Опасность вынашивания беременности при гипертонической болезни в первую очередь связана с риском развития сочетанного позднего гестоза. Последний существенно ухудшает состояние здоровья женщины и может привести к возникновению нарушения мозгового кровообращения, тяжелой ретинопатии и отслойки сетчатки, хронической и острой почечной недостаточности, отеку легких. На фоне присоединения позднего гестоза часто наблюдаются позднее прерывание беременности и преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гипоксия, гипотрофия и гибель плода. Сочетанный поздний гестоз встречается у 20—90 % женщин с гипертонической болезнью. У больных с высокой стабильной гипертензией присоединившийся гестоз проявляется, как правило, еще большим повышением АД иногда достигающим высоких уровней, как при злокачественной гипертензии, и крайне плохо поддается терапии, тогда как отеки, а вначале и протеинурия, выражены незначительно. При гипертонической болезни у матери уровень детской перинатальной патологии и смертности очень высокий. Возникновение тяжелых осложнений беременности у больных гипертонической болезнью в значительной мере объясняется особенностями нейрогуморальной регуляции кровообращения и изменениями гемодинамики, приводящими к нарушению состояния маточно-плацентарного комплекса. Как показали наши исследования (И.М.Меллина, 1992), у больных гипертонической болезнью, в сравнении со здоровыми женщинами, в период беременности происходит увеличение активности сосудосуживающих веществ: повышается содержание ренина, ангиотензина II и простагландинов группы F2α в крови. Уровень биологически активных веществ, обладающих депрессорной активностью (простагландины группы Е), такой же или даже более низкий. Концентрация альдостерона в крови — гормона, определяющего объемные параметры кровообращения, также соответствует уровню у здоровых беременных или более низкая, чем у здоровых. Дисбаланс в системе простагландинов с увеличением содержания веществ прессорной группы, чему на биохимическом уровне отводится первостепенная роль в развитии позднего гестоза, наблюдается у больных со II стадией болезни, а также при умеренной и тяжелой гипертензии уже в первой половине беременности. У женщин с I стадией заболевания и мягкой гипертензией он возникает во второй половине беременности. У больных гипертонической болезнью, в отличие от здоровых женщин, по мере увеличения срока беременности МОС уменьшается, достигая наиболее низких цифр на 28—32-й неделе, ОПСС значительно возрастает, обусловливая повышение АД во второй ее половине. Во второй половине беременности приблизительно у одной половины больных наблюдается нормокинетический тип кровообращения, а у другой — гипокинетический. Значительное снижение МОС, наблюдающееся у беременных с гипертонической болезнью, приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты. Наряду со снижением МОС повышение .ОПСС, дисбаланс в системе простаноидов обусловливают расстройства микроциркуляции. И то, и другое приводит к гипоксии плаценты, которая, как известно, лежит в основе развития позднего гестоза. Функциональные и структурные изменения плаценты являются причиной гипоксии и гипотрофии плода. Динамический контроль за показателями центрального кровообращения, который может быть осуществлен в клинике с помощью метода реографии, являющегося легкодоступным для врача, безопасным и необременительным для пациентки, дает возможность прогнозировать возникновение осложнений беременности у больных гипертонической болезнью, индивидуально подбирать лечение и осуществлять контроль за его адекватностью. Риск неблагоприятного исхода беременности для матери и плода зависит от тяжести гипертонической болезни*, что определяет в ранние сроки беременности допустимость ее вынашивания. Беременность следует считать допустимой (I группа риска) при гипертонической болезни I стадии, мягкой гипертензии, если в I триместре наблюдается гипотензивное влияние беременности. Беременность условно допустима (II группа риска) у женщин с I или II стадией болезни, мягкой гипертензией, но при отсутствии гипотензивного влияния беременности в ранние сроки. При условии постоянного высококвалифицированного наблюдения и лечения у таких больных возможен благоприятный исход беременности. Беременность категорически противопоказана (III группа риска) при: 1) умеренной и тяжелой гипертензии; 2) гипертонической болезни III стадии; 3) злокачественном течении гипертензии. Показаниями к прерыванию беременности в поздние сроки являются: 1) злокачественное течение гипертонической болезни; 2) переход заболевания во время беременности в III стадию или прогрессирование органных поражений при III стадии болезни (появление или прогрессирование энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, гипертонической ангиопатии сетчатки и др.); 3) тяжелая артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции; 4) повторные гипертонические кризы во время беременности; 5) тяжелый поздний гестоз, не поддающийся терапии; 6) выраженная внутриутробная гипоксия и (или) гипотрофия плода, не поддающаяся лечению, у беременных с гипертензией. Для обеспечения удовлетворительного самочувствия, предотвращения прогрессирования болезни и возникновения ее осложнений, а также снижения риска развития позднего гестоза и нарушения состояния плода и новорожденного беременные с гипертонической болезнью нуждаются в постоянном лечении. Используемые гипотензивные препараты не должны вызывать тяжелых побочных реакций у матери, отрицательно влиять на плод, ухудшать маточно-плацентарный кровоток, а также нарушать нормальное течение беременности и родов. Принимая во внимание патогенетические особенности артериальной гипертензии у беременных, при проведении длительной терапии необходимо применять гипотензивные средства, механизм действия которых связан со снижением ОПСС, а не МОС. Важно учитывать индивидуальную гемодинамическую реакцию больной на препараты, а также подходить к лечению дифференцированно в зависимости от типа гемодинамики — нормо- или гипокинетического. Хотя оценки безопасности для плода длительного назначения различных гипотензивных средств в мире не совсем одинаковы, однозначно признано, что наименее опасным для беременных является использование метилдофы (допегита), тогда как применение блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприла, лизиноприла, эналаприла и их аналогов) во II и III триместрах беременности связано с большим риском нарушения состояния или гибели плода, в связи с чем назначать их нельзя. У беременных не следует также длительно использовать такие широко применяемые в терапии препараты, как некардиоселективные без внутренней симпатомиметической активности β-адреноблокаторы (пропранолол, или обзидан, или анаприлин), мочегонные средства (салуретики, верошпирон), резерпин, так как их гипотензивное действие связано в основном со снижением МОС. К тому же, пропранолол может вызывать угрозу прерывания беременности. Резерпин, обладая множеством побочных эффектов для организма матери, при применении незадолго до родов может отрицательно влиять на плод, вызывая тяжелое нарушение состояния новорожденного (резерпиновый симптомокомплекс). Принимая во внимание влияние препаратов на организм матери и плода, степень их изученности, а также доступность, из огромного количества существующих в настоящее время гипотензивных препаратов мы рекомендуем для длительного применения у беременных с гипертонической болезнью метилдофу (допегит), клофелин (клонидин, гемитон), апрессин (гидралазин), нифедипин (коринфар, адалат, кордафен). При лечении беременных с нормокинетичбским типом гемодинамики (МОС=6—9 л/мин) гипотензивными препаратами I линии являются допегит или клофелин. В тех случаях, когда при их использовании снижение АД происходит в результате уменьшения МОС или гипотензивный эффект недостаточен, их целесообразно сочетать с апрессином или коринфаром. У беременных с гипокинетическим типом кровообращения (МОС<6 л/мин) помимо указанной гипотензивной терапии необходимо применять средства, улучшающие органный кровоток и микроциркуляцию (реополиглюкин в сочетании с гепарином, курантил или дипиридамол). В целях профилактики развития позднего гестоза и нарушений состояния плода у больных с гипертонической болезнью, помимо рациональной ранней гипотензивной терапии, следует также проводить мероприятия по нормализации обмена простагландинов. Для этого используют малые дозы ацетилсалициловой кислоты (0,125 г 1 раз в сутки) в сочетании с курантилом (75—25 мг 3 раза в сутки). При тяжелой гипертензии, II стадии болезни указанную терапию следует начинать с 14 нед беременности, а при мягкой гипертензии, I стадии болезни — с 28 нед беременности и проводить ее постоянно до родов. Для купирования гипертонического криза или быстрого снижения значительно повышенного АД у беременных с гипертонической болезнью показано сублингвальное применение клофелина (0,075— 0,15 мг), а затем коринфара (10 мг). Возможно внутривенное введение дибазола (1 % раствора от 2 до 8 мл), внутривенное или внутримышечное введение магния сульфата (10—20 мл 25 % раствора), внутривенное применение эуфиллина (2,4 % раствора — 10 мл), внутривенное или внутримышечное введение клофелина (1 % раствора 0,5—1 мл), назначение ганглиоблокаторов (5 % раствора пентамина от 0,1 до 1 мл внутривенно титрованно), аминазина (2,5 % раствора от 0,1 до 1 мл внутривенно титрованно). Терапия сочетанных поздних гестозов на фоне гипертонической болезни заключается в проведении мероприятий по улучшению микроциркуляции, реологических свойств крови и восполнению ОЦК, для чего используют рефортан или реополиглюкин в сочетании с гепарином; назначают курантил перорально или внутривенно капельно, а также параллельно прием гипотензивных препаратов, снижающих ОПСС и оказывающих седативное действие (клофелин или метилдофа, их сочетания с коринфаром, апрессином). В ряде тяжелых случаев назначают также внутривенно или внутримышечно нейролептические средства — аминазин или дроперидол. При очень высоком АД (диастолическое АД выше 130 мм рт.ст.), плохо поддающемся коррекции, целесообразно внутривенное капельное введение натрия нитропруссида, дозировку и скорость введения которого тщательно контролируют с учетом уровня АД. Лечение позднего гестоза проводят только в условиях стационара. Выбор тех или иных средств, их дозу, длительность назначения определяют в каждом конкретном случае индивидуально. Лечение тяжелых сочетанных форм гестоза необходимо проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Родоразрешение у больных гипертонической болезнью при доношенной беременности следует планировать через естественные родовые пути самостоятельно при невыраженной тяжести белезни (гипертоническая болезнь I или II стадии, мягкая гипертензия) и хорошей коррекции АД (колебания АД в пределах нормы — пограничной зоны), а также при отсутствии признаков присоединения гестоза или минимальной их выраженности и отсутствии явлений внутриутробного страдания плода. Показаниями к родоразрешению путем операции кесарева сечения при доношенной беременности являются III стадия болезни, умеренная и тяжелая гипертензия даже при адекватной коррекции АД, некорригированное АД при мягкой гипертензии, тяжелый гестоз, внутриутробное страдание плода, акушерская ситуация, не позволяющая рассчитывать на быстрое и бережное родоразрешение через естественные родовые пути. При преждевременных родах план их ведения решается индивидуально у каждой больной с учетом степени тяжести состояния женщины, срока беременности и состояния плода.
Ви переглядаєте статтю (реферат): «Гипертоническая болезнь и беременность женщин» з дисципліни «Невідкладні стани в акушерстві та гінекології»
