическую картину, тем не менее приведенные нами данные, которые касаются 48 умерших от преэклампсии и эклампсии рожениц и родильниц за 1980—1985 гг. и 1990—2003 гг., в отношении поражения мозга и почек совпадают значительно больше, чем описание макро- и микропрепаратов легких. При макроскопическом исследовании обнаруживают: • в 100 % резко выраженный отек и набухание вещества головного мозга; • почти в 70 % — ишемические инфаркты; • в 30 % — внутримозговые кровоизлияния, чаще в лобные и височные доли с прорывом крови в желудочки мозга и подпаутинное пространство (20 %); • в 18 % — дислокация мозгового ствола, которая и является непосредственной причиной смерти больных. Кроме того, отмечается сглаженность борозд мозга, наступающая в результате отека вещества мозга. При микроскопическом исследовании в 100 % обнаруживают очаги некроза нейронов и глии; резко выраженный периваску-лярный и перицеллюлярный отек. Почти в половине исследований отмечаются периваскулярные кровоизлияния, а также тромбоз артериол и капилляров. Кроме того, выявляются мелкоочаговые кровоизлияния в вещество мозга, стертость границ между серым и белым веществом. Вокруг очагов некроза имеются зоны резкого сужения артерий, а также разрывы соединений между отдельными структурами и клетками мозга. Сопоставляя общие сосудистые, гиперкоагуляционные и другие изменения, характерные для гестоза, с данными пато-морфологических исследований умерших от преэклампсии и эклампсии женщин, можно представить картину патофизиологических сдвигов, происходящих в головном мозге при тяжелом течении этого осложнения. При тяжелом гестозе развивается гипертоническая энцефалопатия, обусловленная нарушением феномена ауторегуляции мозгового кровотока. Мозг как ведущий орган в регуляции и координации деятельности органов и систем человека очень хорошо защищен. Защищен от проникновения инфекции, иммунокомпетентных клеток и других биологически активных веществ гематоэнцефалическим барьером. Сохранение постоянства мозгового кровотока обеспечивается феноменом ауторегуляции [Powers, 1991], благодаря которому изменение артериального кровотока в общей системе гемодинамики не касается региона центральной нервной системы. Однако "коридор стабильности" находится в пределах 160/100 мм рт.ст. Если артериальное давление повышается до 170/110 мм рт.ст. (критический уровень), возможен срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Для больных с гипертонической болезнью критический уровень гипертензии может быть более высоким, при исходной артериальной гипотензии — несколько снижен. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при гестозе может происходить при: • высокой гипертензии — 170/110 мм рт.ст. и выше; • внезапном повышении артериального давления даже на незначительное время; • нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера мозга; • острой почечной недостаточности, которая сопровождается повышением диастолического артериального давления, высоким периферическим сосудистым сопротивлением и гипоксией (повышение парциального напряжения СО2 в крови); • сосудистом спазме мозговых артерий и капилляров; • тромбозе мозговых сосудов; • внутричерепном кровоизлиянии, разрыве перфорирующих артерий. При перечисленных осложнениях и их сочетаниях у беременных с гестозом нормальные механизмы цереброваскуляр-ного контроля перестают функционировать. Снижение мозгового кровотока тотчас же сопровождается метаболическими нарушениями. Мозговой кровоток и метаболизм мозговой ткани находятся в исключительной зависимости друг от друга, так как уровень кровотока тесно связан с метаболическими потребностями мозга. Если мозг повреждается, то эта взаимосвязь нарушается и последующее улучшение мозгового кровотока не способно полностью восстановить множественные нарушения, развивающиеся в зоне "нищей перфузии" [Ворлоу Ч. П. и др., 1998]. Вокруг ишемизированного очага мозга возникают зоны еще жизнеспособные, но электрически невозбудимые, которы физиологи называют зоной "нищей перфузии". Метаболическая потребность в этих участках обеспечивается на низком уровне. Длительное течение гестоза исчерпывает предел минимальной перфузии. Нейроны в ишемической зоне становятся очень чувствительны к любому дополнительному снижению перфузионного давления (некомпенсированная гипово-лемия, действие внешних раздражителей, чрезмерная гипотензивная терапия, внезапное падение артериального давления). С древнейших времен известно, что резкий звук, шум, свет, боль у беременных с преэклампсией могут спровоцировать приступ эклампсии. А неустраненная гиповолемия и снижение онкотического давления плазмы в сочетании с сосудорасширяющими гипотензивными препаратами не являются мерами предупреждения эклампсии. В процессе повреждения мозга при нарушении ауторегуля-ции возникает ацидоз и вовлекаются множество медиаторов: • фактор, активирующий тромбоциты (адгезия, агрегация тромбоцитов); экспрессия белков теплового шока; эйкозаноиды, цитокины; медиаторы иммунного воспаления сосудов и клеток мозга; эндотоксины; свободные радикалы (группа молекул с непарным электроном и открытыми связями, которые чрезвычайно активны и токсичны, вступают в связи с любыми соединениями белков, липидов, нуклеиновых кислот, внеклеточным матриксом, искажая их действие). Клеткам мозга не хватает кислорода и глюкозы. Известно, что мозг наиболее чувствителен к кислородной недостаточности и энергетически зависим от глюкозы. Мозг использует глюкозу в качестве основного (чуть ли не единственного!) источника энергии. Клеткам мозга требуется постоянное обеспечение АТФ (который образуется при окислении глюкозы) для поддержания своих функций и сохранения ионного го-меостаза. При снижении мозгового кровотока подавляется синтез белков и нейропептидов мозга. Стимулируется анаэробный гликолиз, при котором быстро расходуется энергия. При ишемии возникает тканевый ацидоз, при котором в клетку входят ионы натрия (Na+) и вода, подавляется обмен веществ в митохондриях. Мозг не способен запасать энергию впрок, ему требуется постоянное поступление оксигенированной крови, содержащей достаточную концентрацию глюкозы и соответственно АТФ. Общий мозговой кровоток, обеспечивающий потребление как белого, так и серого вещества на единицу ткани мозга (100 г/мин), составляет 50—55 мл. У беременных с гестозом он снижен до 40—35 мл/100 г в 1 мин. Выявлено, что при дальнейшем снижении мозгового кровотока до 20—25 мл/ 100 г в 1 мин нарушается энергетический метаболизм, а при кровотоке 15—10 мл/100 г в 1 мин происходит аноксическая деполяризация клеток [Hossmann, 1994]. Ниже этого предела кровоснабжения клетки серого вещества головного мозга умирают первыми. Дальнейшее снижение мозгового кровотока при гестозе сопровождается повышением проницаемости сосудистых стенок и отеком вещества мозга. Компоненты плазмы проникают в околососудистое пространство (периваскулярный отек). Отек мозга является первым ответом на нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса, механизм которого обеспечивается с помощью пептидов, высвобожденных из эндотелиальных клеток. В результате отека вещества мозга в промежуточных зонах, которые находятся между клетками, прекращаются ионные потоки, но клетки еще сохраняют свой мембранный потенциал. У пациентки развиваются вялость, сонливость, неадекватное восприятие окружающего мира. Появляются черты аутизма. Больная отказывается от предложенного врачами прерывания беременности. Стимуляция синтеза эндорфинов (антистрессовые гормоны мозга) вызывает неоправданный оптимизм в отношении благополучного завершения беременности. Эндотелии, продуцируемый стенкой мозговой артерии, является сильным вазоконстриктором, поэтому нарушение ауторегуляции и отек клеток мозга сопровождаются сосудистым спазмом в той или иной зоне мозга. Спазм-ишемия усиливает отек, который принимает цитотоксический характер. Ионы натрия (Na+) и вода входят в клетку. Мембраны клеток теряют способность контролировать последующие иммунные потоки. Первоначально ГЭБ остается интактным, равно как и соединения эндотелиальных клеток. При более длительном или более выраженном спазме сосудов мозга проницаемость гема-тоэнцефалического барьера повышается и циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антитела к мозговой ткани, устремляются к тканям мозга, вызывая следующие стадии повреждения — цитотоксический отек нейронов и глии, разрыв соединений между клетками. Клинически гипертоническая энцефалопатия (нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса, отек мозга и повышение внутричерепного давления) проявляется ухудшением самочувствия, головной болью, нарушением зрения, тошнотой, рвотой, т. е. симптомами преэклампсии. Однако мозг обладает многими защитными механизмами, позволяющими купировать прогрессирование отека и восстановить ауторегуляцию. Открываются коллатерали, восстанавливающие и поддерживающие мозговой кровоток; усиливается антиоксидантная защита клеток мозга; возрастает продукция ферментов, метаболизирующих свободные радикалы; увеличивается содержание серосодержащих аминокислот, необходимых мозгу. Помогает рационально проводимая терапия, направленная на энергетическое снабжение мозга и обеспечение его метаболических потребностей. Преэклампсия далеко не всегда переходит в эклампсию, а эклампсия не всегда развивается на фоне системной артериальной гипертензии. Потеря сознания и судорожный синдром являются следствием отека клеток серого вещества мозга и нарушения ионного равновесия в клетках и во внеклеточном пространстве структур новой коры. Снижение мозгового кровотока, преступающее предел жизнеобеспечивающей перфузии, вызывает угнетение механизмов клеточного транспорта и нейротранс-миттерных систем. Выделяются нейротоксичные трансмиттеры (L-глутамат), свободные радикалы, липидные перекиси [Rothman, Olney, 1986; Siesja, 1992; Me Cord, 1995]. При дальнейшем снижении мозгового кровотока (до 15— 10 мл/100 г в 1 мин) наступает критический порог низкой перфузии, когда подавляется энергетическая активность нейронов и внеклеточные ионы входят внутрь клетки, вытесняя ионы калия (К+). В норме внеклеточная концентрация ионов Са2+ в 104—105 выше внутриклеточной. Процессы, поддерживающие этот градиент, исключительно энергозависимы. Потеря АТФ, недостаток глюкозы приводят к нарушению кальциевого насоса. Митохондрии клетки утрачивают способность связывать ионы Са2+. Перераспределение ионов происходит в результате открытия каналов, которые обычно проницаемы только для ионов К+. В условиях цитотоксического отека, ацидоза, ишемии каналы пропускают ионы Са2+. В норме эти каналы прочно блокированы ионами магния (Mg2+). При гестозе в клетках мозга, почек, печени содержание магния снижено. В какой-то момент происходит массивное вхождение ионов Са2+ в клетку, что вызывает возбуждение нервно-мышечного аппарата и на фоне потери сознания возникает судорожный синдром — приступ эклампсии. Проникновение ЦИК через гематоэнцефалический барьер скачкообразно ухудшает состояние пациентки с, казалось бы, нетяжелым течением гестоза, так как одновременно с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока происходит острое иммунное повреждение стенки сосудов (артерий). Высвобождается эндотелии — мощный вазоконстриктор и агрегант, снижается продукция простациклина и оксида азота — факторов релаксации артерий. Иммунное повреждение артерий мозга активирует систему свертывания крови и обусловливает тромбоз артериол и капилляров. Закупорка мозгового сосуда вызывает острую ишемию мозга и кровоизлияния в вещество мозга. Если не произойдет восстановление кровотока, то низкая перфузия мозга достигнет другого порога — повреждения клеток серого и белого вещества, когда происходит нарушение целостности ткани — ишемический некроз, тромбоз, кровоизлияния с прорывом крови в желудочки мозга. Это по сути является завершением тяжелого течения гестоза. Фатальный конец так называемой бессудорожной эклампсии обусловлен прогрессированием отека мозга, увеличением его массы, которая ограничена пределами объема черепа, и возникновением дислокации мозга (вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, смещение структур мозга). Современные взгляды относительно патогенеза сосудистого тромбоза берут начало с диссертации Рудольфа Вирхова, написанной в 1845 г., в которой была провозглашена его знаменитая триада, заключающаяся в том, что тромбоз возникает вследствие изменений в сосудистой стенке, нарушения кровотока и состава крови (повышение ее свертывающих свойств). Самым весомым фактором в этой триаде, в том числе при гестозе, является повреждение эндотелия (обнажение субэн-дотелиального слоя, фибриллярного коллагена, который активизирует и стимулирует их прилипание к сосудистой стенке). Таким образом, преэклампсия это: нарушение ауторегуляции сосудистого тонуса; снижение мозгового кровотока; отек вещества мозга; образование ишемических очагов и зон с очень низкой ("нищей") перфузией; нарушение метаболизма клеток мозга; генерализованная функциональная недостаточность клеточных мембран; • снижение электрических потоков в зонах низкой перфузии. А при эклампсии, кроме вышеперечисленного, присоединяется утрата ионного гомеостаза, в результате чего устраняется блокирующее действие ионов магния (Mg2+), открываются каналы, проходимые не только для ионов калия (К+), но и для ионов кальция (Са2+). Имея очень высокую внеклеточную концентрацию, Са2+ устремляется внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный К+. Возбуждается нервно-мышечный аппарат и развивается общий судорожный синдром. Нарушение ионного равновесия в клетках мозга является одним из последних звеньев запутанных взаимоотношений задействованных медиаторов, белков, ферментов и других регуляторов. Конечным звеном (бессудорожная эклампсия) являются: • прогрессирующий сосудистый и цитотоксический отек головного мозга; • ишемические и геморрагические инфаркты, сопровождаемые некрозом и гибелью нейронов и глии; • кровоизлияния в жизненно важные центры мозга. • Изменение глаза Глаз рассматривается как часть головного мозга, поэтому состояние сосудов глазного дна отражает состояние системы микроциркуляции, тяжесть микроциркуляторных нарушений. Ангиопатия сетчатки глаза характеризуется спазмом арте-риол и расширением венул. При тяжелом гестозе возникает отек диска зрительного нерва (ретинопатия), отек зрительного нерва и сетчатки (нейроретинопатия), отек сетчатки по ходу сосудов (ангиоретинопатия). Для легкого течения гестоза характерен спазм артериол. По мере прогрессирования и утяжеления его течения к спазму артериол присоединяется спазм венул сетчатки. Тяжелое течение гестоза отличается отеком сетчатки и возникновением мелкоточечных кровоизлияний на глазном дне. При очень тяжелых (критических) формах гестоза могут возникать амавроз (слепота), ретинит (спазм артериол с кровоизлиянием в глазном дне), а также отслойка сетчатки, при которой зрение либо ухудшается, либо теряется совсем. Обнаружение органических изменений на глазном дне является признаком тяжелого и очень тяжелого повреждения мозга. Однако при тяжелом течении гестоза с преимущественным поражением других органов (плацента, печень, почки, легкие) органических и функциональных изменений глаза может и не быть.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Головной мозг. Изменение глаза» з дисципліни «Гестоз»
