Существует несколько способов отведения мочи: наложение наружной стомы непосредственно с почечной лоханкой, выведение мочеточников прямо на кожу, пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и отведение мочи в тонкую кишку. Последняя операция хороша для пожилых пациентов. Первоначально производилась пересадка мочеточников в петлю подвздошной кишки. При пересадке же в петлю толстой кишки не нужно резецировать терминальный отдел подвздошной кишки. Это особенно важно для пациентов, ранее подвергшихся тотальному облучению органов малого таза. При пересадке мочеточников в неизмененную сигмовидную кишку часто развивается гиперхлоремический ацидоз, а когда пересадка производится в петлю толстого кишечника, этого не происходит, так как длина петли, равная 8—10 см, слишком мала, чтобы через слизистую кишки произошло всасывание значительного количества мочи. Целью пересадки мочеточника в петлю тонкой кишки является изменение направления оттока мочи после удаления мочевого пузыря во время переднего или полного удаления внутренностей малого таза или после потери мочевым пузырем и нижними отделами мочеточников своих функциональных свойств. Физиологические последствия. Наиболее значительное физиологическое изменение состо- ит в быстром излитии мочи из изолированной кишечной петли. Ввиду этого опасность инфицирования мочевого пузыря меньше, чем в случаях, когда мочеточник имплантируют в функционирующий ректосигмовидный отдел толстой кишки. Отрицательной особенностью является инфицирующий рефлюкс из почечной лоханки, приводящий к повреждению клубочкового аппарата почек у 65% пациентов. Предупреждение. Мочеточники следует иссекать в малом тазу максимально низко. Остающиеся участки при необходимости можно удалить. Всегда следует вводить в мочеточники мягкие катетеры, выводя их в петлю кишки. Они должны как бы поддерживать анастомоз в течение 10—12 дней. Эта мера значительно уменьшает количество случаев возникновения стриктур мочеточника, а также его отторжения от места анастомоза с кишкой. Другим важным моментом является выбор участка кишки для формирования петли. В общем принцип заключается в выборе такого участка, который подвергся наименьшему облучению. Его длина должна быть достаточной, чтобы достичь брюшной стенки — обычно 8-12 см. Следует тщательно закрыть все дефекты в брыжейке вновь соединенного кишечника, а также между петлей кишки и брюшной стенкой, чтобы предотвратить возникновение внутренних грыж. 161 ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине. Брюшная полость вскрыта нижним продольным разре- зом. В ряде случаев разрез необходимо продлить выше и в обход пупка. Тщательно обследуют органы малого таза, находят оба мочеточника, и прослеживают их ход в глубине малого таза, насколько это технически возможно. 2 Выбирают участок тонкой или толстой кишки для формирования петли. На рис. 2 изображены терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка. Измерена длина соответствующего участка кишки, который отмечен и промаркирован. Брыжейку выбранного участка осторожно просвечивают яркой лампой для определения хода сосудистых аркад. В брыжейке делают отверстия длиной приблизительно 4—5 см, при этом мелкие сосуды пережимают и перевязывают. Кишечную петлю можно иссечь и ушить классическим способом между зажимами. Однако в настоящее время для ушивания проксимального конца петли в основном применяют сшивающий аппарат, накладывающий рассасывающиеся скобы. Если на проксимальный конец петли накладывать проволочные скобы или постоянные швы, это будет способствовать образованию камней. Как здесь показано, на дистальный конец петли можно наложить аппарат для формирования ЖКА (желудочно-кишечного анастомоза). На проксимальном конце кишки можно использовать стандартный аппарат для наложения металлических скоб, но на проксимальном конце петли следует использовать аппарат, накладывающий рассасывающиеся швы. Если этих специальных аппаратов нет, то проксимальный участок петли следует ушить вручную синтетическим рассасывающимся швом. После наложения всех швов кишечную петлю можно иссечь между проволочными скобами и рассасывающимися швами. Между проксимальным и дистальным участками подвздошной или толстой кишок формируют обычный кишечный анастомоз, как показано на рисунках 7—10. 3 Прослеживают ход мочеточника вглубь малого таза и затем мобилизуют его. При этом необходимо беречь тонкую наружную оболочку мочеточника, которая окружает его на всем протяжении от почечной лоханки до мочевого пузыря. После иссечения мочеточника его дистальный конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. В проксимальный отрезок мочеточника вводят эластичный катетер с концом J-образной формы; на катетере должна быть муфта для прошивания. Выбрав участок подвздош- 162 ной кишки для формирования петли, следует создать отверстие в брыжейке ректосигмовидного отдела толстой кишки, чтобы через него можно было провести левый мочеточник к месту его ана-стомозирования с подвздошной кишкой. Если для петли избран участок сигмовидной кишки, то в такой манипуляции нет необходимости, так как брыжейка в этом случае уже рассечена ранее по ходу операции. 4 Сегмент кишечника, предназначенный для петли, иссечен с помощью ЖКА-аппарата таким образом, что оба его конца оказываются наглухо зашитыми. В дистальном конце петли создают небольшое отверстие, через которое вводят узкий артериальный зажим и продвигают его на глубину около 3 см. На этой глубине бран-ши зажима слегка приподнимают, и над их окончанием делают маленький, проникающий в полость петли разрез. Затем вокруг разреза иссекают участок кишки округлой формы диаметром около 1 см. Концы зажима выдвигают через образовавшееся отверстие и захватывают ими конец катетера, стоящего в мочеточнике. Манжета на катетере предварительно прошита 2 синтетическими рассасывающимися нитями 4/0 с остающимися на них маленькими иглами. Если используют сегмент подвздошной кишки (как показано на рис. б), то необходимо сделать отверстие в брыжейке сигмовидной кишки, чтобы через него левый мочеточник можно было подвести к месту анастомоза с петлей подвздошной кишки. На рисунке показано, что правый мочеточник уже находится в нужном положении. 5 На сагиттальном разрезе кишечной петли показана методика фиксации манжеты катетера синтетической рассасывающейся нитью 4/0 к стенке кишки, чтобы удерживать катетер на месте и предотвратить его изгнание в петлю вследствие перистальтики мочеточника. Эта мера не является необходимой, если конец катетера имеет форму «поросячьего хвоста» или «J», которая предотвращает экс-пульсию. Катетер должен находиться в мочеточнике в области анастомоза в течение 10—12 дней. Швы при формировании анастомоза накладывают через все слои стенок мочеточника и кишки, и при завязывании происходит соединение слизистых оболочек. 6 Мочеточники соединяют со стенкой кишки узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Обычно требуется наложить 4-5 швов. Дополнительно, для уменьшения натяжения, можно наложить швы на серозные оболочки мочеточника и кишки.
163 ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ (ОКОНЧАНИЕ) 7 Сегменты кишечника сближают над иссеченным участком для формирования анастомоза «конец в конец». Если для создания петли использовался участок ректосиг-мовидного отдела толстой кишки, то эта петля смещается к центру, позволяя сформировать анастомоз «конец в конец» между сегментами толстой кишки. На рис. 7 показано формирование анастомоза на нисходящем отделе толстой кишки, но техника аппаратного наложения анастомоза одинакова и для толстого, и для тонкого кишечника. 8 Обе бранши аппарата введены в просветы толстой кишки вдоль противобрыжеечно-го края. Вдоль этого края сформировано V-образное отверстие длиной около 5 см с двойным рядом швов с каждой стороны и разрезом по центру. 9 Края образовавшихся отверстий приподняты зажимами и захвачены аппаратом. Избыток тканей иссекают ножницами. 10 Сформирован функционирующий анастомоз «конец в конец». Брыжей- ка ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0.
11 Дистальный конец мочепринимаю-щей кишечной петли с подсоединен- ными мочеточниками проведен через отверстие в брюшной стенке, которое должно быть шириной в 2 пальца или диаметром 4 см. Избыток мочеточниковых катетеров, выведенных наружу, отсекают. 12 Выведенную наружу кишечную пет-лю фиксируют к брюшной стенке как при операции наложения наружной сигмостомы (раздел 7, стр. 325). Швы при этом накладывают таким образом, чтобы края кишки выворачивались над кожей приблизительно на 1 см, что позволяло бы моче попадать в мочеприемник, не контактируя с кожей. Брыжейку кишечной петли необходимо тщательно фиксировать к внутренней боковой поверхности таза, чтобы предотвратить образование внутренних грыж.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ В ТОНКУЮ КИШКУ» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
