ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА
Одним из основных методов лечения гинекологических раковых заболеваний является лучевая терапия. В результате облучения развиваются эндартерииты, приводящие к ишемии и склерозированию тканей малого таза, а также ректосиг-мовидного отдела толстой и терминального отдела подвздошной кишок. Если накопительная уростома формируется из облученного участка кишки, имеющего обычно плохую растяжимость, то при накоплении мочи резервуар не может расширяться в достаточной степени, что ведет к значительному повышению внутреннего давления и возможному недержанию. Новое влагалище, сформированное из облученной сигмовидной кишки, будет обладать той же способностью к растяжению, что и накопительная уростома. Причиной этого является постлучевой фиброз, резко уменьшающий эластичность тканей. Часто для обеспечения хорошего кровоснабжения и выполнения нужных функций созданный орган (уростома или влагалище) нуждается в дополнительном источнике хорошо растяжимых тканей из необлученного кишечника. Желудок является источником, пригодным к использованию в обоих случаях. Он не подвергается облучению, имеет обильное кровоснабжение. Его стенка выделяет соляную кислоту, которая подавляет микрофлору мочевых путей и снижает опасность воспаления, а также обеспечивает кислый характер секрета в новом влагалище. Физиологические последствия. Удаление небольшого лоскута стенки желудка в области большой кривизны ведет к незначительным последствиям. Наложенный в месте удаленного участка анастомоз ввиду хорошего кровоснабжения желудка заживает очень быстро. Физиология желудочно-кишечного тракта после изъятия маленького желудочного лоскута ухудшается незначительно. При использовании лоскута как части накопительной уростомы происходит изменение реакции мочи со щелочной на кислую, что ухудшает условия роста и развития микроорганизмов. Кислотная секреция желудочного лоскута делает секреты нового влагалища более кислыми и обеспечивает большую растяжимость влагалищных тканей. Предупреждение. Основное внимание надо уделять сохранению желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных ветвей, которые обеспечивают кровоснабжение лоскута желудка. Следующим важным моментом является полное удаление всех металлических скобок из лоскута желудка. Контакт металла с мочой ведет к образованию камней. Не следует оставлять скобки и в новом влагалище, так как они могут травмировать половой член. 485 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Изображены пищевод, селезенка, желудок с сальником и обеими желудочно-сальни-ковыми артериями, правой и левой. Одна из артерий может быть лигирована. Короткие желудочные артерии, не относящиеся непосредственно к предполагаемому лоскуту, также лигируются. Контуры лоскута намечены карандашом-маркером. Читателю следует обратиться к методике пластики мочевого пузыря лоскутом стенки желудка методом «раковины», поскольку первые этапы обеих операций идентичны. Как показано на рис. 1 (раздел 3, стр. 172), первый сшивающий аппарат наложен поперек передней и задней стенок желудка, по одной из намеченных линий треугольного лоскута. Затем по другой линии накладывают второй аппарат (рис. 2, стр. 172). В итоге из стенки желудка удаляется треугольный лоскут шириной 5—6 см в основании и высотой 5 см. На рис. 3 (стр. 172) изображен клиновидный лоскут стенки желудка, взятый в области его большой кривизны. Возле линий скобок в стенке желудка сделаны два маленьких отверстия, через которые вводят еще один сшивающий аппарат для восстановления просвета полости желудка. 2 Аппарат для наложения желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА) введен в два маленьких отверстия в стенке желудка. На рисунке обозначены контуры аппарата, который соединяет ранее прошитые скобками края желудка. На рис. 5 показано закрытие маленьких отверстий с помощью другого сшивающего аппарата. При этом края отверстий приподнимаются зажимами, прошиваются скобками и избыток тканей удаляется. Просвет желудка восстановлен. Все линии разрезов закрыты скобками. Далее производится наложение разгружающей гастростомы (рис. 6—8, стр. 172).
3 Поперечная ободочная кишка отведена вниз, а желудок вверх. Открыты нижняя полая вена (НПВ) и чревный ствол с его ветвями. В брыжейке поперечной ободочной кишки, медиальнее срединных сосудов, сделано отверстие. Через него проведен взятый лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника. В данном случае для кровоснабжения лоскута использована правая желудочно-сальниковая артерия с короткими желудочными ветвями. Если для этой цели используют левую желудочно-сальниковую артерию, то лоскуты желудка и сальника следует располагать ближе к левым отделам толстой кишки. 4 Показано проведение участка сальника с прилежащим лоскутом стенки желудка через отверстие в брыжейке толстой кишки и далее через отверстие в малососудистой зоне Treves брыжейки терминального отдела подвздошной кишки. Показаны также срединные кровеносные сосуды брыжейки поперечной ободочной кишки и верхняя брыжеечная артерия. В данном случае сохранена правая желудочно-сальниковая артерия. После проведения через отверстие в малососудистой зоне Treves желудочно-сальниковый лоскут достигает глубоких отделов малого таза, где его можно использовать для укрепления накопительной уростомы или вновь формируемого влагалища. 486
487 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА (ОКОНЧАНИЕ)
5 Изображен клиновидный лоскут стенки желудка и питающие его правые желудоч-но-сальниковые сосуды с короткими желудочными ветвями. Каждую линию скобок удаляют острым путем. 6 Треугольный лоскут раскрыт и теперь имеет форму ромба. Внизу изображена накопительная полость для приема мочи, сформированная по Коск из участка тонкой кишки, который, возможно, подвергся облучению. Вместо обычного классического соединения стенок кишки в качестве одной из стенок накопительной полости используют раскрытый ромбовидный лоскут стенки желудка. Края стенок кишки и желудка сшивают синтетической рассасывающейая нитью.
7 Внизу изображен накопительный резервуар, сформированный из толстой и подвздошной кишок (метод Miami). Полость резервуара раскрыта. Выше показан ромбовидный лоскут стенки желудка с прилегающим участком сальника и питающими кровеносными сосудами. Этот лоскут вшивают в раскрытое отверстие резервуара, обеспечивая его повышенную емкость и, соответственно, пониженное внутреннее давление. 8 Сформированное из сигмовидной кишки новое влагалище пришито к прежнему влагалищному входу. Облученная стенка влагалища может быть дополнена лоскутом необлу-ченной стенки желудка. Это улучшит растяжимость и кровоснабжение нового влагалища.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОСКУТА СТЕНКИ ЖЕЛУДКА ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЛИ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
