ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE
В развитых странах такого рода свищи возникают как следствие: 1) хирургических гинекологических операций; 2) неудачного восстановления эпизиотомий. В менее развитых странах их причиной являются некрозы тканей от длительного давления при затяжных или осложненных родах. Свищи, возникающие как осложнение хирургического или лучевого лечения онкологических заболеваний, требуют особой тактики лечения. Современные шовные материалы оказывают большое влияние на процессы послеоперационного заживления. При использовании витого материала (синтетического или несинтетического) в зоне операции возникают микроабсцессы. Бактерии попадают внутрь нити при ее свивании и затем вместе с нитью оказываются внутри раны. С тех пор, как мы стали применять монофиламентный синтетический рассасывающийся шовный материал, нам больше не приходится брать пациентов на 8-е сутки послеоперационного периода для удаления постоянных швов, например, витого шелка или мер-силена. До сих пор среди хирургов нет единого мнения о том, какой вид шовного материала предпочтительнее — монофиламентный, син- тетический, медленно- или быстрорассасыва-ющийся. В настоящее время для наложения швов на все слои тканей во время операций по пластике влагалищно-прямокишечных свищей мы применяем медленнорассасывающийся синтетический монофиламентный шовный материал. Случаев нагноения швов стало значительно меньше. Таким образом, пока мы не получим других данных, мы и далее будем применять монофиламентный синтетический медленнорассасывающийся материал из полидиокса-нона, а не полигликапрона. Физиологические последствия. Основное физиологическое изменение состоит в прекращении попадания каловых масс из прямой кишки во влагалище. Должно существовать единое мнение относительно объема реконструктивной операции на мышце анального сфинктера. Рассечение и последующее тщательное восстановление нормально функционирующей мышцы и ее фасции не должно привести в будущем к неполноценности сфинктера и сопутствующему недержанию кала. Предупреждение. Свищи могут быть одиночными или множественными (напоминающими пчелиные соты). В любом случае следует полностью иссекать все свищевые ходы. 127 ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Изображены множественные свищи, имеющие вид пчелиных сот. Разрез на задней стенке влагалища должен полностью захватывать все свищевые ходы. 2 Свищевые ходы иссечены вглубь, до слизистой прямой кишки. Края влагалища приподняты и мобилизованы острым путем. Выполненный разрез промежности проходит по влагалищу, поверхностной поперечной мышце промежности, анальному сфинктеру и слизистой анального отверстия. 3 Изображены: место иссеченного свища, рассеченная промежность с пересеченными сфинктером анального отверстия и поверхностной поперечной мышцей промежности. Показано ректовагинальное пространство, выделенное хирургическим путем между стенкой влагалища и стенкой прямой кишки. 4 Стенку прямой кишки восстанавливают с помощью инвертирующих швов по Кон-неллу (типа «назад-вперед»), которые вворачивают слизистую в просвет прямой кишки. Узел следует завязывать таким образом, чтобы он располагался в просвете прямой кишки, а не в тканях, являясь источником бактериального загрязнения.
5 Стенку прямой кишки восстанавливают до слизистой анального отверстия, после чего концы швов будут срезаны. 6 Изображена передняя стенка прямой кишки с наложенными швами. Концы швов срезают. Этот момент отличается от традиционной методики, когда применялся витой шовный материал и приходилось оставлять длинные концы нитей, чтобы можно было снять швы на 7-й день после операции. После наложения швов на слизистую прямой кишки следует решить вопрос о подведении к этой области внешнего дополнительного источника кровоснабжения (луковично-пещеристой мышцы с окружающей ее жировой клетчаткой). Если это решено сделать, то делать надо именно на этом этапе. Луковично-пещеристую мышцу с окружающей ее жировой тканью подшивают поверх линии швов на стенке прямой кишки. После этого заднюю пластику начинают с соединения мышц-леваторов по средней линии. 128
129 ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE (ОКОНЧАНИЕ) 7 После полного ушивания слизистой прямой кишки пальцем левой руки надавливают на всю линию швов. При этом обозначаются выступающие края мышц-леваторов. На них медленнорассасывающейся синтетической нитью накладывают швы, которые соединяют края леваторов по центру над линией швов на прямой кишке. 8 Соединение леваторов завершено. Находят культи поверхностных поперечных мышц промежности, обязательно с их фасциальными оболочками. Точно так же надо отыскать культи и фасциальные оболочки анального сфинктера. Швы на выделенные культи накладывают с захватом мышцы и фасции. Обычно накладывают по четыре шва на каждую мышцу под углом 90° друг к другу. 9 Слизистая прямой кишки ушита. Мышцы анального леватора и сфинктера соединены по средней линии. На выделенные культи поверхностной поперечной мышцы промежности (ППМП) крестообразно накладывают четыре шва. 10 Слизистую влагалища ушивают не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью. Обратите внимание, что первый узел завязан в глубине влагалища и один конец узла оставлен длинным. Эта длинная нить пропущена над соединенными леваторами и под слизистой влагалища. Такой способ наложения шва при последующем завязывании подтянет вершину влагалища назад, к стенке прямой кишки, сформировав тем самым влагалище в форме так называемой «хоккейной клюшки».
11 Шов накладывают до самого низа, до кожи промежности. Обратите внима- ние, что оставленный длинный конец первого узла связывают с концом непрерывного шва. Когда это происходит, верхний отдел влагалища смещается назад к прямой кишке. 12 Если ввести указательные пальцы во влагалище и в прямую кишку, они встретятся под углом 90°. В послеоперационном периоде пациентка несколько раз в сутки должна получать минеральное масло (вазелиновое) и низкошлаковую диету. Мы стараемся, чтобы в течение 2-х недель у пациентки был водянистый жидкий стул. После каждой дефекации швы необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО СВИЩА ПО MUSSET-POITOUT-NOBLE» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
