Синдром гиперпролактинемии - это комплекс, характеризующийся галактореей, аменореей с атрофией матки и яичников (в некоторых случаях может быть увеличение яичников, например, при поликистозе их). Заболевание обычно возникает у женщин 27-28 лет. Явления про-лактинемии наблюдаются у 1/3 женщин, страдающих бесплодием. Гиперпролактинемия может быть физиологической (при беременности, лактации, в неонатальном периоде) и патологической. Патологи- ческая пролактинемия бывает первичной и вторичной (симптоматической). Первичная - симптом гипоталамо-гипофизарного заболевания. Вторичная гиперпролактинемия может возникнуть при поражении некоторых периферических желез внутренней секреции, внегипо-физарных опухолях, продуцирующих пролактин, соматической патологии, нейрогенных нарушениях. Наиболее частая причина гиперпролактинемии - гормонально-активная опухоль гипофиза пролактинома. Эти опухоли составляют 25-40% всех аденом гипофиза. Гиперпролактинемия может быть первично-гипоталамического (неопухолевого) генеза, в этом случае она возникает вследствие снижения тормозящего влияния гипоталамуса на секрецию пролактина. Вторичная гиперпролактинемия может возникнуть при приеме эс-трогенных пероральных препаратов с лечебной или противозачаточной целью или медикаментов, нарушающих дофаминергическую иннервацию: резерпин, церукал, допегит, морфин, седативные средства и др. Патогенез первичной гиперпролактинемии связан с гипоталами-ческими нарушениями секреции пролактолиберина и пролактостатина (дофамина). Вследствие снижения образования пролактостатина или усиления образования пролактолиберина происходит пролиферация пролактофоров с возможным в последующем развитием пролактином гипофиза. В результате гиперпролактинемии происходит нарушение стероидогенеза не только в яичниках, но и в надпочечниках. Снижение продукции эстрогенов и увеличение выработки андрогенов усиливают гипоталамо-гипофизарно-гонадную дисфункцию. Вследствие хронической гиперпролактинемии нарушается цикличность выделения ФСГ и ЛГ, уменьшаются частота и амплитуда пиков секреции ЛГ, происходит торможение действия гонадотропинов на половые железы, что приводит к развитию синдрома гипогонадизма Вследствие гиперпролактинемии возникает галакторея, менструальный цикл нарушается вплоть до аменореи (Потемкин В.В., 1997). Морфологически при гиперпролактинемии находят микроаденому (опухоль меньше 1-2 см), реже - макроаденому гипофиза. Больные с гиперпролактинемией предъявляют жалобы на расстройство менструального цикла, бесплодие, выделение молока из молочных желез (галакторея), не связанное с беременностью и кормлением ребенка, снижение остроты зрения, головную боль и пр. Больные нередко имеют избыточную массу тела, иногда наоборот истощены. Могут отмечаться симптомы гипотиреоза (брадикардия, запоры, бледность и пастозность век) или надпочечниковой гиперандрогении (гирсутизм, акне, себорея). Гиперсекреция пролактина является одной из основных причин бесплодия женщин. Частота эндокринного бесплодия при гиперпро-лактинемии колеблется от 13 до 30%. Изменения нервной системы и органов зрения зависят от размеров опухоли и направления ее роста. При сдавлении опухолью перекреста зрительных нервов возникает битемпоральная гемианопсия (сужение нолей зрения). При лабораторном исследовании в крови определяется гиперпро-лактинемия. При пролактиноме она выраженная, а при неопухолевых формах синдрома гиперпролактинемия умеренная. Гиперпролактинемия выше 200 мкг/л свидетельствует о пролактиноме, даже если рентгено-логичеки турецкое седло не изменено. Значительное повышение содержания пролактина в крови на протяжении какого-то периода времени может указывать на рост аденомы гипофиза. Отмечают высокий ночной подъем уровня пролактина, превышающий его максимальные значения у здоровых людей. У больных с пролактиномой уровень гонадот-ропинов и СТГ в сыворотке крови снижен. Снижение уровня гонадот-ропинов в крови связывают с тормозящим влиянием гиперпролактине-мии на их секрецию. Содержание эстрогенов и прогестерона в крови понижено, а дегидроэпиандростерона сульфата - повышено. Полагают, что уменьшение секреции эстрогенов в этом случае обусловлено не только снижением уровня гонадотропинов в крови и торможением их действия на яичники вследствие гиперпролактинемии, но и непосредственным ингибирующим влиянием пролактина на функцию яичников. При неопухолевой форме первичного синдрома гиперпролактинемии содержание гонадотропинов и СТГ в крови может быть нормальным (Мельниченко Г.А.). Нередко отмечают гиперинсулинемию. Для оценки гипофизарных резервов пролактина используют пробы с тиролиберином (беременным противопоказана) и церукалом. Це-рукал (метоклопрамид) стимулирует секрецию пролактина Через 2 ч после внутривенного введения 10 мг препарата содержание пролактина в крови здоровых лиц увеличивается в 10 раз по сравнению с исходным уровнем. При пролактиноме увеличение пролактина незначительное или отсутствует (Балаболкин М.И. и соавт., 1990). При опухоли гипофиза на рентгенограмме отмечается увеличение турецкого седла и изменение его формы. Помимо аденомы гипофиза часто отмечают повышение внутричерепного давления (усиление сосудистого рисунка, пальцевые вдавления, гиперпневматизация пазухи основной кости). Для выявления микроаденом гипофиза используют компьютерную и магнитно-резонансную томографию (вне беременности). Первичный синдром гиперпролактинемии устанавливают на основании характерных симптомов (нарушение менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодие, галакторея, иногда в течение многих лет, не связанная с беременностью и кормлением ребенка) и данных дополнительного исследования, включающих в первую очередь определение в крови уровня пролактина, гонадотропных гормонов, эстрогенов, прогестерона и рентгенодиагностику (Потемкин В.В., 1997). При ранней диагностике и своевременном лечении прогноз обычно благоприятный. При быстро прогрессирующей доброкачественной опухоли или ее злокачественном перерождении прогноз неблагоприятный. Причиной смерти могут быть гипоталамо-гипофизарная кома вследствие разрыва кисты или острого кровоизлияния в опухоль, надпочечниковая недостаточность, сдавление опухолью жизненно важных центров головного мозга. По показаниям назначают медикаментозную или лучевую терапию, проводят гипофизэктомию или криогипофизэктомию. При идиопатичес-кой форме первичного синдрома гиперпролактинемии проводят лечение парлоделом (бромкриптином) - полусинтетическим алкалоидом спорыньи. Он стимулирует дофаминергические рецепторы и оказывает влияние, сходное с действием пролактостатина, в результате чего происходит угнетение секреции пролактина. Парлодел уменьшает лакторею, восстанавливает двухфазный менструальный цикл. Обычно овуляция наступает на 4-8-й неделе лечения. Подавляется рост аденомы гипофиза. Парлодел можно назначать женщинам, отказывающимся от гипофи-зэктомии и лучевой терапии по поводу пролактиномы. Парлодел более эффективен при первичном синдроме гиперпролактинемии вследствие гипоталамических расстройств без аденомы гипофиза. Парлодел назначают, начиная с 1,25 мг (0,5 таблетки) 1-3 раза в день и постепенно повышая дозу до 2,5 мг (1 таблетка) 2-4 раза в день. Лечение длительное. Через 12-16 мес. лечения делают перерыв на 3-4 мес. Критерием эффективности лечения является восстановление фертильности, нормализация менструального цикла. При бесплодии, возникшем вследствие гиперпролактинемии, возможно восстановление фертильности в 75-90% случаев (Пахомова И.А. и соавт., 1984; Ladipo О.А., 1980). При отсутствии восстановления овуляции на фоне нормализации уровня пролактина в крови наряду с парлоделом назначают кломифен или хорионический гонадотропин. Лечение парлоделом продолжают вплоть до наступления беременности. Т.В.Овсянникова и соавт. (1989) прекращали назначение препарата при задержке менструаций и длительности гипотермической фазы цикла более 16-17 дней. Авторы отмечают отсутствие повышенной частоты акушерских осложнений у наблюдавшихся ими 80 женщин (угроза прерывания беременности, гестоз, самопроизвольные выкидыши и др.). Лечение парлоделом во время беременности не назначалось. Проводилась терапия спазмолитиками и витаминами на фоне лечебно-охранительного режима. У женщин с нормальной репродуктивной функцией повышение уровня пролактина начинается с 7-8 нед. беременности при увеличении концентрации гормона к родам в 8-20 раз, го есть до 4500-6500 мМЕ/л. Это важно учитывать во избежание неправильной трактовки высоких цифр пролактина у беременных женщин. У больных гиперпролактинемией в анамнезе, несмотря на нормальное содержание пролактина в крови в циклах зачатия, уже в 1 триместре беременности его концентрация превышала в 5-10 раз эти величины (в среднем 3400 мМЕ/л). То есть после прекращения приема парлодела уже в первые недели беременности уровень пролактина вновь возрастал до исходных показателей, в дальнейшем увеличиваясь несущественно (во II триместре 5250, в III - 6730 мМЕ/л) (Овсянникова Т.В. и соавт., 1989). Не установлено отрицательного влияния терапии парлоделом в первые недели беременности на течение беременности и родов у женщин с гиперпролактинемией и на состояние здоровья их новорожденных (Семенова Н.В., 1989). Тем на менее, Ю.К.Памфамиров и соавт (1991) считают, что беременность является потенциальным фактором риска у больных с гиперпролактинемией и перенесших удаление про-лактинпродуцирующей опухоли гипофиза.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
