ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL
Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприятной проблемы имеют давнюю историю и насчитывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой мышцы живота. Долговременное наблюдение выявило интересные статистические результаты. Большинство хирургических операций по исправлению различных форм недержания мочи имеют степень эффективности приблизительно 40-90%. Изменить анатомию и соответственно, физиологию мочевыделения можно двумя способами. К первому относятся операции, рассчитанные на повышение внутриуретрального давления, так чтобы оно превосходило внутрипу-зырное и в покое, и при напряжении. Это операция по Goebell-Stoeckel, с применением лоскута широкой фасции, передняя пластика по Kelly, с формированием складки, подвешивание по Sexton и модифицированная операция по Marshall-Marchetti, при которой ткани вокруг уретры подвешивались на сухожилии. Цель других операций, например, по Marshall-Marchetti-Krantz, — устранить недержание мочи путем превращения шейки мочевого пузыря во внут-риабдоминальный орган. В нашей клинике наилучшие отдаленные результаты были получены после операции по Goebell-Stoeckel. Мы применяем эту операцию в случаях тяжелого первичного недержания мочи у пожилых, нерожавших пациенток, боль- ных с ожирением и у пациенток с врожденным отсутствием или травматической потерей уретры, делая в этих случаях параллельную операцию по формированию уретры. Еще мы выполняем эту операцию в случаях тяжелого вторичного недержания мочи, после неудачных попыток решения этой проблемы при помощи других операций. Цель операции — устранить тяжелое недержание мочи. Физиологические последствия. При этой операции достигается повышение внутриуретрального давления по сравнению с внутрипузырным за счет уменьшения диаметра просвета уретры. Однако давление в уретре не должно превышать давление в мочевом пузыре в момент максимального сокращения детрузора при попытке мочеиспускания. Предупреждение. Есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание при выполнении операции. Рассечение влагалища в области пузыр-но-уретрального угла должно распространяться вверх и кзади от лонной кости, до уровня мочеполовой диафрагмы, чтобы обеспечить разъединение тканей позади лонной кости только тупым способом, с помощью пальцев. Таким образом устраняется риск случайного повреждения мочевого пузыря. Полосу фасции нельзя натягивать слишком туго. Она должна иметь такое натяжение, чтобы можно было легко провести изогнутый зажим между полосой фасции и пузырно-урет-ральным углом. Если полосу натянуть слишком туго, то пациентка будет испытывать затруднения при мочеиспускании в послеоперационном периоде. 115 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) МЕТОДИКА: 1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Обследуя ее с обезболиванием, определяют степень цисто-уретроцеле. 2 Пациентку укладывают на левый или правый бок. Ее верхнюю ногу сгибают на 60° в коленном и тазобедренном суставах. Под верхнее колено следует положить подушку, чтобы бедро приняло горизонтальное положение. Двумя широкими лентами пациентку необходимо зафиксировать на операционном столе. Поверхность бедра должным образом готовят к операции. Сплошной линией намеча ют место первоначального разреза, а пунктирной — место иссечения участка широкой фасции. З Фасциальный распатор Массона состоит из двух полых металлических трубок, одна внутри другой. Внутренняя трубка имеет узкое отверстие вблизи одного кольца. Край наружной трубки остро заточен для отрезания фасциального лоскута на нужной глубине. 4 Приблизительно на 4 см выше колена делают продольный разрез длиной 5 см. Разрез производят вглубь до широкой фасции. Края раны разводят маленькими крючко-видными ретракторами, при этом обнажается широкая фасция. 5 Начальный участок фасциального лоскута выкраивают с помощью скальпеля, он должен быть шириной около 3 см. Рукояткой скальпеля и пальцем этот лоскут отделяют от мышцы и подкожной жировой клетчатки на протяжении 10—12 см.
6 Отсепарованный вручную отрезок фасциального лоскута пропускают через отверстие внутренней трубки фасциального распатора. На край лоскута накладывают одиночный шов нитью 2/0 и используют его в качестве держалки на случай, если лоскут окажется случайно пересеченным в глубине бедра. На край лоскута для натяжения накладывают два прямых зажима Кохера. Наружную трубку распатора надевают на внутреннюю, и они соединяются вместе посредством замка. 7 Натягивая лоскут за оба зажима Кохера, лежащих поперек его конца, распатор продвигают вперед вдоль фасции, пока не будет получен лоскут требуемой длины. Теперь трубки разъединяют, и внутреннюю трубку резким движением удаляют из наружной, обрезая при этом дальний край фасциального лоскута. 8 Иногда полученный лоскут может оказаться слишком коротким, особенно у пациенток с ожирением. В этом случае один край лоскута складывают вдвойне и укрепляют несколькими узловыми швами про-леновой нитью 2/0. С противоположного края лоскут рассекают надвое, удвоив таким образом его длину. 9 Разрез на бедре ушивают двухрядным швом: внутренним рядом узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 3/0, и наружным — тонкой монофиламент-ной нитью типа нейлона или пролена. 116
117 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 10 Теперь пациентка переведена в поло- жение для камнесечения на спине. Вульва, влагалище и нижние отделы живота подготовлены к операции. 11 Малые половые губы отведены в сто- роны и фиксированы узловыми шва- ми. Катетер Фолея введен в уретру и слегка подтянут, чтобы обозначить пузырно-уретральный угол. 12 Вблизи этого угла накладывают 2 за- жима, и слизистую влагалища рассе- кают между ними продольно до лон-но-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ).
1 3 После острой отсепаровки слизистой влагалища от ЛПШФ обычно без тру- да выполняют тупое пальцевое разъединение тканей по бокам уретры в глубину, до мочеполовой диафрагмы. 14 Хирург делает поперечный разрез дли- ной 8 см, приблизительно на 8 см выше лобковой кости. 15 Разрез производят вглубь до влага- лища прямой мышцы живота, на котором затем делают два небольших косых разреза (достаточных для того, чтобы пропустить один палец). 118
119 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 16 Пальцем тупо разъединяют ткани, чтобы создать пространство позади лонной кости, по направлению к мочеполовой диафрагме, по бокам от уретры. 17 Через слизистую влагалища, сбоку от уретры и вверх к мочеполовой диаф- рагме, вводят палец. Одновременно следует ввести большой изогнутый зажим вниз через разрез влагалища прямой мышцы живота до точки соприкосновения с пальцем. 18 Затем зажим проталкивают через мо- чеполовую диафрагму и далее вниз наружу во влагалище. Зажимом захватывают один из концов лоскута. 19 Лоскут протягивают вверх к разрезу влагалища прямой мышцы живота и удерживают там небольшим зажимом. Аналогичные действия выполняют и с другой стороны уретры. Теперь фасциальный лоскут проведен вокруг пузырно-уретрального угла, и оба его конца выведены в разрезы влагалища прямой мышцы живота. Лоскут натягивают до такой степени, чтобы между ним и пузырно-уретральным углом можно было свободно провести зажим. 20 На этом этапе между фасциальным лоскутом и ЛПШФ в области пузыр но-уретрального угла накладывают два шва синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Швы накладывают также между лоскутом и передней листком влагалища прямой прямой мышцы живота. 21 В мочевой пузырь через надлобковое отверстие вводят катетер Фолея (см. раздел 3, стр.136). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают; слизистая влагалища — узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. Катетер Фолея должен функционировать 5 суток, затем его пережимают и предлагают пациентке мочиться самостоятельно. 120
121 ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL (ОКОНЧАНИЕ) 22 На рисунке показаны результаты опе- рации и те анатомические и физиоло гические изменения, которые позволяют контролировать удержание мочи. Основное изменение в анатомии — это уменьшение размеров просвета уретры в проксимальной и средней третях (см. вставку к рисунку). Удержание мочи достигается повышением давления в этом участке уретры по сравнению с давлением в мочевом пузыре (М.П.). С — симфиз. Важно отметить, что, в отличие от остальных операций, выполняемых в позадилонном пространстве (Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho), описанная операция не превращает мочевой пузырь во внутрибрюшной орган. Она, наоборот, повышает внутриуретральное давле- ние (ВУД) так, что оно начинает превосходить внутрипузырное давление (ВПД), кроме моментов максимального сокращения детрузора. На рисунке показана ключевая особенность операции. Если фасциальный лоскут натянуть слишком туго, то частота послеоперационных затруднений с мочеиспусканием будет превышать 30%. Эта операция не ставит цели исправления пролапса тазовых органов. Фасциальный лоскут не должен использоваться для перемещения мочевого пузыря и превращения его во внутрибрюшной орган (как при операциях Marshall-Marchetti-Krantz, Burch, Tenagho). Невыполнение указанных рекомендаций приводит к неоправданно высокому уровню послеоперационных затруднений мочеиспускания.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL» з дисципліни «Атлас оперативної гінекології»
