Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, но особенно молодого, причем все авторы единодушны в мнении, что женщины страдают в 2-7 раз чаще мужчин, объясняя это влиянием беременности. Н.В. Эльштейн и соавт. (1981) считают, что распространенность болезней желчевыводящих путей выше заболеваемости ревматизмом примерно в 2-3 раза, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка - в 4 раза, бронхиальной астмой - в 20 раз. Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного
пузыря. В его патогенезе основную роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, действующие, как правило, одновременно. У больных хроническим холециститом из желчи чаще высевают стафилококки и кишечную палочку, установлены гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции. По данным А.А.Закревского (1980), хронические заболевания печени и желчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота холеци-стэктомий при беременности составляет 0,1-3% (De Vore G., 1980). В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов. Диагноз базируется на результатах дуоденального (лучше минути-рованного) зондирования и ультразвукового исследования желчного пузыря. При минутированном дуоденальном зондировании удается оценить моторную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди. Проведя такое зондирование 85 беременным, страдающим хроническим холециститом, нами (Бурков С.Г., 1986) выявлена гипомоторная дискинезия желчного пузыря в I триместре беременности у 29,1%, во II - у 69,2%, в III - у 90,7% женщин. При изучении моторики сфинктера Одди его гипотония в I триместре отмечена у 25% больных, во II - у 71%, в III - у 90,7%, что позволило опровергнуть существовавшее ранее мнение о том, что во время беременности развивается спазм сфинктера Одди. При микроскопическом исследовании собранной желчи у 69,1% пациенток не удалось обнаружить в ней патологических изменений. В связи с тем, что достоверность микроскопического исследования дуоденального содержимого неоднократно подвергалась сомнению, желательно проведение биохимического исследования желчи. При этом снижение концентрации билирубина, фосфолипидов и холевой кислоты, повышение содержания холестерина свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в желчном пузыре, что подтверждает диагноз обострения хронического холецистита. В последние годы ультразвуковое исследование желчного пузыря приобрело решающее значение в диагностике хронических холециститов. A. McKay et al. (1980), J.Machi et al. (1985) считают, что эхография - очень важный метод для диагностики патологии желчного пузыря во время беременности. Он позволил нам объективно оценить состояние моторной функции желчного пузыря, подтвердить клинические проявления дискинетических нарушений, нарастающих по мере прогрессирова-ния беременности у 93 пациенток, страдавших хроническим холециститом. Полученные результаты согласуются с мнением J.Everson et al. (1982), установивших при использовании ультразвуковой холецистогра-фии, что во время беременности происходит задержка выделения желчи пузырем, снижение скорости опорожнения желчного пузыря по сравнению с такими показателями у небеременных женщин. У 52 больных нами выявлено утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм), свидетельствовавшее о длительно существующем воспалении пузыря. У данной группы женщин давность заболевания составила 5 лет и более. Кроме того, у 36 больных при эхографии обнаружены деформация, перегибы и перетяжки желчного пузыря. Положительный ультразвуковой симптом Мерфи отмечен у 88,8% беременных с обострением хронического холецистита, В опубликованных нами работах (Бурков С.Г., 1982; Шехтман М. М., 1987) отмечалось, что во время беременности возможности проведения ультразвуковых исследований желчного пузыря ограничены ее сроком: после 33-35 нед. беременная матка может помешать визуализации желчного пузыря. Однако в связи с совершенствованием аппаратуры, широким распространением приборов, работающих в "реальном масштабе времени", уменьшением размеров используемых при сканировании датчиков, обследование желчевыделительной системы, в частности желчного пузыря, стало возможным вплоть до срока родов. При дифференциальной диагностике хронического холецистита в первую очередь необходимо исключить хронический гастродуоденит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит. Как показали наши исследования (Бурков С.Г., 1982), беременность ухудшает течение существовавшего ранее хронического холецистита и, наоборот, хронический холецистит - течение беременности: из 120 пациенток лишь у 7 отсутствовали симптомы обострения заболевания. У 52 течение болезни заметно ухудшилось с наступлением беременности, у 36 из них обострение холецистита наблюдалось не позднее одного года до наступления последней и произошло во время нее. Удалось установить, что обострение хронического холецистита чаще (у 91,1% больных) развивается в III триместре беременности. В клинической картине обострения преобладают симптомы гипомо-торной дискинезии желчного пузыря. В 49,1% случаев хронические заболевания желчевыделительной системы осложняются тошнотой, рвотой, а в 15% - слюнотечением. Мучительная тошнота беспокоила 17 женщин. У 37 наблюдалась легкая форма рвоты беременных, у 16 -рвота средней тяжести и у 6 - тяжелая. У 23,3% больных рвота продолжалась более 12 нед., а у 8,8% - до 29-30 нед. беременности. Вторая половина беременности осложнилась гестозом (водянка, нефропа-тия) у 68 больных, холестатическим гепатозом - у 7, острым панкреатитом - у 4 (он послужил причиной хирургического вмешательства у 1 больной на 38 неделе беременности). Л.Б.Гутман (1981) на основании опыта ведения 10 000 беременных женщин с экстрагенитальными заболеваниями отметила возникновение гестозов при хронических заболеваниях печени и желчных путей у 10% женщин. В период обострения холецистита женщинам рекомендуется нестрогий постельный режим в течение 7-10 дней. При гипокинетической дискинезии желчных путей (преобладающей во время беременности) длительный постельный режим нежелателен. Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных Диетотерапия проводится без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, маринады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порциями не менее 5-6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря в рацион включаются "холецистокинетические" продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липот-ропными веществами (творог, белковые омлеты, треска). При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин -в обычных терапевтических дозах. При наличии у больной во время обострения холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря (жалобы на монотонные тупые боли, ощущение тяжести в правом подреберье) спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на 1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Кроме того, может быть рекомендован прием метоклопрамида (реглан, церукал) по 10-20 мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных независимо от вида дискинезии (Бурков С.Г., 1983) и используемого для лечения рвоты у беременных (Мартыншин М.Я., Архангельский А.Е., 1981). При выборе противомикробного лечения должны учитываться чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, наиболее часто используемые для лечения холециститов вне беременности антибиотики из группы тетрациклинов не допустимы к применению у беременных). К антибиотикам предъявляются следующие требования: они должны хорошо выводиться желчью при приеме внутрь, стерилизовать желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает в желчный пузырь), не разрушаться печенью, не обладать гепатоток-сичным действием, иметь широкий спектр действия. Этим требованиям удовлетворяют допустимые при беременности олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в день), ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день), курсами по 7-10 дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибиотики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и др.), а также эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день), линкомицин (по 0,5 г 3 раза в день) фуразолидон, невиграмон. Всем без исключения беременным, страдающим хроническим холециститом, рекомендуются желчегонные средства. В связи с тем, что в клинической картине обострения заболевания превалируют симптомы гипомоторной дискинезии, наиболее показаны препараты, относящиеся к холекинетикам - средствам, повышающим тонус желчного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди. У беременных целесообразнее применение препаратов растительного происхождения: цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокине-тическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1:1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин. до еды 3-4 раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно применять фламин (экстракт бессмертника) по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 3-4 нед. В качестве желчегонного средства можно использовать также и препарат шиповника - холосас (сироп из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара) по 1-2 столовой ложки 3 раза в день за 30 мин. до еды (перед употреблением его можно растворить в полстакане теплой воды). При назначении отвара смеси желчегонных трав мы отметили положительный диурез и хороший мочегонный эффект, что позволило у некоторых больных с отеками беременных отказаться от применения гипотиазида. Холекинетики сорбит и ксилит применяют в виде 10-15% раствора по 50-70 мл за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день. Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием и могут использоваться у беременных в качестве слабительного. В I триместре беременности у части больных наблюдается гиперкинетический тип дискинезии желчных путей. Им показаны желчегонные препараты из группы холеретиков - средств, стимулирующих жел-чеобразовательную функцию печени. К ним относятся хологон, алло-хол, фестал, холензим, мексазе (назначаются по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описывались выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела. Для борьбы с застоем желчи рекомендуются и лечебные дуоденальные зондирования, особенно в случаях, требующих ограничения жидкости, или слепые тюбажи с растительными маслами (30-40 мл), карловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на 1 стакан воды). По мнению Л.Н.Валенкевич (1987), А.Н.Окорокова (1995), большое значение во внеприступный период холецистита имеет применение лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны Ессентуки № 17, Арзни, Березовская, Баталинская, Боржоми, Нафтуся № 1 (Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не более 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются Смирновская, Славяновская, сульфатный Нарзан № 7 (Кисловодск), Ессен- туки № 4 и 20. Температура воды 40-45°С. Принимают по 100-200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды в течение 10-20 дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре, когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение минеральными водами не показано. При стихании острых явлений холецистита, в межприступный период можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различные типы дискинезий желчного пузыря и сфинктеров: понизить или повысить их тонус. При гиперкинетической дискинезий могут быть использованы индуктотер-мия, электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия. Гипотония и гипокинезия желчного пузыря успешно лечатся синусоидальными модулированными токами, импульсными токами низкой частоты. Ультразвуковая терапия и иглорефлексотерапия полезны при обоих вариантах дискинезий желчных путей. Своевременно начатое консервативное лечение обычно эффективно. Беременным, страдающим хроническими холециститами, необходимо проводить лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. Профилактические мероприятия могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре и образование конкрементов, препятствовать развитию в последующем обострений хронического холецистита и холелитиаза. Во время беременности возможно развитие острого холецистита (катарального, флегмонозного, гангренозного). Острый холецистит сочетается с закупоркой пузырного протока камнями у 90% беременных. Клинические проявления острого холецстита в период беременности сходны с таковыми при хроническом, хотя более выражены. П.Я.Гри-горьев, А.В.Яковенко (1997) к признакам острого холецистита относят следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующие в плечо, спину, усиливающиеся при дыхании, отличающие острый холецистит от хронического; основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке (обтурация протока); боль, возникающая нередко вскоре после приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа, отличается от приступов боли при желчной колике, которые кратковре-менны и исчезают самостоятельно; лихорадка присоединяется к болевому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с бактериальным воспалением, в связи с этим боль становится постоянной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специ- фическим. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана камнем в общем желчном протоке или его отеком. Беременная с острым холециститом должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где необходимо решить вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением (De Vore G., 1980; Simon J., 1983). Причем авторы обращают внимание на тот факт, что операции на билиарном тракте во время беременности обычно проводятся по строгим показаниям в тех случаях, когда риск "непроведения хирургического лечения, как представляется, выше, чем риск операции". Вначале проводится консервативное лечение. Для снятия боли внутримышечно вводится промедол (2% раствор 1-2 мл), но не морфий, который может усилить боль. Внутривенно назначают инфузии гемодеза, физиологического раствора и другие дезинтоксикационные препараты. Начинают антибактериальную терапию амоксициллином по 500 мг в вену и гентамицином по 80 мг 3 раза в день в мышцу. Если в 4-дневный срок не отмечается улучшения, то показано оперативное лечение независимо от срока беременности. Операция является оптимальным методом лечения таких больных. Чем позже она производится от начала болезни, тем чаще возникают осложнения и ухудшается прогноз. По мнению J.Hiatt et al. (1986), нет убедительных доказательств, что прерывание беременности улучшает прогноз при остром холецистите. Дискинезии желчевыводящих путей - заболевание, в основе которого лежат нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей без признаков их органического поражения. Дискинезии билиар-ной системы часто наблюдаются у беременных, особенно во второй половине беременности. В основе дискинезий желчевыводящих путей лежат расстройства нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезий (гипер-и гипомоторную), которые имеют определенные различия в картине заболевания и соответственно в проведении лечебных мероприятий. Для гипермоторной дискинезий желчевыводящих путей, которая чаще встречается в первой половине беременности, характерно периодическое возникновение приступов острых болей в правом подреберье. В межприступный период больные обычно не предъявляют жалоб. Лечение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецис-токинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме минеральных вод в теплом виде. Гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризуется тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье. Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита, тошноту, отрыжки горечью, запоры. При лечении гипомоторной дис-кинезии спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не показаны, их применение даже усиливает явления гипотонии. Назначают диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из группы холецистокинетиков, умеренный прием стимулирующих средств (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень). Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, данных ультразвуковой холецистографии и (или) минутиро-ванного дуоденального зондирования. При гипермоторной дискинезии желчевыделительной системы отмечается ускоренное опорожнение желчного пузыря, а при гипомоторной, наоборот, объем пузырной желчи увеличен, эвакуация желчи из пузыря резко замедлена, вплоть до полной его атонии. Дискинезии желчевыводящих путей не оказывают существенного влияния на течение беременности и ее исход. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках или желчном пузыре, чаще в последнем. Наиболее существенное значение в образовании желчных камней имеет дисхолия, возникающая при нарушении нормального соотношения в желчи между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином. Конкременты чаще всего состоят из холестерина и желчных кислот, реже являются следствием нарушения метаболизма билирубина. Многие исследователи считают, что именно беременность с ее значительными нейрогормо-нальными пертурбациями может вызывать образование камней, способствовать развитию желчнокаменной болезни. 10-20% населения США, Германии, Италии страдают желчнокаменной болезнью, причем значительно чаще - женщины. Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются возраст старше 40 лет, женский пол (эстрогены в 2 раза снижают двигательную активность желчного пузыря), семейная предрасположенность, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гемолиз эритроцитов, болезнь Крона, цирроз печени, хронические колиты и энтериты. Заболевание проходит в своем развитии ряд стадий: физико-химическую, стадию образования камней, латентное камненосительство и клинически выраженные формы болезни. В отличие от хронического холецистита, по мнению Л.Н.Валенкевич (1987), желчнокаменная болезнь имеет клиническую картину только в момент приступа желчной колики, вне приступа симптоматика весьма скудная. Клинические проявления заболевания зависят от места расположения камней, их размеров, активности, сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, нервно-психических переживаний; тряская езда накануне, активные шевеления плода также могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье интенсивный, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею. Для желчной колики характерны минутные боли с интервалами в час или более. Рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота свойственны хроническому холециститу. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка, то это чаще является проявлением острого холецистита. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту. Прощупывание в области правого подреберья вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Вне беременности у 30% женщин удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, а во время беременности он пальпируется менее, чем у 5% женщин. Вздутие живота, обильное отхождение газов, непереносимость жирной пищи характерны для желчной колики. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно более суток, билиарной колике не свойственна, даже при наличии камней в желчном пузыре. При закупорке общего желчного протока может появиться желтуха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холе-статическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка пузыря. Вне приступа желчной колики у больных периодически отмечаются кратковременная иктеричность склер, темная моча, обесцвеченный кал. Приблизительно через 12 ч после возникновения колики иногда повышается температура до 37,5°С, отмечаются лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ. Для диагностики желчнокаменной болезнии во время беременности наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и точно поставить диагноз. J.Angel et al. (1985), R.Chesson et al. (1985), D.Woodhouse, J. Hayfen (1985), V.Krislo et al. (1986) считают, что необходимо проводить ультразвуковое исследование желчного пузыря каждой беременной, предъявляющей жалобы на боли в правом подреберье. Кроме того, J.Machi et al. (1985) указывают, что технически грамотно выполненная эхография может заменить рентгенографию как скрининговая методика для выявления камней билиарного тракта во время операций на нем во время беременности. Ультразвуковая хо-лецистография рекомендуется R. Stauffer et al. (1982), R.Rirkinen et al. (1984) как часть традиционного ультразвукового исследования беременных. Эхография в 2 раза превосходит по информативности рентгенологический метод, учитывая, что холестериновые камни не выявляются рентгеновскими лучами. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосторонняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреатитом. Не следует забывать и об острой пневмонии и инфаркте миокарда у беременных. Наш опыт обследования и ведения 45 беременных, страдавших желчнокаменной болезнью, показал, что обострение заболевания чаще (у 85%) развивается во II триместре, у 45% беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. Болевой синдром - ведущий в клинике заболевания. По данным Р.А.Иванченко-вой (1986), обследовавшей 240 женщин с желчнокаменной болезнью, возникновение первых приступов печеночной колики во время беременности наблюдалось у 8,2%. У 32 больных беременность осложнилась развитием раннего токсикоза - рвоты (у 7 токсикоз отмечался в течение 22-30 нед.), у 5 - холестатическим гепатозом беременных, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с данной патологией. Цель консервативного лечения - уменьшить воспалительный процесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во многом оно сходно с лечением хронического холецистита (лечебное питание, желчегонные, спазмолитические и болеутоляющие средства). Однако резко ограничен прием препаратов из группы холеци-стокинетиков, (так же как дуоденальных тюбажей), т.к. вместе с энергичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление болей. Таким больным целесообразнее при болях назначать ненаркотические анальгетики, а при купировании обострения - холекинетики. Препараты, созданные для растворения желчных камней (хе-нофалк, урзофалк) категорически противопоказаны в период беременности, поскольку доказана их тератогенность как в эксперименте, так и на клиническом материале (Bachzach.W., Hofman A., 1982; Lewis J., Weingold A., 1985). Врачи обязаны предупреждать беременных о недопустимости их приема и большом риске для плода. При закупорке общего желчного протока камнем, симптомах острого холецистита, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3 нед., показано оперативное вмешательство независимо от срока беременности. Операцию холецистэктомии лучше проводить в конце II три- местра, когда вероятность спонтанного прерывания беременности низка. В конце беременности может быть поставлен вопрос о предварительном родоразрешении с последующей холецистэктомией. J.Hiatt et al. (1986) обращают внимание на тот факт, что исход беременности в большой мере зависит от триместра, в котором было выявлено обострение желчнокаменной болезни: только у 2 из 7 пациенток, обратившихся в I триместре, беременность завершилась родами, в то время как все пациентки, обратившиеся в III триместре, успешно родо-разрешились. J.Hiatt et al. (1986) отмечают, что если вне беременности холецистэктомия чаще производится у больных с избыточной массой тела и в возрасте старше 40 лет, то в период беременности средний возраст пациенток составляет 27-28 лет при нормальной массе тела. Результаты наших наблюдений убедили нас, что беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно не купирующимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует рекомендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках. Родоразрешение беременных с желчнокаменной болезнью производится через естественные родовые пути. Постхолецистэктомный синдром. В последние десятилетия во всем мире параллельно с ростом заболеваемости хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается число холецистэктомий. По данным литературы, операции на желчном пузыре становятся наиболее частым после аппендектомии вмешательством на органах брюшной полости. Установлено, что эта операция производится чаще у женщин, причем большинство из них находится в детородном возрасте. Частота холецистэктомий, выполняемых во время беременности, составляет 0,1-3%. Известно, что у 80-93% небеременных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищеварительной системы значительно повышается. Этому способствуют нейро-гормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие в организме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза. Компенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных. Нами изучены некоторые показатели функционально-структурного состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы у 27 беременных женщин, перенесших холецистэктомию. У 24 операция произ- ведена по поводу желчнокаменной болезни, у 1 - холестероза желчного пузыря и у 2 - бескаменного холецистита. Холецистэктомия выполнена за 6 мес.-10 лет до наступления беременности. Женщины были в возрасте 23-40 лет. Всех беременных условно разделили на две группы: первую составили 19 пациенток, у которых наблюдалась компенсация к моменту наступления беременности, вторую - 8 больных, которые периодически отмечали боли в животе, чаще ноющего характера, появляющиеся после погрешностей в еде, диспепсические расстройства. Контрольную группу составили 10 практически здоровых беременных. Результаты клинических наблюдений показали, что у 15 из 19 женщин первой группы на фоне беременности возникли впервые боли и тяжесть в правом подреберье, начиная со II триместра. Диспепсические явления наблюдались не только в I триместре, когда их можно было бы объяснить ранним токсикозом, но периодически на протяжении всей беременности. У 5 женщин второй группы кроме болей в правом подреберье и диспепсических расстройств, начиная с 10-11 нед. беременности возник кожный зуд, а с 22-23 нед. - желтушность склер. У большинства женщин обеих групп с 22-23 нед. отмечались также симптомы недостаточности кардии и желудочно-пищеводного рефлюкса (мучительная изжога, срыгивание). Кроме того, у одной беременной с компенсацией к моменту наступления беременности развился приступ "печеночной" колики. При ультразвуковом исследовании обнаружены следующие нарушения: признаки холестаза (расширение внутрипеченочных протоков) - у 22 из 27 беременных, жировая инфильтрация печени - у 12, увеличение печени - у 5, камень в общем желчном протоке - у 1 (у нее развился приступ "печеночной" колики). Уплотнение тканей поджелудочной железы выявлено у 3 беременных, отек железы - у 4 (у 1 - тотальный и у 3 - хвоста поджелудочной железы) . Результаты биохимических исследований, функциональных проб печени и поджелудочной железы также несколько отклонялись от нормы. Наблюдалось значительное снижение активности амилазы, липазы, ингибитора трипсина. Как уже отмечалось, эти показатели у здоровых женщин в период физиологической беременности повышаются. У всех беременных второй группы и у 5 из первой в 2-3 раза повышалась активность γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы. Активность трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) незначительно повысилась только у 2 беременных. У 25 женщин выявлена гиперхолестеринемия (в среднем 10,5 ммоль/л), у 12 - гипербили-рубинемия (общий билирубин в среднем составлял 24 ммоль/л). У 4 беременных обнаружена гипергликемия (концентрация сахара в среднем составляла 8 ммоль/л). Содержание общего белка в крови почти у всех обследованных было на нижней границе нормы, только у 3 наблюдалась гипопротеинемия. Заметных изменений концентрации белковых фракций не отмечено. Повышенное содержание билирубина было у беременных, которые жаловались на кожный зуд. Течение беременности у 22 из 27 беременных осложнилось ранним токсикозом, у 9 - поздним (водянка). Следует отметить, что у беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, ранний токсикоз (диспепсический синдром) протекал тяжелее и затягивался до 13-14 нед. беременности по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы. Беременным назначали диету № 5, дробное питание, мероприятия, направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков). Исходы беременности у большинства пациенток были благоприятными. У 23 беременность закончилась самопроизвольными родами, из них у 4 они были преждевременными (на 36-37-й неделе). Кесарево сечение выполнено у 3 женщин, причем показанием к оперативному родо-разрешению у 1 беременной были частые приступы печеночной колики и наличие камня в общем желчном протоке, у 2 - акушерские. У 1 больной беременность была искусственно прервана в I триместре в связи с неукротимой рвотой, не поддававшейся лечению. Родилось 26 новорожденных, из них 4 недоношенных, у 1 женщины произошла антенатальная гибель плода, причина которой не была установлена. Остальные новорожденные имели нормальные массо-ростовые показатели. Суммируя результаты клинических исследований, проведенных у 27 беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, можно отметить, что беременность способствует проявлению различных нарушений гепатобилиопанкреатической системы у данной категории пациенток. Прежде всего возникает холестаз. Его развитие на фоне избытка эндогенных половых гормонов (II-III триместр) свидетельствует о том, что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза. Значительно реже наблюдается хронический панкреатит (у 4 беременных выявлено его обострение) и хронический гепатит (у 2). Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В период беременности, а она допустима, им необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят через естественные родовые пути.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ» з дисципліни «Керівництво по екстрагенітальній патології у вагітних»
